Diagnóstico de nefropatía diabética

Encontrar y ajuste de la nefropatía diabética etapa basado en los datos anamnesis (longitud y el tipo diabetes), pruebas de laboratorio (detección de microalbuminuria, proteinuria, azotemia, y uremia).

El método más antiguo para diagnosticar la nefropatía diabética es el reconocimiento de la microalbuminuria. El criterio de microalbuminuria es la excreción altamente selectiva de albúmina con orina en una cantidad de 30 a 300 mg / día o de 20 a 200 μg / min en la porción nocturna de la orina. La microalbuminuria también se diagnostica por la relación albúmina / creatinina en la orina de la mañana, lo que excluye los errores de la recolección diaria de orina.

Marcadores de daño renal "preclínica" en la nefropatía diabética son microalbuminuria, el agotamiento de la reserva funcional renal o el aumento de la fracción de filtración de más de 22%, exceso de un valores de FG de 140-160 ml / min.

La microalbuminuria se considera el criterio preclínico más confiable para el daño a los glomérulos renales. Este término significa la excreción de albúmina con la orina en pequeñas cantidades (de 30 a 300 mg / día), que no se determina en un análisis de orina tradicional.

El estadio de la micoralbuminuria es la última etapa reversible de la nefropatía diabética con tratamiento prescrito a tiempo. De lo contrario, se desarrolla una etapa marcada de nefropatía diabética en el 80% de los pacientes con diabetes tipo 1 y en el 40% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con microalbuminuria.

La microalbuminuria es un heraldo no solo de la etapa avanzada de la nefropatía diabética, sino también de las enfermedades cardiovasculares. Por lo tanto, la presencia de microalbuminuria en los pacientes sirve como una indicación para el examen para identificar la patología cardiovascular, así como para la terapia activa dirigida a los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Para la determinación cualitativa de microalbuminuria, se utilizan tiras de prueba, cuya sensibilidad alcanza el 95%, la especificidad es del 93%. Una prueba positiva debe ser confirmada por un método inmunoquímico más preciso. Teniendo en cuenta las fluctuaciones diarias en la excreción de albúmina, al menos dos resultados positivos y el pecado durante 3-6 meses son necesarios para confirmar la verdadera microalbuminuria.

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Clasificación de la albuminuria

	Excreción de albúmina en la orina		La concentración de albúmina en la orina	Relación de producción de albúmina / orina
	En la porción de la mañana	Por día
Normoalbuminuria	<20 mg / min	<30 мг	<20 mg / l	<2.5 mg / mmol ' <3.5 mg / mmol 2
Microalbuminuria	20-200 mg / min	30-300 mg	20-200 mg / l	2,5-25 mg / mmol ' 3.5-25 mg / mmol 2
Macroalbuminuria	> 200 mg / min	> 300 mg	> 200 mg / l	> 25 mg / mmol

1 - para hombres. 2 - en mujeres.

De acuerdo con las recomendaciones de la American Diabetes Association (1997) y el Grupo Europeo para el Estudio de la Diabetes (1999), estudio de microalbuminuria incluido en la lista de métodos obligatorios de examen de los pacientes con diabetes tipo 2 y 1.

La definición de reserva renal funcional es uno de los métodos indirectos para diagnosticar la hipertensión intralubular, que se considera el principal mecanismo de desarrollo de la nefropatía diabética. La reserva renal funcional se entiende como la capacidad de los riñones para responder mediante el aumento de la TFG al efecto de estímulo (carga de proteína oral, la introducción de dosis bajas de dopamina, la introducción de un cierto conjunto de aminoácidos). El exceso de TFG después de la introducción del estímulo en un 10% en comparación con el nivel basal indica una reserva renal funcional preservada y la ausencia de hipertensión en los glomérulos renales.

Información similar es proporcionada por la fracción de filtración, el porcentaje de GFR al flujo de plasma renal. Normalmente, el tamaño de la fracción de filtración es de aproximadamente el 20%, su valor superior al 22% indica un aumento en la tasa de filtración glomerular debido al aumento de la presión dentro del glomérulo renal.

