Diagnóstico de la ictericia

La ictericia es un síntoma aislado que solo se considera en combinación con las molestias del paciente, otros datos de la exploración física y la encuesta. Se detecta más fácilmente examinando la esclerótica con luz natural. Suele presentarse cuando la concentración de bilirrubina sérica es de 40 a 60 μmol/l (superando los valores normales de 2 a 3 veces). El nivel de bilirrubinemia no indica la gravedad de la enfermedad hepática, sino el grado de ictericia.

La anamnesis epidemiológica desempeña un papel importante, ya que permite establecer el diagnóstico correcto desde el interrogatorio del paciente. Se determinan la edad, el tipo de trabajo y los riesgos laborales del paciente. En el caso de diversas enfermedades infecciosas que cursan con síndrome ictérico, son importantes los viajes a regiones endémicas, a zonas rurales, el contacto con animales salvajes y domésticos, el contacto con el suelo, el baño en cuerpos de agua, la caza o la pesca, etc. Es fundamental determinar la presencia, la naturaleza y la secuencia de aparición de los síntomas clínicos concomitantes.

El diagnóstico diferencial de la ictericia (suprahepática, hepática y subhepática) es de importancia práctica. Una ictericia leve sin cambios en el color de la orina ni deterioro del bienestar del paciente es más probable que indique hiperbilirrubinemia indirecta asociada con hemólisis o síndrome de Gilbert que el desarrollo de ictericia hepática. La presencia de hemólisis puede confirmarse detectando un aumento del nivel de bilirrubina indirecta en el suero sanguíneo, la ausencia de bilirrubinuria, una disminución de la resistencia osmótica de los eritrocitos, reticulocitosis, una disminución del contenido de hierro en los eritrocitos y otros signos de anemia. El síndrome de Gilbert se puede distinguir fácilmente de la hepatitis por una actividad normal de las transaminasas y otras pruebas hepáticas funcionales. Un nivel de bilirrubina superior a 400-500 μmol/l suele asociarse con insuficiencia renal o hemólisis en el contexto de daño hepático grave.

La ictericia brillante o la orina oscura indican daño hepático (conducto biliar) con el desarrollo de ictericia hepática o subhepática. Según el análisis de sangre bioquímico, estas afecciones no se pueden distinguir entre sí, ya que en ambos casos la ictericia será causada por un aumento en la concentración de bilirrubina directa. Los datos anamnésicos son de gran importancia para distinguirlos. La ictericia en la hepatitis viral aguda es el síntoma más llamativo y principal de la enfermedad, que aparece después de los síntomas del período preictérico. La detección del aumento de la actividad de las transaminasas (que supera los valores normales en 20 veces o más), marcadores de la fase aguda de la hepatitis viral, a menudo permite confirmar el diagnóstico de hepatitis viral aguda. En otras enfermedades que cursan con síndrome de ictericia, la actividad de ALT y AST no cambia o aumenta en no más de 2 a 4 veces. Un aumento significativo en la actividad de la fosfatasa alcalina indica daño hepático colestásico o infiltrativo. La ictericia en combinación con ascitis, otros síntomas de hipertensión portal, trastornos cutáneos y endocrinos, niveles bajos de albúmina y niveles altos de globulina sérica generalmente indican un proceso crónico en el hígado (hepatitis crónica, cirrosis hepática).

Se debe considerar la posibilidad de una enfermedad sistémica en lugar de una lesión hepática primaria. Por ejemplo, la distensión venosa yugular es un signo importante de insuficiencia cardíaca o pericarditis constrictiva en un paciente con ictericia, hepatomegalia o ascitis. La caquexia y un hígado marcadamente agrandado, doloroso, inusualmente duro o nodular a menudo indican metástasis o cáncer hepático primario. La linfadenopatía generalizada y la rápida aparición de ictericia en un paciente adolescente o joven sugieren mononucleosis infecciosa, linfoma o leucemia crónica. La hepatoesplenomegalia sin otros signos de enfermedad crónica puede deberse a una enfermedad hepática infiltrativa por linfoma, amiloidosis o sarcoidosis, aunque la ictericia en estas afecciones es mínima o inexistente. El inicio agudo de la enfermedad con náuseas y vómitos, dolor abdominal, rigidez de los músculos de la pared abdominal (especialmente en personas mayores o de edad avanzada) y la aparición de ictericia poco después del inicio de la enfermedad pueden indicar su origen subhepático (por ejemplo, obstrucción del conducto biliar común por un cálculo). Los análisis de sangre bioquímicos y generales, los análisis de sangre para marcadores de los patógenos VHA, VHB, VHC, VHD y VHE, así como los datos de los métodos de investigación instrumental, ayudan a aclarar el diagnóstico.

Todos los pacientes con síndrome ictérico se someten a un hemograma completo y un análisis de orina, un análisis bioquímico de sangre para determinar la actividad de protrombina, los niveles de colesterol, las proteínas totales y fracciones proteicas, la actividad de las aminotransferasas, la GGT, la fosfatasa alcalina y un análisis de sangre para los marcadores de VHA, VHB, VHC, VHD y VHE. Después de recibir los resultados del estudio inicial, si el diagnóstico no es claro, se debe realizar una ecografía o una tomografía computarizada de los órganos abdominales. Si se observan conductos biliares dilatados en los escanogramas, especialmente en pacientes con colestasis progresiva, se puede asumir una obstrucción mecánica de los conductos; se puede obtener información adicional mediante colangiografía directa o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Si la ecografía no revela conductos biliares dilatados, entonces es más probable que se trate de una patología intrahepática y se debe considerar una biopsia hepática. Es de crucial importancia (junto con el estudio del espectro de autoanticuerpos) en el diagnóstico de enfermedades hepáticas colestásicas crónicas. Si no es posible realizar una ecografía o una TC, los pacientes con síntomas de colestasis crecientes y sospecha de obstrucción mecánica de los conductos biliares se someten a una laparoscopia diagnóstica.

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