Tratamiento y prevención de la glomerulonefritis aguda postestreptocócica

El tratamiento de la glomerulonefritis postestreptocócica aguda consiste en lo siguiente:

• Impacto en el factor etiológico – infección estreptocócica (pacientes y sus familiares).
• Normalización de la presión arterial, reducción de la hinchazón.
• Mantener el equilibrio hídrico y electrolítico.
• Tratamiento de las complicaciones (encefalopatía, hipercalemia, edema pulmonar, insuficiencia renal aguda).
• Terapia inmunosupresora - para el síndrome nefrótico y su evolución prolongada.

Dada la conexión entre la nefritis aguda y la infección estreptocócica, el tratamiento de la glomerulonefritis postestreptocócica aguda requiere la administración de un antibiótico del grupo de la penicilina en los primeros días de la enfermedad (por ejemplo, fenoximetilpenicilina - 125 mg cada 6 horas durante 7-10 días) y, en caso de alergia a ellos, eritromicina (250 mg cada 6 horas durante 7-10 días). Dicha terapia está indicada principalmente si la enfermedad ocurre después de faringitis, amigdalitis, lesiones cutáneas, especialmente con resultados positivos de cultivos de piel y garganta, así como con altos títulos de anticuerpos antiestreptocócicos en la sangre. El tratamiento antibacteriano a largo plazo de la glomerulonefritis postestreptocócica aguda es necesario en el desarrollo de nefritis aguda en el contexto de sepsis, incluyendo endocarditis séptica.

Glomerulonefritis postestreptocócica aguda: régimen y dieta

En las primeras 3-4 semanas de la enfermedad, en caso de gran edema, macrohematuria, hipertensión alta e insuficiencia cardíaca, es necesario adherirse estrictamente al reposo en cama.

En la fase aguda de la enfermedad, especialmente con signos pronunciados de nefritis (inicio rápido con edema, oliguria e hipertensión arterial), es necesario limitar drásticamente el consumo de sodio (hasta 1-2 g/día) y agua. Durante las primeras 24 horas, se recomienda suspender por completo la ingesta de líquidos, lo que puede reducir el edema. Posteriormente, la ingesta de líquidos no debe exceder su excreción. Limitar el sodio y el agua reduce el volumen de líquido extracelular, lo que ayuda a tratar la hipertensión arterial. Con una disminución significativa de la FQ y la oliguria, es recomendable limitar la ingesta de proteínas (hasta 0,5 g/kg/día).

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Tratamiento del edema en la glomerulonefritis postestreptocócica aguda

Debido a la retención primaria de líquidos que contribuye al desarrollo de edema en la glomerulonefritis postestreptocócica aguda, el tratamiento de la glomerulonefritis postestreptocócica aguda implica restringir el sodio y el agua:

• hipotiazida 50-100 mg/día (ineficaz con disminución significativa de la FC);
• furosemida 80-120 mg/día (eficaz incluso con fibrosis quística reducida);
• Las espironolactonas y el triamtereno no se utilizan debido al riesgo de desarrollar hipercalemia.

El edema pulmonar, que complica la evolución del síndrome nefrítico agudo, suele ser consecuencia de la hipervolemia causada por la retención de sodio y agua, y no de insuficiencia cardíaca. En este caso, la digital es ineficaz y puede causar intoxicación.

El tratamiento de la glomerulonefritis postestreptocócica aguda incluye restricción de sodio y agua, diuréticos de asa potentes, morfina y oxígeno.