Los valores absolutos de GFR, que exceden los valores de 140-160 ml / min, también sirven como un signo indirecto del desarrollo de hipertensión intracerebral.

En el estadio I y II del desarrollo de la afectación renal nefropatía diabética en proceso patológico indirectamente indico indicadores que reflejen el estado de la hipertensión en glomérulos renales - valores altos de GFR superiores a 140-160 ml / min, ausencia o marcada disminución de la reserva renal funcional y / o filtración de alto valor facción. La detección de microalbuminuria permite el diagnóstico de la nefropatía diabética en la etapa de desarrollo III.

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Diagnóstico de la etapa clínica de la nefropatía diabética

El estadio clínico de la nefropatía diabética comienza con la etapa IV de Mogensen. Se desarrolla, como regla, en 10-15 años desde el inicio de la diabetes y se manifiesta:

• proteinuria (en 1/3 de los casos con el desarrollo de síndrome nefrótico);
• hipertensión arterial;
• desarrollo de retinopatía;
• una disminución de la TFG en el curso natural de la enfermedad, con una tasa promedio de 1 ml / mes.

Como una característica clínica pronóstico desfavorable considerado síndrome nefrótico nefropatía diabética, lo que complica el curso de la nefropatía diabética en el 10-15% de los casos. Por lo general, se desarrolla gradualmente; en algunos pacientes, la aparición de resistencia de los edemas a los diuréticos se observó anteriormente. Para el síndrome nefrótico en el fondo de la nefropatía diabética se caracteriza por un pronunciado descenso de la TFG, síndrome edematoso y la preservación de alta proteinuria, a pesar del desarrollo de la insuficiencia renal crónica.

La quinta etapa de la nefropatía diabética corresponde a la etapa de insuficiencia renal crónica.

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El diagnóstico de la nefropatía diabética

Las siguientes formulaciones del diagnóstico de la nefropatía diabética han sido aprobadas:

• nefropatía diabética, etapa de microalbuminuria;
• nefropatía diabética, la etapa de proteinuria, con una función excretora de nitrógeno preservada de los riñones;
• nefropatía diabética, etapa de insuficiencia renal crónica.

Cribado de la nefropatía diabética

Se ha desarrollado y ofrecido como parte de la Declaración de San Vicente del programa de cribado de la nefropatía diabética en pacientes diabéticos para el diagnóstico precoz de la nefropatía diabética y la prevención de las complicaciones vasculares de la diabetes finales. Según este programa, la detección de la nefropatía diabética comienza con un análisis clínico general de la orina. Si se detecta proteinuria, confirmada por múltiples estudios, entonces el diagnóstico es "nefropatía diabética, la etapa de proteinuria" y prescribe el tratamiento apropiado.

En ausencia de proteinuria, se examina la orina en busca de microalbuminuria. Si la excreción de albúmina urinaria de 20 mcg / min o la relación de albúmina / creatinina en orina a menos de 2,5 mg / mmol en hombres y menos de 3,5 mg / mmol en mujeres, el resultado se considera microalbuminuria orina re negativos y la asignación en un año. Si la excreción de albúmina supera estos valores, es necesario repetir la prueba tres veces en un período de 6-12 semanas con el fin de evitar posibles errores. Cuando se obtienen dos resultados positivos, diagnostican "nefropatía diabética, etapa de microalbuminuria" y prescriben el tratamiento.

El desarrollo de la nefropatía diabética siempre se asocia con un empeoramiento del curso de otras complicaciones vasculares de la diabetes y actúa como un factor de riesgo para el desarrollo de la CI. Por lo tanto, además de un estudio regular de albuminuria, los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 necesitan un control regular por parte de un oftalmólogo, cardiólogo y neuropatólogo.

