Diagnóstico de la neuropatía diabética

El diagnóstico de la neuropatía diabética se realiza sobre la base de quejas relevantes, antecedentes de diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2, datos de un examen clínico estandarizado y métodos de investigación instrumental (incluidas pruebas cuantitativas sensoriales, electrofisiológicas (electromiografía) y autofuncionales).

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Quejas y examen clínico estandarizado

Para evaluar cuantitativamente la intensidad del dolor se utilizan escalas especiales (TSS - General Symptom Scale, VAS - Visual Analogue Scale, escala de McGill, HPAL - Hamburg Pain Questionnaire).

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Métodos de investigación instrumental

La gran importancia de los métodos para el estudio de los trastornos de la sensibilidad reside en que permiten diagnosticar la neuropatía diabética incluso antes de la aparición de las manifestaciones clínicas. La desventaja de todos los estudios enumerados a continuación es su falta de especificidad: los trastornos mencionados son posibles en neuropatías no asociadas con la diabetes mellitus.

Evaluación de la sensibilidad a la vibración. Se realizó con un diapasón graduado Riedel-Seifert con una frecuencia de vibración de 128 Hz en la punta de los dedos gordos de ambos pies tres veces, calculándose el valor promedio (normalmente > 6 unidades convencionales de 8).

Evaluación de la sensibilidad táctil. Se utiliza un monofilamento de Sernmes-Weinstein con una fuerza de 1, 2, 5 y 10 g. Se toca el monofilamento perpendicularmente a la superficie de la piel durante 1,5 segundos con suficiente presión para que se doble. La ausencia de sensibilidad táctil del paciente indica una alteración de la sensibilidad táctil.

Evaluación de la sensibilidad al dolor. Se aplican punciones leves con una aguja roma. La prueba se considera positiva si el paciente experimenta dolor.

Evaluación de la sensibilidad a la temperatura. Se realiza con el dispositivo Tip-Therm. Los extremos metálico y plástico del dispositivo se tocan alternativamente con la piel del paciente. La prueba se considera positiva si el paciente percibe una diferencia de temperatura en la superficie del dispositivo.

Electromiografía. Este método permite evaluar el estado de los nervios periféricos motores y sensitivos de las extremidades superiores e inferiores. Durante la neuromiografía de estimulación, se estudian parámetros como la amplitud de la respuesta M, la velocidad de propagación de la excitación y la latencia residual, lo que permite evaluar la gravedad de la neuropatía. Permite diagnosticar la neuropatía diabética en una etapa temprana.

Pruebas de función autonómica. Las pruebas cardiovasculares se utilizan con mayor frecuencia para diagnosticar la neuropatía autonómica diabética, en particular:

• determinación cuantitativa de la variabilidad de la frecuencia cardíaca durante la respiración profunda (normalmente la diferencia entre la frecuencia cardíaca durante la inhalación y la exhalación es > 10 latidos/min);
• Prueba ortostática (mediciones en decúbito supino y al ponerse de pie). En caso de trastorno de la inervación simpática, la presión arterial sistólica disminuye con mayor intensidad que en personas sanas. El paciente permanece acostado boca arriba durante 10 minutos, tras lo cual se le mide la presión arterial. Luego, se levanta y se le mide la presión arterial a los 2, 4, 6, 8 y 10 minutos. Una caída de la presión sistólica > 30 mmHg se considera patológica e indica neuropatía cardíaca autonómica con trastorno de la inervación simpática.
• Medición de la presión arterial bajo carga muscular isotónica. Tras determinar la presión arterial inicial, se le pide al paciente que apriete un dinamómetro de mano a la mitad de su fuerza máxima durante 5 minutos. Si la presión diastólica aumenta <10 mmHg, esto indica neuropatía autonómica con daño de la inervación simpática.
• ECG durante la maniobra de Valsalva. Normalmente, al aumentar la presión intrapulmonar (esfuerzo), la frecuencia cardíaca aumenta. Si se altera la regulación parasimpática de la frecuencia cardíaca, este fenómeno desaparece. Los intervalos RR mínimo y máximo se determinan en el ECG. Una relación entre el RR máximo y el mínimo < 1,2 indica neuropatía autonómica.

Los métodos adicionales para diagnosticar la neuropatía diabética autonómica incluyen la monitorización del ECG Holter de 24 horas y la monitorización de la presión arterial de 24 horas, la radiografía gástrica con y sin contraste, la ecografía de los órganos abdominales, la urografía intravenosa, la cistoscopia, etc.

Diagnóstico diferencial de la neuropatía diabética

La neuropatía diabética debe diferenciarse de las neuropatías de otras génesis, como la neuropatía alcohólica, la neuropatía debida al consumo de fármacos neurotóxicos (nitrofuranos, barbitúricos, citostáticos, etc.) o la exposición a sustancias químicas (algunos disolventes, metales pesados, insecticidas), la neuropatía en el contexto de un síndrome paraneoplásico o de malabsorción, y la periarteritis nodular. En estos casos, una anamnesis detallada es fundamental.

En el cuadro clínico, las manifestaciones de la neuropatía diabética autonómica cobran protagonismo. El diagnóstico de disfunción de un órgano o sistema específico como resultado de la neuropatía autonómica es un diagnóstico de exclusión.

En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y radioplexopatía diabética, que puede cursar con dolor torácico progresivo bilateral con resolución espontánea, se debe considerar la posibilidad de enfermedades cardíacas y abdominales.

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