Tratamiento de la hipertensión arterial en la glomerulonefritis postestreptocócica aguda

• Una dieta baja en sodio y agua, el reposo en cama y el uso de diuréticos (furosemida) suelen controlar la hipertensión moderada (PA diastólica <100 mmHg). Los diuréticos, como parte del tratamiento antihipertensivo, reducen la necesidad de otros fármacos antihipertensivos.
• Vasodilatadores: los bloqueadores de los canales de calcio (nifedipino 10 mg administrados repetidamente durante el día) son preferibles en casos de hipertensión más grave y persistente.
• Los inhibidores de la ECA se utilizan con precaución debido al riesgo de hipercalemia.
• Como medidas de emergencia en caso de encefalopatía hipertensiva (cefalea intratable, náuseas, vómitos) debida a edema cerebral se requieren furosemida en grandes dosis, hidralazina intravenosa, nitroprusiato de sodio y diazóxido.
• Diazepam (a diferencia de otros anticonvulsivos, se metaboliza en el hígado y no se excreta por los riñones) por vía parenteral, intubación si es necesario - si se desarrolla síndrome convulsivo.

Insuficiencia renal aguda y glomerulonefritis postestreptocócica aguda

La oliguria a largo plazo en la polimerulonefritis postestreptocócica aguda ocurre en el 5-10% de los pacientes.

El tratamiento de la glomerulonefritis postestreptocócica aguda en estos casos incluye una restricción drástica de sodio, agua, potasio y proteínas en la dieta. Ante el aumento de la azoemia y, especialmente, de la hiperpotasemia, está indicada la hemodiálisis.

A menudo se observa hipercalemia moderada en la hipermerulonefritis postestreptocócica aguda; en caso de hipercalemia grave, se deben tomar medidas de emergencia:

• furosemida en dosis altas para estimular la caliuresis;
• insulina intravenosa, glucosa, calcio y bicarbonato de sodio;
• Hemodiálisis de emergencia en caso de desarrollo de hipercalemia potencialmente mortal.

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Terapia inmunosupresora y glomerulonefritis postestreptocócica aguda

• En pacientes con síndrome nefrótico asociado y de larga duración (más de 2 semanas), con aumento de los niveles de creatinina que no tiende a aumentar más, pero tampoco vuelve a la normalidad, y si no se puede realizar una biopsia renal, está indicado prednisolona [1 mg/kg/día].
• Los pacientes con insuficiencia renal de progresión rápida requieren una biopsia renal. Si se encuentran semilunas, se recomienda un tratamiento breve con pulsos de metilprednisolona (500-1000 mg intravenosos al día durante 3-5 días).

Prevención de la glomerulonefritis postestreptocócica aguda

Un problema particular es el diagnóstico de faringitis estreptocócica en pacientes sin nefritis que presentan dolor de garganta. Dado que solo entre el 10 % y el 15 % de las enfermedades infecciosas de la faringe en adultos son causadas por estreptococos, y que al aislar un cultivo de estreptococos de la faringe se obtienen un 10 % de falsos negativos y un 30 % de falsos positivos (especialmente en portadores de estreptococos), se puede utilizar el siguiente enfoque clínico para decidir la prescripción de antibióticos.

La fiebre, la amígdala inflamada y la presencia de ganglios linfáticos cervicales son más comunes en las infecciones estreptocócicas, y la ausencia de estos tres síntomas hace improbable la infección estreptocócica. Debido a la alta tasa de falsos positivos y falsos negativos en el aislamiento bacteriológico del cultivo de estreptococos de la faringe, se deben prescribir antibióticos a todos los pacientes con la tríada clínica de fiebre, amígdala inflamada y ganglios linfáticos cervicales. En ausencia de todos estos síntomas, no está indicada la terapia con antibióticos, independientemente de los resultados de las pruebas bacteriológicas. En presencia de síntomas individuales, se prescriben antibióticos si se obtienen resultados positivos en las pruebas bacteriológicas.

Dado que los familiares de pacientes con glomerulonefritis postestreptocócica aguda en la mayoría de los casos muestran evidencia de infección estreptocócica dentro de 2-3 semanas y más de 1/3 desarrolla nefritis, el tratamiento preventivo de la glomerulonefritis postestreptocócica aguda con antibióticos para familiares y otras personas en riesgo de infección está justificado durante las epidemias.