Diagnóstico de la nefropatía diabética

El diagnóstico y la estadificación de la nefropatía diabética se basan en datos de anamnesis (duración y tipo de diabetes mellitus), resultados de pruebas de laboratorio (detección de microalbuminuria, proteinuria, azoemia y uremia).

El método más temprano para diagnosticar la nefropatía diabética es la detección de la microalbuminuria. El criterio para la microalbuminuria es la excreción altamente selectiva de albúmina en la orina en una cantidad de 30 a 300 mg/día o de 20 a 200 μg/min en la orina nocturna. La microalbuminuria también se diagnostica mediante el cociente albúmina/creatinina en la orina matutina, lo que elimina errores en la recolección diaria de orina.

Los marcadores de daño renal “preclínico” en la nefropatía diabética incluyen microalbuminuria, depleción de la reserva renal funcional o un aumento de la fracción de filtración de más del 22% y un exceso de valores de SCF de más de 140-160 ml/min.

La microalbuminuria se considera el criterio preclínico más fiable para el daño glomerular renal. Este término se refiere a la excreción de albúmina en orina en cantidades bajas (de 30 a 300 mg/día), que no se detecta mediante análisis de orina tradicionales.

La micoralbuminuria es la última etapa reversible de la nefropatía diabética con el tratamiento oportuno. De lo contrario, el 80 % de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y el 40 % de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con microalbuminuria desarrollan una etapa pronunciada de nefropatía diabética.

La microalbuminuria es un precursor no solo de la etapa avanzada de la nefropatía diabética, sino también de enfermedades cardiovasculares. Por lo tanto, la presencia de microalbuminuria en pacientes sirve como indicación para realizar un examen para detectar patología cardiovascular, así como para iniciar un tratamiento activo dirigido a los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Para la determinación cualitativa de la microalbuminuria, se utilizan tiras reactivas con una sensibilidad del 95 % y una especificidad del 93 %. Un resultado positivo debe confirmarse mediante un método inmunoquímico más preciso. Considerando las fluctuaciones diarias en la excreción de albúmina, para confirmar una microalbuminuria verdadera es necesario obtener al menos dos resultados positivos, tres de ellos en un plazo de 3 a 6 meses.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Clasificación de la albuminuria

	Excreción de albúmina en la orina		Concentración de albúmina en orina	Relación albúmina/creatina en orina
	En la porción de la mañana	Por día
Normoalbuminuria	<20 mg/min	<30 mg	<20 mg/l	<2,5 mg/mmol' <3,5 mg/mmol 2
Microalbuminuria	20-200 mg/min	30-300 mg	20-200 mg/l	2,5-25 mg/mmol' 3,5-25 mg/mmol 2
Macroalbuminuria	>200 mg/min	>300 mg	>200 mg/l	>25 mg/mmol

1 - para hombres. 2 - para mujeres.

Según las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes (1997) y del Grupo Europeo para el Estudio de la Diabetes (1999), el estudio de la microalbuminuria está incluido en la lista de métodos obligatorios de examen de pacientes con diabetes mellitus tipos 1 y 2.

La determinación de la reserva renal funcional es uno de los métodos indirectos para diagnosticar la hipertensión intraglomerular, considerada el principal mecanismo de desarrollo de la nefropatía diabética. La reserva renal funcional se define como la capacidad de los riñones para responder a un estímulo (carga proteica oral, administración de bajas dosis de dopamina, administración de un determinado conjunto de aminoácidos) mediante el aumento del SCF. Un aumento del SCF tras el estímulo del 10 % con respecto al nivel basal indica una reserva renal funcional preservada y la ausencia de hipertensión en los glomérulos renales.

El indicador de fracción de filtración (FFR), que es la relación porcentual entre el valor de FFR y el flujo plasmático renal, proporciona información similar. Normalmente, el valor de la FFR ronda el 20 %, pero un valor superior al 22 % indica un aumento del FFR debido al aumento de la presión dentro del glomérulo renal.

