Diagnóstico de hemorragia uterina disfuncional

Existen los siguientes criterios para la hemorragia uterina en el período puberal:

• la duración del flujo vaginal en la sangre desde la vagina es de menos de 2 días o más de 7 días en un contexto de acortamiento (menos de 21-24 días) o alargamiento (más de 35 días) del ciclo menstrual;
• pérdida de sangre de más de 80 ml o subjetivamente más pronunciada en comparación con la menstruación habitual;
• presencia de secreciones sanguíneas intermenstruales o poscoitales;
• ausencia de patología estructural del endometrio;
• confirmación anovulatorio ciclo menstrual durante la ocurrencia de sangrado uterino (nivel de progesterona en la sangre venosa en el ciclo menstrual 21-25 días de menos de 9,5 nmol / L, temperatura basal monofásica. Preovulatorio ecografía ausencia folículo de acuerdo).

El diagnóstico de hemorragia uterina en el período puberal es el diagnóstico de una excepción:

• aborto espontáneo (en niñas sexualmente activas);
• patología uterina (fibromas, pólipos endometriales, endometritis, anastomosis arteriovenosas, la endometriosis, la presencia de un dispositivo anticonceptivo intrauterino, adenocarcinoma, y el sarcoma del útero muy raramente);
• patología de la vagina y el cuello uterino (trauma, cuerpo extraño, procesos neoplásicos, condilomas exofíticos, pólipos, vaginitis);
• patología de los ovarios (ovarios poliquísticos, agotamiento prematuro, tumores y formaciones tumorales);
• enfermedades de la sangre (enfermedad de von Willebrand y la deficiencia de otros factores plasmáticos de enfermedad Verlgofa hemostasis - púrpura trombocitopénica idiopática, tromboasteniya Glyantsmanna, Bernard-Soulier, Gaucher, leucemia, anemia aplástica, anemia por deficiencia de hierro);
• enfermedades endocrinas (hipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad de Addison o Cushing, hiperprolactinemia, pospuberal forma hiperplasia suprarrenal congénita, tumores adrenales, síndrome de la silla vacía, Turner variante síndrome de mosaico):
• enfermedades sistémicas (enfermedad hepática, insuficiencia renal crónica, hiperesplenismo);
• causas iatrogénicas (preparaciones horas Error que contienen hormonas sexuales femeninas y glucocorticoides, el uso prolongado de los AINE a dosis altas, anticoagulantes y agentes antiplaquetarios, psicotrópicos, anticonvulsivantes y warfarina, quimioterapia).

Es necesario distinguir el período de pubertad de sangrado uterino y el síndrome de hemorragia uterina en adolescentes. El síndrome de hemorragia uterina puede ir acompañado de prácticamente los mismos atributos clínicos y paramétricos que el sangrado uterino en el período puberal. Sin embargo, el síndrome de hemorragia uterina lleva incondicionalmente en su contenido fisiopatológico y clínico los signos específicos del trastorno causal, que debe tenerse en cuenta en primer lugar al prescribir medidas terapéuticas y profilácticas.

Anamnesis

Es necesario encontrar una anamnesis familiar durante una conversación con los familiares del paciente, preferiblemente con la madre. Evaluar la función reproductiva de la madre durante el embarazo y el parto, el período neonatal, durante el desarrollo psicomotor y de crecimiento, averiguar las condiciones de vida, especialmente de alimentos, realizar el avance de la enfermedad y la operación, los datos sobre el estrés físico y psicológico, el estrés emocional.

Examen clínico

Llevar a cabo un examen general, la medición del crecimiento y el peso corporal, determinar la distribución de la grasa subcutánea, tenga en cuenta los signos de los síndromes hereditarios. Determine la correspondencia del desarrollo individual del paciente con los estándares de edad, incluido el desarrollo sexual según Tanner (teniendo en cuenta el desarrollo de las glándulas mamarias, la pilosis sexual).

La mayoría de los pacientes con hemorragia uterina pubertad observaron claro avance (aceleración) de altura y el peso corporal, pero índice de Bray (kg / m ² ) indican la falta relativa de peso corporal en relación a su crecimiento (excepto para la de 11 y 18 años de edad).

La aceleración excesiva de las tasas de maduración biológica al comienzo del período de pubertad se reemplaza por una desaceleración en el desarrollo de los grupos de mayor edad,

En el examen, se pueden detectar síntomas de anemia aguda o crónica (palidez de la piel y membranas mucosas visibles).

