Diagnóstico de la hemorragia uterina disfuncional

Se distinguen los siguientes criterios de sangrado uterino durante la pubertad:

• duración del sangrado vaginal inferior a 2 días o superior a 7 días en el contexto de acortamiento (menos de 21-24 días) o alargamiento (más de 35 días) del ciclo menstrual;
• pérdida de sangre de más de 80 ml o subjetivamente más pronunciada en comparación con la menstruación normal;
• la presencia de sangrado intermenstrual o postcoital;
• ausencia de patología estructural del endometrio;
• Confirmación de un ciclo menstrual anovulatorio durante el período de sangrado uterino (nivel de progesterona en sangre venosa en el día 21-25 del ciclo menstrual inferior a 9,5 nmol/l, temperatura basal monofásica, ausencia de un folículo preovulatorio según datos ecográficos).

El diagnóstico de sangrado uterino durante la pubertad es un diagnóstico de exclusión:

• interrupción espontánea del embarazo (en niñas sexualmente activas);
• patologías uterinas (miomas, pólipos endometriales, endometritis, anastomosis arteriovenosas, endometriosis, presencia de dispositivo anticonceptivo intrauterino, muy raramente adenocarcinoma y sarcoma del útero);
• patologías de la vagina y del cuello uterino (traumatismos, cuerpo extraño, procesos neoplásicos, condilomas exofíticos, pólipos, vaginitis);
• patologías ováricas (ovarios poliquísticos, agotamiento prematuro, tumores y formaciones tumorales);
• enfermedades de la sangre (enfermedad de von Willebrand y deficiencia de otros factores de hemostasia plasmática, enfermedad de Werlhof - púrpura trombocitopénica idiopática, trombostenia de Glanzmann, enfermedad de Bernard-Soulier, enfermedad de Gaucher, leucemia, anemia aplásica, anemia ferropénica);
• Enfermedades endocrinas (hipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad de Addison o enfermedad de Itsenko-Cushing, hiperprolactinemia, forma pospuberal de hiperplasia congénita de la corteza suprarrenal, tumores suprarrenales, síndrome de la silla turca vacía, variante en mosaico del síndrome de Turner):
• enfermedades sistémicas (enfermedad hepática, insuficiencia renal crónica, hiperesplenismo);
• Causas iatrogénicas (errores en la toma de medicamentos que contienen hormonas sexuales femeninas y glucocorticoides, uso prolongado de dosis altas de AINE, antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes, psicofármacos, anticonvulsivos y warfarina, quimioterapia).

Es necesario diferenciar entre el sangrado uterino en la pubertad y el síndrome de sangrado uterino en adolescentes. El síndrome de sangrado uterino puede presentarse con prácticamente las mismas características clínicas y paramétricas que el sangrado uterino en la pubertad. Sin embargo, el síndrome de sangrado uterino presenta signos específicos del trastorno que lo causó en su fisiopatología y clínica, lo cual debe tenerse en cuenta en primer lugar al prescribir el tratamiento y las medidas preventivas.

Anamnesia

Es necesario conocer los antecedentes familiares mediante una conversación con los familiares del paciente, preferiblemente con la madre. Se evalúan las características de la función reproductiva de la madre, la evolución del embarazo y el parto, la evolución del período neonatal, el desarrollo psicomotor y las tasas de crecimiento, así como las condiciones de vida, las características nutricionales, las enfermedades y operaciones previas, y se registra información sobre el estrés físico, psicológico y emocional.

Examen clínico

Se realiza una exploración general, se miden la talla y el peso corporal, se determina la distribución de la grasa subcutánea y se registran los signos de síndromes hereditarios. Se determina la adecuación del desarrollo individual del paciente a los estándares de edad, incluyendo el desarrollo sexual según Tanner (teniendo en cuenta el desarrollo de las glándulas mamarias y la vellosidad sexual).

En la mayoría de las pacientes con sangrado uterino durante la pubertad, hay una clara aceleración de la altura y el peso corporal, pero según el índice de Bray (kg/m2 ⁾, hay una insuficiencia relativa del peso corporal en relación con su altura (con excepción de las de 11 y 18 años).

La aceleración excesiva del ritmo de maduración biológica al comienzo de la pubertad se sustituye por una desaceleración del desarrollo en los grupos de mayor edad,

Durante el examen se pueden detectar síntomas de anemia aguda o crónica (palidez de la piel y mucosas visibles).

