Diagnóstico de la inflamación de los apéndices uterinos

El diagnóstico de daño agudo de la orejuela se basa en datos de anamnesis, características de la evolución, resultados de métodos de investigación clínicos, de laboratorio e instrumentales.

Anamnesia

Al estudiar la historia clínica de la paciente, se debe prestar atención a las características de su vida sexual, las intervenciones diagnósticas y/o terapéuticas transcervicales previas, la interrupción del embarazo, las cirugías genitales, la presencia y duración del uso de un dispositivo intrauterino. Es necesario identificar una posible conexión entre el inicio de la enfermedad y el ciclo menstrual: el avance de la infección hasta la fase de descamación. Si existen enfermedades con manifestaciones clínicas similares en la historia clínica, se debe aclarar la duración de su evolución, la naturaleza y la eficacia del tratamiento, los factores predisponentes (hipotermia, fatiga, etc.), la presencia de trastornos del ciclo menstrual e infertilidad.

Los pacientes con salpingitis aguda o salpingooforitis se quejan de dolor de intensidad variable en el abdomen inferior con irradiación característica al sacro, la espalda baja y la parte interna de los muslos, y con mucha menos frecuencia al recto. Los dolores surgen de forma bastante aguda o se intensifican gradualmente durante varios días. En el 60-65% de los casos, las mujeres refieren un aumento de la temperatura corporal y flujo vaginal patológico: sanguinolento, seroso, purulento. Una queja de escalofríos debe alertar al médico sobre la posibilidad de un proceso purulento en los apéndices, y los escalofríos repetidos deben confirmar esta opinión. Muchos pacientes se quejan de vómitos al inicio de la enfermedad, pero los vómitos repetidos a menudo indican la propagación de la infección más allá de los apéndices. Una queja de micción dolorosa frecuente puede indicar inflamación de los apéndices causada por una infección específica ( gonococo, clamidia, micoplasma).

Inspección

El estado del paciente con salpingitis aguda no purulenta o salpingooforitis es relativamente satisfactorio. No suele haber síntomas de intoxicación. El color de la piel y las mucosas no varía. La lengua está húmeda. El pulso se corresponde con la temperatura corporal. La presión arterial se encuentra dentro de los límites normales. La palpación del abdomen inferior es dolorosa, pero no hay síntomas de irritación peritoneal.

En presencia de un proceso purulento en los apéndices (piosálpinx, piovar, formación tuboovárica o absceso tuboovárico), el estado general del paciente se evalúa como grave o moderado. El color de la piel, según la gravedad de la intoxicación, es pálido con un tono cianótico o grisáceo. El pulso es frecuente, pero suele corresponder a la temperatura corporal; una discrepancia entre estos parámetros se observa con la microperforación del absceso hacia la cavidad abdominal.

Existe una tendencia a la hipotensión debido a cambios en los índices de volumen: disminución del volumen de sangre circulante, plasma y eritrocitos.

La lengua permanece húmeda. El abdomen está blando, con una ligera hinchazón en sus secciones inferiores. No se detectan síntomas de irritación peritoneal en ausencia de riesgo de perforación, pero la palpación de la región hipogástrica suele ser dolorosa. A menudo, se palpa allí una formación que emana de los órganos pélvicos. El borde de palpación del tumor es más alto que el borde de percusión debido a la fusión del absceso tubo-ovárico con las asas intestinales.

