Diagnóstico del herpes ocular

El diagnóstico de queratitis herpética y metaherpética en ausencia de las características clínicas típicas del proceso es muy difícil. En estos casos, es necesario realizar pruebas de laboratorio. El método más común es el examen citológico de la conjuntiva y el método de anticuerpos fluorescentes, que se utilizan en el diagnóstico de la conjuntivitis viral. Además, en el caso del herpes, además de cambios específicos en las células epiteliales de la conjuntiva, se encuentran linfocitos, células plasmáticas y monocitos en el raspado. A pesar de la evidente importancia práctica de estos métodos de diagnóstico de laboratorio, no siempre satisfacen al oftalmólogo. Actualmente, la prueba intradérmica con una vacuna antiherpética se utiliza cada vez más con fines diagnósticos.

La vacuna es una preparación obtenida a partir de cepas del virus del herpes simple tipos I y II, inactivadas con formalina. El principio activo de la vacuna son antígenos específicos del virus. Se inyectan 0,05 ml de la polivacuna contra el herpes en la piel de la cara interna del antebrazo, y la misma dosis del antígeno de control, procedente de material no infectado, se inyecta en la piel del otro antebrazo. Si, después de 24 horas, el área de hiperemia cutánea en la zona de inyección del poliantígeno del herpes es 5 mm mayor que en el lado control, la prueba se considerará positiva.

También existe una prueba alérgica focal con una vacuna antiherpética propuesta por AA Kasparov et al. (1980). Está indicada como prueba diagnóstica etiológica en pacientes con recaídas frecuentes de conjuntivitis, queratitis, iridociclitis y otras formas clínicas de herpes oftálmico, con procesos lentos. La prueba es muy importante, debido a que se evalúa por la presencia de una exacerbación del proceso inflamatorio en el ojo (aumento de la inyección pericorneal, dolor, aparición de nuevos infiltrados en la córnea, precipitados, neoformación de vasos en la córnea y el iris). Estos signos de un brote del proceso requieren medidas de tratamiento activo urgentes en forma de mayor desensibilización y terapia antiviral específica.

Existen una serie de contraindicaciones para la prueba, que incluyen un proceso agudo en el ojo, la presencia de enfermedades infecciosas y alérgicas, enfermedades del sistema endocrino, tuberculosis y enfermedades renales.

Una prueba focal, que en algunos casos también puede causar una reacción general, debe realizarse exclusivamente en un entorno hospitalario. El método de prueba consiste en inyectar de 0,05 a 0,1 ml de una vacuna antiherpética en la piel del antebrazo. Si los signos de exacerbación ocular mencionados anteriormente desaparecen después de 48 horas, se repite la inyección del fármaco en la misma dosis al cabo de 1 o 2 días. El valor diagnóstico de la prueba focal es del 28 al 60 %, lo que aparentemente depende de la localización del proceso inflamatorio en las membranas oculares. En aras de la objetividad, cabe señalar que la prueba se considera positiva no solo en caso de exacerbación del proceso inflamatorio, sino también si se observa una mejoría del estado ocular, la cual se evalúa mediante diversos métodos oftalmológicos, desde la biomicroscopía hasta los métodos funcionales de examen del órgano de la visión. El método más concluyente para el diagnóstico etiológico de la queratitis herpética consiste en realizar un experimento con un injerto de córnea de conejo o la introducción de material extraído de una córnea humana afectada en el cerebro de un ratón. La aparición de un cuadro clínico de queratitis herpética en un conejo o el desarrollo de encefalitis en un paciente tras la introducción del material indica una infección vírica.