El hirsutismo, la galactorrea y el aumento de la tiroides son signos de patología endocrina. La presencia de anomalías significativas en el sistema endocrino, así como en el estado inmunitario en pacientes con sangrado uterino durante la pubertad, puede indicar una alteración general de la autorregulación de la homeostasis. Sin embargo, en casos de trastornos funcionales del sistema reproductivo en adolescentes, estos signos deben alertar al médico e indicar la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial.

Evaluación del calendario menstrual (menociclograma)

Con base en los datos del gráfico del ciclo menstrual, es posible juzgar el desarrollo de la función menstrual, la naturaleza del ciclo menstrual antes del primer sangrado y la intensidad y duración del sangrado.

El inicio de la enfermedad con la menarquia se observa con mayor frecuencia en las mujeres jóvenes (hasta 10 años); entre los 11 y 12 años, tras la menarquia y antes del sangrado uterino, se observan con mayor frecuencia menstruaciones irregulares, y en las niñas mayores de 13 años, ciclos menstruales regulares. La menarquia temprana aumenta la probabilidad de sangrado uterino en la pubertad. El cuadro clínico del sangrado uterino en la pubertad es extremadamente típico, con atresia y persistencia de folículos. Con persistencia de folículos, se produce un flujo sanguinolento similar al menstrual o ligeramente más abundante que la menstruación tras un retraso de 1 a 3 semanas respecto a la siguiente menstruación, mientras que con atresia de folículos, el retraso es de 2 a 6 meses, y el sangrado es escaso y prolongado. Al mismo tiempo, diversas enfermedades ginecológicas pueden manifestarse con sangrados de idéntica naturaleza y el mismo tipo de trastornos del ciclo menstrual. La aparición de sangre en el tracto genital poco antes o inmediatamente después de la menstruación puede ser un síntoma de endometriosis, pólipos endometriales, endometritis crónica o hiperplasia endometrial.

Aclaración de las características psicológicas del paciente

Las características psicológicas de la paciente se aclaran mediante pruebas psicológicas y consulta con un psicoterapeuta. Se ha demostrado que, en el cuadro clínico de las formas típicas de sangrado uterino en el período puberal, los signos de trastornos depresivos y disfunción social desempeñan un papel importante, agravados por experiencias subjetivas. La relación entre el malestar y el metabolismo hormonal de las pacientes debería plantear, en cada caso específico, la probable prevalencia de trastornos neuropsíquicos.

Examen ginecológico

Al examinar los genitales externos, se evalúan las líneas de crecimiento del vello púbico, la forma y el tamaño del clítoris, los labios mayores y menores, la abertura uretral, las características del himen, el color de las mucosas del vestíbulo vaginal y la naturaleza del flujo vaginal. La vaginoscopia permite evaluar el estado de la mucosa vaginal, la saturación de estrógenos y descartar la presencia de cuerpos extraños en la vagina, condilomas, liquen plano y neoplasias vaginales y cervicales.

Signos de hiperestrogenemia: pliegue pronunciado de la mucosa vaginal, himen jugoso, cuello uterino cilíndrico, síntoma de “pupila” positivo, abundantes vetas de moco en el flujo sanguinolento.

Signos de hipoestrogenemia: la mucosa vaginal es de color rosa pálido, los pliegues están débilmente expresados, el himen es delgado, el cuello uterino tiene forma subcónica o cónica, flujo sanguinolento sin moco.

Diagnóstico de laboratorio

• A todas las pacientes con sangrado uterino durante la pubertad se les realiza un hemograma completo para determinar los niveles de hemoglobina, recuento de plaquetas y reticulocitos.
• La hemostasia (tiempo de tromboplastina parcial activada, índice de protrombina, tiempo de recalcitración activada) y la evaluación del tiempo de sangrado ayudarán a excluir una patología macroscópica del sistema de coagulación sanguínea.
• Determinación de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana en suero sanguíneo de niñas sexualmente activas.
• Microscopía de un frotis (tinción de Gram), examen bacteriológico y diagnóstico por PCR de clamidia, gonorrea, micoplasmosis, ureaplasmosis en un raspado de las paredes vaginales.
• Análisis bioquímico de sangre (concentraciones de glucosa, proteínas, bilirrubina, colesterol, creatinina, urea, hierro sérico, transferrina, calcio, potasio, magnesio, actividad de la fosfatasa alcalina, alanina y aspartato aminotransferasas).
• Prueba de tolerancia a los carbohidratos para el síndrome de ovario poliquístico y sobrepeso (IMC 25 y superior).
• Determinación del nivel de hormonas tiroideas (TSH, tiroxina libre, anticuerpos anti-TPO) para aclarar la función de la glándula tiroides; estradiol, testosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona, LH, FSH, insulina, péptido C para descartar el síndrome de ovario poliquístico; 17-hidroxiprogesterona, testosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona. El ritmo diario de cortisol para descartar hiperplasia suprarrenal congénita; prolactina (al menos 3 veces) para descartar hiperprolactinemia; progesterona en el suero sanguíneo el día 21 del ciclo (en un ciclo menstrual de 28 días) o el día 25 (en un ciclo menstrual de 32 días) para confirmar la naturaleza anovulatoria del sangrado uterino.