Estudios necesarios en pacientes con diabetes mellitus, según el estadio de la nefropatía diabética

Nefropatías en etapa	Investigación	Frecuencia de estudios
Insuficiencia renal crónica	Glycemia	Diario
	Nivel de presión sanguínea	Diario
	Proteinuria	1 vez por mes
	SKF	1 vez al mes (antes de cambiar a diálisis)
	Creatinina y urea sérica	1 vez por mes
	Potasio sérico	1 vez por mes
	Lípidos séricos	1 vez en 3 meses
	ECG	Por recomendación de un cardiólogo
	Hemoglobina total de sangre	1 vez por mes
	Fondo ocular	Por recomendación del oftalmólogo
Microalbuminuria	NbA1c	1 vez en 3 meses
	Albuminuria	1 vez por año
	Nivel de presión sanguínea	Una vez al mes (a valores normales)
	Creatinina y urea sérica	1 vez por año
	Lípidos séricos	Una vez al año (a valores normales)
	ECG (pruebas de estrés si es necesario)	1 vez por año
	Fondo ocular	La recomendación del oftalmólogo
Proteinuria	Nb1c	1 vez en 3 meses
	Nivel de presión sanguínea	Diariamente a valores altos
	Proteinuria	1 vez en 6 meses
	Proteína total / albúmina del suero	1 vez en 6 meses
	Creatinina y urea sérica	1 vez en 3-6 meses
	SKF	1 cada 6-12 meses
	Lípidos séricos	1 vez en 6 meses
	ECG, ecocardiografía (pruebas de estrés si es necesario)	1 vez en 6 meses
	Fondo ocular	1 vez en 3-6 meses (recomendación del oftalmólogo)
	El estudio de la neuropatía autonómica y sensorial	Recomendación del neuropatólogo

La frecuencia recomendada de examen de pacientes con diabetes mellitus con nefropatía diabética es en cierta medida condicional y depende de la condición del paciente y la necesidad real de cada estudio. La investigación necesaria en todas las etapas de la enfermedad renal incluyen la monitorización de la glucosa sanguínea, la presión arterial, la creatinina sérica y el suero urea, los lípidos séricos, y la TFG (para predecir el tiempo de ocurrencia de extremo insuficiencia renal). En todas las etapas de la nefropatía diabética, las consultas del oculista, neurólogo, cardiólogo son necesarias para resolver el problema de las tácticas terapéuticas de las complicaciones concomitantes. En la etapa de insuficiencia renal crónica, se deben determinar las tácticas y el tipo de terapia de reemplazo renal.

La detección anual de nefropatía diabética es necesaria para las siguientes categorías de pacientes con diabetes mellitus:

• pacientes con diabetes tipo 1 con debut de la enfermedad en la edad pospuberal, después de 5 años desde el inicio de la enfermedad;
• pacientes con diabetes tipo 1 con debut de la enfermedad en la primera infancia, desde la edad de 10-12 años;
• pacientes con diabetes mellitus tipo 1 con inicio de la enfermedad puberal, desde el momento del diagnóstico de diabetes mellitus;
• pacientes con diabetes mellitus tipo 2 - desde el diagnóstico de diabetes mellitus.

Diagnóstico diferencial de la nefropatía diabética

En pacientes con diabetes mellitus con microalbuminuria recientemente detectada, la nefropatía diabética debe diferenciarse con otras causas de microalbuminuria. El aumento transitorio en la excreción de albúmina es posible con las siguientes enfermedades y afecciones:

• descompensación del metabolismo de carbohidratos;
• dieta alta en proteínas;
• gran esfuerzo físico;
• infecciones del tracto urinario;
• insuficiencia cardíaca;
• fiebre;
• hipertensión arterial severa.

Los pacientes con diabetes tipo 2 deben diferenciarse de las enfermedades renales fondo nefropatía diabética (con especial importancia la historia de la enfermedad renal, estudios instrumentales que confirman la presencia de litiasis urinaria, la estenosis de la arteria renal, etc.)

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