Valores absolutos de SCF superiores a 140-160 ml/min también sirven como signo indirecto del desarrollo de hipertensión intraglomerular.

En las etapas I y II del desarrollo de la nefropatía diabética, la afectación renal en el proceso patológico se indica indirectamente mediante indicadores que reflejan el estado de hipertensión en el glomérulo renal: valores elevados de SCF superiores a 140-160 ml/min, ausencia o disminución significativa de la reserva renal funcional y/o valores elevados de la fracción de filtración. La detección de microalbuminuria permite diagnosticar la nefropatía diabética en la etapa III del desarrollo.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnóstico del estadio clínico de la nefropatía diabética

La etapa clínica de la nefropatía diabética comienza en el estadio IV según Mogensen. Se desarrolla, por lo general, entre 10 y 15 años después del inicio de la diabetes mellitus y se manifiesta por:

• proteinuria (en 1/3 de los casos con desarrollo de síndrome nefrótico);
• hipertensión arterial;
• desarrollo de retinopatía;
• una disminución del SCF durante el curso natural de la enfermedad a una tasa promedio de 1 ml/mes.

El síndrome nefrótico, que complica la evolución de la nefropatía diabética en el 10-15% de los casos, se considera un signo clínico de pronóstico desfavorable. Suele desarrollarse gradualmente; algunos pacientes presentan una resistencia precoz del edema a los diuréticos. El síndrome nefrótico en el contexto de la nefropatía diabética se caracteriza por una marcada disminución del flujo sanguíneo subcutáneo (SCF), persistencia del síndrome de edema y proteinuria elevada, a pesar del desarrollo de insuficiencia renal crónica.

La quinta etapa de la nefropatía diabética corresponde a la etapa de insuficiencia renal crónica.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formulación del diagnóstico de la nefropatía diabética

Se han aprobado las siguientes formulaciones para el diagnóstico de la nefropatía diabética:

• nefropatía diabética, estadio de microalbuminuria;
• nefropatía diabética, estadio de proteinuria, con función excretora de nitrógeno de los riñones conservada;
• nefropatía diabética, estadio de insuficiencia renal crónica.

Detección de la nefropatía diabética

Para el diagnóstico precoz de la nefropatía diabética y la prevención de las complicaciones vasculares tardías de la diabetes, se desarrolló y propuso un programa de cribado de la nefropatía diabética en pacientes con diabetes, en el marco de la Declaración de San Vicente. Según este programa, la detección de la nefropatía diabética comienza con un análisis clínico general de orina. Si se detecta proteinuria, confirmada mediante múltiples estudios, se realiza el diagnóstico de "nefropatía diabética, estadio proteinuria" y se prescribe el tratamiento adecuado.

En ausencia de proteinuria, se realiza una prueba de orina para detectar microalbuminuria. Si la excreción urinaria de albúmina es de 20 mcg/min o el cociente albúmina/creatinina en orina es inferior a 2,5 mg/mmol en hombres y a 3,5 mg/mmol en mujeres, el resultado se considera negativo y se prescribe una nueva prueba de orina para microalbuminuria al cabo de un año. Si la excreción urinaria de albúmina supera los valores especificados, la prueba debe repetirse tres veces durante 6 a 12 semanas para evitar posibles errores. Si se obtienen dos resultados positivos, se diagnostica "nefropatía diabética, estadio de microalbuminuria" y se prescribe el tratamiento.

El desarrollo de nefropatía diabética siempre se asocia al agravamiento de otras complicaciones vasculares de la diabetes y actúa como factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria. Por lo tanto, además de las pruebas regulares de albuminuria, los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 necesitan un seguimiento regular por parte de un oftalmólogo, un cardiólogo y un neurólogo.