En la primera etapa de la enfermedad (MCPP), al inicio de la pubertad, la activación del sistema hipotálamo-hipofisario provoca una liberación periódica de LH (principalmente) y FSH, cuya concentración plasmática supera los niveles normales. Al final de la pubertad, especialmente con las recaídas de sangrado uterino, la secreción de gonadotropinas disminuye. Los principales predictores de sangrado uterino en el período puberal son la LH, el estradiol y el cortisol.

Métodos instrumentales

Radiografía de la mano y muñeca izquierda para determinar la edad ósea y el pronóstico del crecimiento.

La mayoría de las pacientes con sangrado uterino durante la pubertad presentan una edad biológica más avanzada que la cronológica, especialmente en los grupos de edad más jóvenes. La edad biológica es un indicador fundamental y multifacético de las tasas de desarrollo, que refleja el nivel del estado morfofuncional del cuerpo en relación con el estándar poblacional, las principales características del desarrollo ontogenético y, sobre todo, la heterocronicidad del crecimiento, la maduración y el envejecimiento en las diferentes etapas de su organización.

La radiografía de cráneo es un método informativo para diagnosticar tumores de la región hipotálamo-hipofisaria que deforman la silla turca, alteraciones en la dinámica del líquido cefalorraquídeo, hemodinámica intracraneal, trastornos de la osteosíntesis por desequilibrio hormonal y procesos inflamatorios intracraneales previos.

La ecografía de los órganos pélvicos permite especificar el tamaño del útero y del endometrio para excluir el embarazo, malformaciones del útero (útero bicorne, en silla de montar), patologías del cuerpo del útero y del endometrio (adenomiosis, mioma uterino, pólipos o hiperplasia, adenomatosis y cáncer de endometrio, endometritis, adherencias intrauterinas), evaluar el tamaño, la estructura y el volumen de los ovarios, excluir quistes funcionales y formaciones volumétricas en los apéndices uterinos.

La histeroscopia diagnóstica y el legrado de la cavidad uterina en adolescentes se utilizan raramente (para aclarar el estado del endometrio cuando se detectan signos ecográficos de pólipos endometriales o del canal cervical).

Ecografía de la glándula tiroides y de los órganos internos (según indicación) en pacientes con enfermedades crónicas y patologías del sistema endocrino.

Diagnóstico diferencial

El objetivo principal del diagnóstico diferencial del sangrado uterino en la pubertad es determinar los principales factores etiológicos que lo provocan. El diagnóstico diferencial debe realizarse con las afecciones y enfermedades que se enumeran a continuación.

Complicación del embarazo en adolescentes sexualmente activas. En primer lugar, se especifican las quejas y la anamnesis que permiten descartar la interrupción del embarazo o el sangrado tras un aborto, incluso en niñas que niegan tener relaciones sexuales. El sangrado se presenta con mayor frecuencia tras un breve retraso de más de 35 días, y con menor frecuencia cuando el ciclo menstrual se acorta a menos de 21 días o en momentos cercanos a la menstruación prevista. La anamnesis suele indicar relaciones sexuales en el ciclo menstrual previo. Las pacientes refieren congestión mamaria y náuseas. El flujo sanguinolento suele ser profuso, con coágulos y fragmentos de tejido, y a menudo doloroso. La prueba de embarazo es positiva (determinación de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana en el suero sanguíneo de la paciente).

Defectos del sistema de coagulación sanguínea. Para descartar defectos del sistema de coagulación sanguínea, se investigan los antecedentes familiares (propensión a hemorragias en los padres) y los antecedentes de vida (hemorragias nasales, sangrado prolongado durante intervenciones quirúrgicas, aparición frecuente e inmotivada de petequias y hematomas). El sangrado uterino que se desarrolla en el contexto de enfermedades del sistema de hemostasia suele ser menorragia con menarquia.