Hirsutismo, galactorrea, agrandamiento de la glándula tiroides - signos de patología endocrina. La presencia de anomalías significativas en el sistema endocrino, y el estado inmunológico de los pacientes con pubertad sangrado uterino pueden indicar el abuso general de auto-regulación de la homeostasis, pero en casos de trastornos funcionales del sistema reproductivo de los adolescentes en estos síntomas deben alertar al clínico e indicar la necesidad de un diagnóstico diferencial.

Evaluación del calendario menstrual (menocycgram)

De acuerdo con los datos del menociclograma, es posible juzgar la formación de la función menstrual, la naturaleza del ciclo menstrual antes de la primera hemorragia, la intensidad y la duración de la hemorragia.

El debut de la enfermedad con la menarquia más a menudo observó en el grupo de edad más joven (menores de 10 años), en el grupo de edad de 11-12 años después de la menarquia a sangrado uterino menstruación y niñas irregular observado a menudo más de 13 años de edad suelen decir los ciclos menstruales regulares. La menarquia temprana aumenta la probabilidad de hemorragia uterina en el período puberal. El cuadro clínico del sangrado uterino puberal durante la atresia y la persistencia de los folículos es extremadamente característico. Cuando los folículos persistentes menstrualnopodobnye o ligeramente más abundante que la menstruación, sangrado vaginal se produce después de un retardo del siguiente período menstrual 1-3 semanas, mientras que retraso atresia folículo es de 2 a 6 meses, y escasa sangrado y prolongado. Al mismo tiempo, varias enfermedades ginecológicas pueden manifestarse con patrones de sangrado idénticos y el mismo tipo de irregularidad menstrual. Se corra la sangre del tracto genital poco antes de la menstruación e inmediatamente después puede ser un síntoma de la endometriosis, pólipos endometriales, endometritis crónica, hiperplasia endometrial.

Especificación de las características psicológicas del paciente

Aclarar paciente en particular psicológica mediante pruebas psicológicas y el terapeuta asesoramiento. Está comprobado que el cuadro clínico de las formas típicas de la pubertad sangrado uterino son importantes signos de depresión y disfunción social, que se ven agravados por sentimientos subjetivos y relación de angustia con el metabolismo hormonal de los pacientes debe ser puesto en cada caso la cuestión del defecto primario probablemente en la esfera neuro-psíquica .

Examen ginecológico

En el examen de los genitales externos estimar el vello púbico línea del cabello, la forma y tamaño del clítoris, grandes y pequeños labios menores, la abertura externa de la uretra, especialmente los himen, el color de las membranas mucosas de la vestíbulo, la naturaleza de la descarga desde el tracto genital. Vaginoscopía para evaluar la condición de la mucosa vaginal, la saturación esgrogennuyu y excluye la presencia de un cuerpo extraño en la vagina, las verrugas, liquen plano, vaginal y los tumores cervicales.

Signos hiperestrogenemia: marcado de plegado de la mucosa vaginal, himen jugosas, el cuello del útero es una forma cilíndrica, un síntoma de "alumno" vetas positivos, abundantes de secreciones de moco en la sangre.

Signos hypoestrogenemy: mucosa vaginal de color rosa pálido plegable himen débilmente expresado delgada, subkonicheskoy cuello uterino o forma cónica del sangrado sin mezcla de moco.

Diagnóstico de laboratorio

• El análisis general de la sangre con la definición del nivel de la hemoglobina, la cantidad trombotsitov. Reticulocitos se llevan a cabo a todos los pacientes con hemorragia uterina pubertad.
• El hemostasiograma (tiempo de tromboplastina parcial activada, el índice de protrombina, el tiempo de recultivación activado) y la evaluación del tiempo de hemorragia excluirán la patología macroscópica del sistema de coagulación.
• Determinación en el suero de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana en niñas sexualmente activas.
• Microscopía de frotis (tinción de Gram), examen bacteriológico y diagnóstico por PCR de clamidia, gonorrea, micoplasmosis, ureaplasmosis en los raspados de las paredes vaginales.
• El análisis bioquímico de la sangre (glucosa, proteínas, bilirrubina, colesterol, creatinina, urea, hierro sérico, transferrina, calcio, potasio, magnesio, fosfatasa alcalina, alanina aminotransferasa y aspártico).
• Prueba de tolerancia a los hidratos de carbono para el síndrome de ovario poliquístico y exceso de peso corporal (IMC - 25 y superior).
• Determinación del nivel de hormonas tiroideas (TSH, tiroxina libre, anticuerpos a TPO) para aclarar la función de la glándula tiroides; estradiol, testosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona, LH, FSH, insulina, péptido C para excluir el síndrome de ovario poliquístico; 17-hidroxiprogesterona, testosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona. Ritmo diario de cortisol para excluir la hiperplasia congénita de la corteza suprarrenal; prolactina (al menos 3 veces) para excluir hiperprolactinemia; suero de progesterona en el día 21 del ciclo (en 28 días del ciclo menstrual) o en el día 25 (en el ciclo menstrual de 32 días) para confirmar la naturaleza de sangrado uterino anovulatorio.