Estudios necesarios en pacientes con diabetes mellitus según el estadio de la nefropatía diabética

Estadio de la nefropatía	Estudiar	Frecuencia de estudios
Insuficiencia renal crónica	Glicemia	A diario
	Nivel de presión arterial	A diario
	Proteinuria	1 vez al mes
	SKF	1 vez al mes (antes de cambiar a diálisis)
	Creatinina sérica y urea	1 vez al mes
	Potasio sérico	1 vez al mes
	Lípidos séricos	1 vez en 3 meses
	ECG	Por recomendación de un cardiólogo
	Hemoglobina total en sangre	1 vez al mes
	Fondo del ojo	Por recomendación de un oftalmólogo
Microalbuminuria	HbA1c	1 vez en 3 meses
	Albuminuria	Una vez al año
	Nivel de presión arterial	1 vez al mes (con valores normales)
	Creatinina sérica y urea	Una vez al año
	Lípidos séricos	1 vez al año (en valores normales)
	ECG (pruebas de esfuerzo si es necesario)	Una vez al año
	Fondo del ojo	Recomendación del oftalmólogo
Proteinuria	HbA1c	1 vez en 3 meses
	Nivel de presión arterial	Diariamente en valores altos
	Proteinuria	1 vez en 6 meses
	Proteína sérica total/albúmina	1 vez en 6 meses
	Creatinina sérica y urea	1 vez en 3-6 meses
	SKF	1 vez en 6-12 meses
	Lípidos séricos	1 vez en 6 meses
	ECG, EcoCG (pruebas de esfuerzo si es necesario)	1 vez en 6 meses
	Fondo del ojo	1 vez cada 3-6 meses (recomendación del optometrista)
	Investigación sobre neuropatía autonómica y sensorial	Recomendación del neurólogo

La frecuencia recomendada de exploración para pacientes con diabetes mellitus y nefropatía diabética es algo arbitraria y depende del estado del paciente y de la necesidad real de cada exploración. Las exploraciones necesarias en todas las etapas del daño renal incluyen la monitorización de la glucemia, la presión arterial, la creatinina y la urea séricas, los lípidos séricos y el flujo sanguíneo cerebral (SCF) (para predecir el momento de la aparición de la insuficiencia renal terminal). En todas las etapas de la nefropatía diabética, es necesario consultar con un oftalmólogo, un neurólogo y un cardiólogo para decidir las estrategias de tratamiento para las complicaciones concomitantes. En la etapa de insuficiencia renal crónica, se deben determinar las estrategias y el tipo de terapia de reemplazo renal.

La detección anual de la nefropatía diabética es necesaria para las siguientes categorías de pacientes con diabetes:

• pacientes con diabetes mellitus tipo 1 con inicio de la enfermedad en edad postpuberal - 5 años desde el inicio de la enfermedad;
• pacientes con diabetes mellitus tipo 1 con inicio de la enfermedad en la primera infancia, entre los 10 y 12 años de edad;
• pacientes con diabetes mellitus tipo 1 con inicio de la enfermedad en la pubertad, desde el momento del diagnóstico de diabetes mellitus;
• Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 - desde el momento del diagnóstico de la diabetes mellitus.

Diagnóstico diferencial de la nefropatía diabética

En pacientes con diabetes mellitus con microalbuminuria de reciente diagnóstico, es necesario diferenciar la nefropatía diabética de otras causas de microalbuminuria. Es posible un aumento transitorio de la excreción de albúmina en las siguientes enfermedades y afecciones:

• descompensación del metabolismo de carbohidratos;
• dieta alta en proteínas;
• esfuerzo físico intenso;
• infecciones del tracto urinario;
• insuficiencia cardiaca;
• fiebre;
• hipertensión arterial grave.

En pacientes con diabetes mellitus tipo 2, la nefropatía diabética debe diferenciarse de las enfermedades renales de base (en este caso, son de particular importancia los antecedentes de patología renal, los estudios instrumentales que confirmen la presencia de litiasis urinaria, estenosis de la arteria renal, etc.).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]