Los datos del examen (piel pálida, hematomas, petequias, coloración amarillenta de las palmas y del paladar superior, hirsutismo, estrías, acné, vitíligo, múltiples marcas de nacimiento, etc.) y los métodos de investigación de laboratorio (hemostasia, análisis de sangre general, tromboelastograma, determinación de los principales factores de coagulación) nos permiten confirmar la presencia de patología del sistema de hemostasia.

Pólipos en el cuello uterino y el cuerpo uterino. El sangrado uterino suele ser acíclico, con intervalos breves de sangrado leve, y el flujo es moderado, a menudo con moco. Durante la ecografía, se suele detectar hiperplasia endometrial (el grosor del endometrio en el contexto del sangrado es de 10 a 15 mm), con formaciones hiperecoicas de diversos tamaños. El diagnóstico se confirma mediante histeroscopia y posterior examen histológico de la formación endometrial extirpada.

Adenomiosis. El sangrado uterino durante la pubertad en el contexto de adenomiosis se caracteriza por dismenorrea grave. Secreción sanguinolenta persistente con un tono marrón característico antes y después de la menstruación. El diagnóstico se confirma mediante ecografía en la primera y segunda fase del ciclo menstrual e histeroscopia (en pacientes con síndrome de dolor intenso y en ausencia de efecto del tratamiento farmacológico).

Enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos. Por lo general, el sangrado uterino es acíclico y se presenta tras hipotermia, relaciones sexuales sin protección, especialmente casuales o promiscuas (promiscuidad) en adolescentes sexualmente activas, en el contexto de exacerbación del dolor pélvico crónico y secreción. Se presentan dolores en el bajo vientre, disuria, hipertermia y leucorrea patológica profusa fuera de la menstruación, que adquiere un olor fuerte y desagradable en el contexto del sangrado. Durante un examen rectoabdominal, se palpa un útero agrandado y reblandecido, y se revela pastosidad de los tejidos en la zona de los apéndices uterinos; el examen suele ser doloroso. Los datos de la microscopía de frotis según Gram, el diagnóstico por PCR del flujo vaginal para la presencia de infecciones de transmisión sexual y el cultivo bacteriológico del fondo de saco vaginal posterior ayudan a aclarar el diagnóstico.

Traumatismo de los genitales externos o cuerpo extraño en la vagina. Para el diagnóstico, es necesario obtener datos anamnésicos y realizar una vulvovaginoscopia.

Síndrome de ovario poliquístico. En niñas con síndrome de ovario poliquístico, el sangrado uterino durante la pubertad, junto con quejas de retraso menstrual, crecimiento excesivo de vello y acné simple en la cara, el pecho, los hombros, la espalda, los glúteos y los muslos, presenta indicios de menarquia tardía con trastornos progresivos del ciclo menstrual, como oligomenorrea.

Formaciones productoras de hormonas. El sangrado uterino durante la pubertad puede ser el primer síntoma de tumores productores de estrógenos o formaciones tumorales en los ovarios. Un diagnóstico más preciso es posible tras una ecografía genital, que evalúa el volumen y la estructura de los ovarios y determina el nivel de estrógenos en sangre venosa.

Disfunción tiroidea. El sangrado uterino durante la pubertad suele presentarse en pacientes con hipotiroidismo subclínico o clínico. Las pacientes con sangrado uterino durante la pubertad en un contexto de hipotiroidismo suelen presentar escalofríos, edema, aumento de peso, pérdida de memoria, somnolencia y depresión. En el hipotiroidismo, la palpación y la ecografía, junto con la determinación del volumen y las características estructurales de la glándula tiroides, permiten detectar su agrandamiento. El examen de las pacientes permite detectar la presencia de piel seca subictérica, pastosidad tisular, hinchazón facial, glosomegalia, bradicardia y aumento del tiempo de relajación de los reflejos tendinosos profundos. La determinación de la concentración de TSH y tiroxina libre en sangre venosa permite determinar el estado funcional de la glándula tiroides.

Hiperprolactinemia. Para descartar hiperprolactinemia funcional o tumoral (como causa de sangrado uterino durante la pubertad), se indican la exploración y palpación de las glándulas mamarias para determinar la naturaleza de la secreción por los pezones, la determinación del contenido de prolactina en sangre venosa, la radiografía de los huesos del cráneo con un estudio específico del tamaño y la configuración de la silla turca o la resonancia magnética cerebral.

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