En la primera etapa de la enfermedad (TMH), en la pubertad temprana, la activación del sistema hipotalámico-hipofisario causa la liberación periódica de LH (principalmente) y FSH, cuya concentración en el plasma sanguíneo excede los niveles normales. En pubertad tardía, especialmente con recaídas de hemorragia uterina, la secreción de gonadotropinas disminuye. Los principales predictores de hemorragia uterina en el período puberal son LH, estradiol. Cortisol.

Métodos instrumentales

Radiografía de la muñeca y muñeca izquierdas para determinar la edad ósea y el pronóstico de crecimiento.

En la mayoría de los pacientes con hemorragia uterina en el período puberal, se observa el avance de la edad biológica en comparación con el cronológico, especialmente en los grupos de edad más jóvenes. La edad biológica - medida fundamental y multilateral el ritmo de desarrollo, lo que refleja el nivel de estado morfo-funcional del organismo en el contexto de estándar de la población, las principales características del desarrollo ontogenético y, sobre todo, el crecimiento heterocronía, maduración y envejecimiento en diversas etapas de organización.

Radiografía del cráneo - tumores informativos método de diagnóstico de la zona de deformación ephippium hipotálamo-pituitaria, cambia liquorodynamics, efecto hemodinámico intracraneal de trastornos de osteosíntesis desequilibrio hormonal portado procesos inflamatorios intracraneales.

El ultrasonido pélvico permite especificar el tamaño del útero y endometrio para excluir el embarazo, malformaciones del útero (de dos cuernos, en forma de silla útero), patología, cuerpo uterino y el endometrio (la adenomiosis, fibroides uterinos, pólipos o hiperplasia, adenomatosis y el cáncer de endometrio, endometriosis, adherencias endometriales) estimar el tamaño, la estructura y el volumen de quistes ováricos y eliminar la formación tridimensional funcional de los apéndices uterinos.

La histeroscopia diagnóstica y el curetaje de la cavidad uterina en adolescentes rara vez se utilizan (para aclarar el estado del endometrio en la detección de signos ecográficos de pólipos del endometrio o el canal cervical).

Ultrasonido de la glándula tiroides y los órganos internos (según indicaciones) en pacientes con enfermedades crónicas y patología del sistema endocrino.

Diagnóstico diferencial

El objetivo principal del diagnóstico diferencial de la hemorragia uterina en el período puberal es aclarar los principales factores etiológicos que provocan el desarrollo de hemorragia uterina en la pubertad. El diagnóstico diferencial debe llevarse a cabo con las afecciones y enfermedades que se detallan a continuación.

Complicación del embarazo en adolescentes sexualmente activos. Las quejas y los datos de anamnesis que permiten excluir un embarazo interrumpido o sangrado después del aborto, incluidos los que niegan contactos sexuales, se aclaran en primer lugar. El sangrado ocurre más a menudo después de un breve retraso de más de 35 días, con menos frecuencia, con un acortamiento del ciclo menstrual de menos de 21 días o en términos cercanos a la menstruación esperada. En la anamnesis, como regla, hay indicios de contactos sexuales en el ciclo menstrual anterior. Los pacientes informan quejas de congestión mamaria, náuseas. Secreción sanguinolenta, como regla, abundante en coágulos, pedazos de tejido, a menudo dolorosos. La prueba de embarazo es positiva (determinación de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana en el suero sanguíneo del paciente).

Defectos del sistema de coagulación. Con el fin de evitar defectos en la coagulación de la sangre averiguar los detalles de la historia familiar y médica (tendencia de sus padres sangrado) (hemorragias nasales, el tiempo de sangrado se alarga durante los procedimientos quirúrgicos, aparición frecuente y gratuito de petequias y hematomas). El sangrado uterino, desarrollado en el contexto de enfermedades del sistema hemostático, generalmente tiene el carácter de menorragia con menarca.