El diagnóstico de la iridociclitis viral aislada, sin síntomas clínicos corneales, presenta importantes dificultades. El papel de la infección viral en la patología del tracto vascular no se ha estudiado suficientemente. Se cree que los pacientes con iridociclitis herpética representan entre el 17 % y el 25 % del total de pacientes con iridociclitis. El agente infeccioso puede penetrar en el ojo de dos maneras: desde el exterior a través del epitelio corneal, luego en el tracto uveal y por vía hematógena. Los jóvenes y los niños son los más afectados. En el 17 % de los casos, la iridociclitis es bilateral y en el 50 % es recurrente. El desarrollo de la iridociclitis suele estar precedido por factores característicos del herpes oftálmico, como fiebre, hipotermia y la aparición de erupciones herpéticas en la piel y las mucosas de diversas partes del cuerpo. La iridociclitis suele presentarse en ojos con antecedentes de queratitis herpética. Entre las manifestaciones clínicas de la iridociclitis herpética, al igual que en otros tipos de iridociclitis, se distinguen las formas aguda y lenta. La forma aguda se observa con menos frecuencia. Se caracteriza por dolor agudo, hipertrofia ocular de naturaleza mixta y derrame fibrinoso en la cámara anterior. La forma lenta, mucho más frecuente, se caracteriza por dolor leve o incluso ausencia total de dolor, hipertrofia ocular insignificante. Se caracteriza por la aparición de grandes precipitados grasos en el centro, depósitos fibrinosos en la superficie posterior de la córnea y granulomas herpéticos en el iris, con posterior atrofia tisular en sus zonas de localización. En este caso, el iris en las zonas afectadas se adelgaza, se decolora y adquiere un aspecto moteado (con marcas de viruela).

Cuando los granulomas se localizan en el margen pupilar, se producen sinequias posteriores del estroma. La pupila es resistente a la acción de los midriáticos. El proceso se acompaña de un derrame fibrinoso activo hacia el cuerpo vítreo y del desarrollo de opacidades pronunciadas. Con la iridociclitis, pueden desarrollarse cataratas complicadas y, lo cual es bastante típico, un aumento secundario de la presión intraocular, con una disminución en el coeficiente de facilidad de salida del líquido intraocular y la aparición de cambios gonioscópicos. Con frecuencia, la iridociclitis se presenta con hipervascularización del iris e hifema recurrente. La experiencia práctica nos convence de que el componente hemorrágico en el cuadro clínico general de cualquier iridociclitis siempre debe ser alarmante en términos de infección por herpes; otros patógenos del proceso inflamatorio generalmente no tienen tal capacidad para causar reacciones vasculares.

Sin embargo, no se puede decir que los síntomas enumerados de la iridociclitis viral sean de naturaleza puramente patognomónica. Los mismos cambios, expresados en mayor o menor grado, son inherentes a la iridociclitis seroso-fibrinosa de etiología tuberculosa, la iridociclitis desarrollada sobre la base de una infección estreptocócica y la iridociclitis de origen sarcoidosis. En este sentido, no es fácil realizar el diagnóstico etiológico de la iridociclitis herpética. Es necesario identificar otros síntomas, en particular, para determinar la sensibilidad de la córnea, que puede estar reducida en la iridociclitis herpética. Un papel importante lo desempeña la determinación de un citograma conjuntival característico, determinado en un raspado del epitelio conjuntival. Una reacción de inmunofluorescencia positiva en el epitelio conjuntival se tiene en cuenta al utilizar el suero antiherpético apropiado.

Finalmente, no debemos olvidar las posibilidades de la prueba intradérmica con polivacuna antiherpética. Esta ha demostrado su eficacia en casos de iridociclitis aislada con evolución lenta y recaídas. Al diagnosticar esta reacción alérgica, debemos tener en cuenta la posibilidad de exacerbación del proceso en caso de infección por herpes, lo que requiere la administración de agentes desensibilizadores y un tratamiento antiviral más intensivo.

En la iridociclitis herpética con neurotropismo pronunciado del virus del herpes simple, pueden observarse cambios en el sistema nervioso central y periférico, disminución de la adaptación al ritmo y cambios en el campo visual, tanto en los ojos enfermos como en los sanos. La infección herpética del iris y el cuerpo ciliar puede propagarse directamente a lo largo de la continuidad anatómica, tanto anterior como posterior, con el desarrollo de herpes corneal posterior y queratitis herpética ampollosa, la aparición de coriorretinitis focal, neuritis óptica, periflebitis retiniana y desprendimiento de retina exudativo secundario. Sin embargo, en la infección herpética, la patología descrita no presenta características específicas para el diagnóstico diferencial y solo puede servir como ayuda para establecer un diagnóstico etiológico.

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