Al examinar la vagina y el cuello uterino con un espéculo, se puede detectar secreción purulenta, seropurulenta o sanguinolenta. Los resultados de una exploración bimanual dependen del estadio, el grado de afectación y la duración del proceso inflamatorio en los apéndices. En las primeras etapas de la salpingitis serosa aguda, es posible que no se determinen los cambios estructurales en las trompas de Falopio; solo se observa dolor en la zona de su ubicación y un aumento del dolor cuando se desplaza el útero. La progresión del proceso conduce a un aumento del edema tisular inflamatorio y comienzan a palparse las trompas blandas y dolorosas. Si las fimbrias se adhieren y las secciones intersticiales de las trompas se ocluyen, el exudado inflamatorio se acumula en su luz: se forman los sactosálpinx. Estas formaciones saculares a menudo tienen la apariencia de una retorta y se palpan en el lateral y detrás del cuerpo uterino. La afectación simultánea de las trompas de Falopio y los ovarios en el proceso inflamatorio conduce a la formación de un único conglomerado de forma irregular y consistencia desigual. En pacientes con exacerbación de salpingooforitis de larga duración, sin activación de una infección endógena, la exploración bimanual revela apéndices engrosados, ligeramente móviles, moderadamente dolorosos y fibrosos. Estos casos se caracterizan por un dolor agudo en las paredes laterales de la pelvis pequeña, lo que indica gangliolitis pélvica. La exploración bimanual en la inflamación purulenta de los apéndices permite detectar un útero ligeramente agrandado, doloroso, especialmente cuando está mixto, a menudo fusionado en un único conglomerado con apéndices agrandados. En algunos casos, los apéndices agrandados en forma de retorta pueden palparse por separado en el lateral y detrás del útero. Con frecuencia, debido al dolor agudo, no es posible obtener información precisa sobre el estado de los apéndices. Sin embargo, debe recordarse que la inflamación purulenta de los apéndices en la fase de remisión del proceso inflamatorio se caracteriza por contornos bastante definidos, consistencia densa, cierta movilidad y dolor bastante intenso. En la fase aguda del proceso inflamatorio, la formación del apéndice presenta contornos poco definidos y consistencia irregular; suele estar inmóvil, estrechamente asociada al útero y ser muy dolorosa; los tejidos que rodean el útero y los apéndices son pastosos.

Pruebas de laboratorio

Los análisis de sangre obligatorios, que incluyen la dinámica de la enfermedad, ayudan a determinar la gravedad del proceso inflamatorio. Se observan un aumento del número de leucocitos por encima de 9 • 10⁻¹ ^/ l, una VSG superior a 30 mm/h, una reacción positiva a la proteína C reactiva (-+-+), un contenido de ácido siálico superior a 260 unidades, un aumento de la haptoglobina sérica a 4 g/l (con una norma de 0,67 g/l) y una disminución del coeficiente albúmina-globulina a 0,8.

El análisis de orina revela los signos iniciales de patología renal, el llamado síndrome urinario aislado. En pacientes con absceso tubo-ovárico, se manifiesta con proteinuria no superior a 1 g/l, leucocituria de 15-25 en el campo visual; microhematuria; aparición de uno o dos cilindros hialinos y/o granulares. La aparición del síndrome urinario se asocia con intoxicación, alteración del tránsito urinario y, en algunos casos, indica un tratamiento antibiótico irracional.

Diagnóstico instrumental

Hoy en día, la ecografía transabdominal es un método de exploración común en la práctica ginecológica. En muchos casos, ayuda a diagnosticar procesos inflamatorios agudos de los órganos genitales internos, pero la interpretación de los ecogramas resulta difícil si las trompas de Falopio inflamadas presentan un ligero aumento de tamaño, si existe un proceso de adherencias extenso en la pelvis pequeña o si la paciente presenta obesidad de la pared abdominal anterior. Cuando es posible visualizar las trompas de Falopio en casos de salpingitis aguda, estas se presentan como formaciones líquidas alargadas, irregulares y unicamerales, con una estructura interna homogénea y paredes delgadas, ubicadas lateralmente o detrás del útero. Las paredes del piosalpinx presentan contornos nítidos de ecogenicidad media, y el exudado purulento es econegativo. El diagnóstico diferencial ecográfico de piovarios y tumores ováricos es prácticamente imposible debido a la similitud de sus ecogramas, que se presentan como formaciones redondeadas de baja ecodensidad con una cápsula bastante clara. El absceso tubo-ovárico se localiza como una formación multicameral irregular con contornos poco definidos. Una evaluación más precisa del estado de los órganos genitales internos será posible tras la introducción de la ecografía transvaginal en la ginecología práctica. Con este método, será posible determinar los cambios más sutiles en diferentes partes de la trompa de Falopio y en la estructura del ovario, identificar el límite entre los apéndices alterados, reconocer la naturaleza del exudado en ellos y estudiar en detalle la estructura del absceso tubo-ovárico.