Estos inspección (piel pálida, moretones, petequias, coloración amarillenta de las palmas y paladar superior, hirsutismo. Las estrías, acné, vitiligo, múltiples marcas de nacimiento, etc.) y los estudios de laboratorio (hemostasiogram, hemograma completo, tromboelastogramma, la identificación de factores clave de la coagulación) permitir confirmar la presencia de la patología del sistema de hemostasia.

Pólipos del cuello uterino y el cuerpo del útero. Sangrado uterino, por regla general, acíclico con intervalos de luz cortos, secreciones leves, a menudo con bandas mucosas. Cuando la ecografía suele estar determinada por hiperplasia endometrial (el grosor del endometrio en el fondo de la hemorragia es de 10-15 mm), con formaciones hiperecoicas de diversos tamaños. El diagnóstico se confirma con los datos de la histeroscopia y el posterior examen histológico de la formación remota del endometrio.

Adenomiosis La hemorragia uterina del período puberal contra la adenomiosis se caracteriza por una dismenorrea pronunciada. Manchas prolongadas de extractos de sangre con un tono marrón característico antes y después de la menstruación. El diagnóstico se confirma por los datos de la ecografía en la 1ª y la 2ª fase del ciclo menstrual y la histeroscopia (en pacientes con síndrome de dolor severo y en ausencia del efecto de la terapia farmacológica).

Enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos. Por lo general, el sangrado uterino es una naturaleza acíclico se produce después de la exposición al sexo frío, inseguro, especialmente casual o promiscuo (promiscuo) entre los adolescentes sexualmente activos, en el contexto de exacerbación de dolor pélvico crónico, la descarga. Hay dolores en la parte inferior del abdomen, disuria, hipertermia, abundantes anormalidades fuera de la menstruación, que adquieren un fuerte olor desagradable contra el sangrado. Cuando estudio rektoabdominalnom aumento palpable de útero ablandada, que se detectó en el útero pastoznost tejido, la investigación, suele ser dolorosa. La microscopía de frotis de tinción de Gram, el diagnóstico por PCR de la secreción vaginal de infecciones de transmisión sexual, el cultivo bacteriológico del foramen vaginal posterior contribuyen a aclarar el diagnóstico.

Lesión de órganos genitales externos o cuerpo extraño en la vagina. Para el diagnóstico, es necesario aclarar los datos anamnésicos y realizar una vulvovaginoscopia.

Síndrome del ovario poliquístico. Uterina pubertad sangrado en las mujeres con síndrome de ovario poliquístico, junto con las quejas de la menstruación retraso, el crecimiento excesivo de vello, acné simple en la cara, el pecho, los hombros, la espalda, las nalgas y los muslos, hay indicios de menarquia tardía con una interrupción progresiva del tipo de ciclo oligomenorrea menstrual.

Educación de Gormonoproduktsiruyuschie. La hemorragia uterina del período puberal puede ser el primer síntoma de tumores productores de estrógenos o formaciones ováricas similares a tumores. Es posible aclarar el diagnóstico después del examen ecográfico de los genitales con una evaluación del volumen y la estructura de los ovarios y la determinación del nivel de estrógenos en la sangre venosa.

Disfunción tiroidea. Hemorragia uterina de la pubertad surgen, por lo general en pacientes con hipotiroidismo subclínico o clínico. Para los pacientes con hemorragia uterina la adolescencia en el contexto de hipotiroidismo se caracteriza por quejas de frialdad, hinchazón, aumento de peso, pérdida de memoria, somnolencia, depresión. En la palpación hipotiroidismo y el ultrasonido con la definición de volumen y características estructurales de la glándula tiroides puede detectar su aumento, y el examen de pacientes - la presencia de subikterichnost seco piel, telas pastosidad, cara hinchada, glossomegaliyu, bradicardia, aumento en el tiempo de relajación de los reflejos tendinosos profundos. Para aclarar el estado funcional de la glándula tiroides permite la determinación de la concentración de TSH. Tiroxina libre en sangre venosa

Hiperprolactinemia. Para excluir la hiperprolactinemia funcional o tumor (como una causa de uterina pubertad sangrado) muestra la inspección y la palpación de las glándulas mamarias, que especifica la naturaleza de la descarga de la tetina, la determinación de prolactina en la sangre venosa, hueso del cráneo radiografía con estudio preliminar el tamaño y la configuración de la silla turca, o resonancia magnética del cerebro.

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