La laparoscopia se utiliza ampliamente como método diagnóstico adicional para enfermedades inflamatorias agudas de los apéndices uterinos. Permite no solo aclarar el diagnóstico y determinar el grado de daño en las trompas de Falopio y los ovarios, sino también obtener material para examen bacterioscópico y bacteriológico, separar adherencias, eliminar acumulaciones de pus y asegurar la administración de antibióticos a la lesión. El riesgo de la laparoscopia reside en la posibilidad de propagación de la infección, lo que limita en cierta medida su uso. Se recomienda utilizar este método solo en caso de abdomen agudo de etiología desconocida, pero con predominio del cuadro clínico de inflamación aguda de los apéndices uterinos. Este enfoque resultó ser bastante justificado y permitió a los autores confirmar la presencia de un proceso inflamatorio en los apéndices en el 69,8% de los casos. En el 16%, para identificar patología quirúrgica; en el 4%, para detectar un embarazo ectópico, apoplejía ovárica o torsión del pedículo tumoral ovárico; en el 10% de las mujeres no se detectó patología de los órganos pélvicos. Nuestra experiencia con la laparoscopia para diagnosticar la inflamación de los apéndices uterinos nos permite compartir plenamente el punto de vista de los autores.

La imagen laparoscópica da una idea clara de la naturaleza y propagación del proceso inflamatorio en la pelvis pequeña. Una trompa de Falopio hiperémica y edematosa con actividad motora débil, de cuyo extremo ampular libre sale una secreción turbia, indica la presencia de salpingitis catarral aguda. En caso de salpingitis purulenta, se pueden observar depósitos fibrinosos o fibrinopurulentos y pus que fluyen fuera de su luz en la cubierta serosa de la trompa. Un ensanchamiento en forma de retorta de la trompa con un extremo ampular sellado indica la formación de peritonitis pélvica. La presencia de peritonitis pélvica se puede concluir a partir de la hiperemia del peritoneo parietal y visceral con áreas de hemorragia, depósitos fibrinosos y/o purulentos; derrame turbio, hemorrágico o purulento en el espacio retrouterino. Cuando se rompe un piosalpinx o una formación tubo-ovárica se puede observar un orificio de perforación; en el caso de un proceso de adherencias extenso, esta complicación está indicada por el abundante pus que fluye desde el área de los apéndices alterados.

Hay 5 imágenes laparoscópicas: salpingitis catarral aguda; salpingitis catarral con peritonitis pélvica; salpingooforitis purulenta aguda con peritonitis pélvica o peritonitis difusa; formación tubo-ovárica inflamatoria purulenta; ruptura de piosalpinx o formación tubo-ovárica, peritonitis difusa.

De particular importancia para los médicos es la identificación del factor microbiano causante del proceso inflamatorio agudo. Para ello, se recomienda ampliar el uso de métodos de diagnóstico rápido: microscopía óptica y fluorescente de frotis de material nativo, examen de exudado purulento con rayos ultravioleta transmitidos, cromatografía de gases y líquidos e inmunofluorescencia indirecta. Se puede obtener una idea más precisa de la etiología de la enfermedad mediante métodos de investigación de cultivos, tanto tradicionales como con tecnología anaeróbica estricta. El tiempo dedicado a la investigación bacteriológica se ve recompensado por la precisión de los resultados obtenidos, lo que garantiza la posibilidad de una corrección eficaz del tratamiento antibacteriano. Sin embargo, cabe recordar que la fiabilidad de los resultados de las pruebas bacteriológicas depende no solo del trabajo cualificado de los servicios de laboratorio, sino también de la correcta recolección de material por parte de los médicos. La verdadera causa del proceso inflamatorio se refleja en los resultados del estudio del exudado tomado directamente del foco de inflamación durante laparotomía o laparoscopia. La fiabilidad del estudio del material obtenido por punción del fórnix vaginal posterior es algo menor.

Teniendo en cuenta el creciente papel de la clamidia en la etiología de la inflamación aguda de los apéndices uterinos, es necesario tenerlo en cuenta durante el examen, utilizando los métodos de diagnóstico citológico y serológico disponibles. Los estudios bacteriológicos para identificar una posible infección gonocócica siguen siendo relevantes.

Así, un estudio exhaustivo de la anamnesis, la evaluación del estado general y los datos de un examen ginecológico, así como las pruebas de laboratorio (análisis clínicos y bioquímicos de sangre y orina, estudios bacteriológicos y bacterioscópicos de exudado y pus), el uso de ultrasonido y, si es necesario, la laparoscopia permiten hacer un diagnóstico preciso de la inflamación aguda de los apéndices uterinos, determinar la gravedad y la extensión del proceso, la naturaleza del patógeno y, en consecuencia, realizar una terapia adecuada.