Diagnóstico de osteoartritis: artroscopia

Hasta la fecha, el tratamiento de la osteoartritis está principalmente dirigido a mejorar los síntomas, principalmente en la eliminación del síndrome de dolor. En el proceso de investigación actual, se están desarrollando preparaciones que pueden cambiar el curso de la osteoartritis: prevenir, retrasar el desarrollo de cambios en las articulaciones o incluso provocar su desarrollo inverso. La realización de tales estudios requiere evaluaciones estandarizadas y reproducibles de los cambios en las articulaciones para una evaluación clara de los resultados del tratamiento. Esto se aplica principalmente para evaluar el número, la integridad y / o la calidad del cartílago articular.

En los últimos años, la apoplejía se ha considerado como un método de diagnóstico precoz de la osteoartritis, ya que permite detectar los cambios anteriores en el cartílago, incluso en ausencia de signos radiográficos de la enfermedad. Con respecto a, por ejemplo, la articulación de la rodilla, este método proporciona una línea recta que implica la ampliación, la visualización de las seis superficies de la articulación, siendo la técnica más sensible que la radiografía o la IRM para el daño del cartílago. Las ventajas de la artroscopia sirvieron de base para considerar este método como el "estándar de oro" para evaluar el estado del cartílago articular. Algunos autores, con estas ventajas en mente, llaman a la técnica "condroscopia". La visualización directa permite evaluar la membrana sinovial, la gravedad de la sinovitis y también la biopsia, que es especialmente importante para las secciones anteriores de la articulación de la rodilla, cuyos cambios a menudo son fragmentarios en la osteoartritis.

Los principales problemas de la artroscopia hasta la fecha incluyen los siguientes: su naturaleza invasiva, sistemas de evaluación estandarizados insuficientemente desarrollados de condropatías para la osteoartritis, así como recomendaciones para unificar la visualización de las superficies del cartílago articular.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Métodos de artroscopia

La artroscopia, lleva a cabo con el propósito de tratamiento, a menudo llevado a cabo bajo anestesia general o espinal, mientras que la artroscopia de diagnóstico se puede realizar bajo local (subcutánea o intraarticular) la anestesia, lo que hace el procedimiento más seguro, más económico y de bajo costo. E. Eriksson et al (1986) compararon los resultados de diferentes metodologías para la artroscopia encontró que llevar a cabo el procedimiento bajo anestesia local o espinal alrededor del 77% de los pacientes estaban satisfechos, Auto mientras que bajo general - 97%. PM Blackburn et al (1994) mostraron buena artroscopia tolerabilidad llevado a cabo bajo anestesia local, comparable a MRI de las articulaciones de rodilla, en todos los examinados 16 pacientes, y 8 de ellos expresaron una preferencia por artroscopia, 2 - MPT, un 6 habló sobre igualmente buena tolerabilidad de ambos tratamientos .

En un estudio prospectivo realizado por H. Ayral et al. (1993), 84 pacientes se sometieron a condroscopia bajo anestesia local, con tolerabilidad calificada como "buena" 62% de los pacientes, "muy buena" - 28%. El 25% de estos pacientes no sintió dolor en absoluto, y el 75% notó dolor leve durante o inmediatamente después del procedimiento. La actividad motora diaria después de la artroscopia fue difícil en el 79% de los pacientes (hasta 1 día - en 44%, hasta 2 días - en 55%, hasta 1 semana - en 79%). Al final del primer mes después de la condroscopia, el 82% de los pacientes informaron mejoría.

JB McGintyn RA Matza (1978) evaluó la precisión diagnóstica de la artroscopia realizada bajo anestesia general o local mediante imágenes post-ortoscópicas con artrotomía. Se encontró que la artroscopia era algo más precisa si se realizaba con anestesia local (95%) que bajo anestesia general (91%). Sin embargo, debe enfatizarse que la realización de artroscopia bajo anestesia local requiere más preparación, incluso para artroscopistas experimentados.

Artroscopio con una pequeña lente de vidrio

La artroscopia de la articulación de la rodilla a menudo se realiza usando un artroscopio con una lente de vidrio de 4 mm y un trocar de 5,5 mm. En algunos pacientes con contracturas residuales ligamentos o la tensión del músculo (para la anestesia local) de la parte trasera del departamento de articulación tibiofemoral puede no estar disponible para un artroscopio estándar (4 mm). El artroscopio con una lente de 2.7 mm tiene un campo de visión comparable a un artroscopio estándar, y en la mayoría de los casos le permite examinar todas las partes de la articulación. El riego constante de la articulación de la rodilla, proporcionado por un artroscopio de 2,7 mm, es suficiente para limpiar la articulación de la sangre y varias partículas y proporcionar un campo claro para la visualización. Técnicamente, un ángulo de visión de 25-30 ° proporciona una vista amplia y mejor. Fibra artroscopios óptica diámetro más pequeño (1,8 mm) se pueden introducir en la articulación a través de un orificio de punción, en lugar de a través de la incisión, sin embargo, tienen varias desventajas: campo mínima de vista, y la imagen de grano dimmer que se asocia con la transferencia de imágenes por las fibras y el peor riego, así como una tendencia a la inflexión y rotura de fibras ópticas, lo que a menudo conduce a obtener solo una imagen directa. Según estos autores, la sensibilidad de estos artroscopios en comparación con el estándar en la detección de defectos del cartílago es del 89% y la membrana sinovial del 71%.

Los resultados de un estudio prospectivo, de etiqueta abierta realizaron X. Ayral et al (1993), mostró una mejora del 82% de los pacientes después de 1 mes después de hondroskopii. Se cree que el lavado de la cavidad conjunta llevada a cabo durante el procedimiento (generalmente de aproximadamente 1 litro de solución de cloruro sódico isotónica) proporciona mejores manifestaciones clínicas de síndrome articular, que se confirma por estudios de datos controlado, y elimina el potencial daño este procedimiento invasivo.

[7],

Evaluación artroscópica de la gravedad del daño del cartílago en la osteoartritis

[8], [9], [10], [11], [12]

Sistemas de clasificación tradicionales

Para evaluar la dinámica del daño del cartílago articular en la osteoartritis, especialmente bajo la influencia del tratamiento en curso, se requieren sistemas de evaluación cuantitativa, que proporcionen los tres parámetros principales de estas lesiones: profundidad, tamaño y localización. Hasta la fecha, se conocen muchos sistemas diferentes de clasificación artroscópica.

Algunos de los sistemas de clasificación solo tienen en cuenta la profundidad de las lesiones del cartílago articular y brindan información cualitativa sobre la superficie del cartílago, sin proporcionar un enfoque cuantitativo para el registro de las lesiones del cartílago. En otros sistemas, se tiene en cuenta una combinación de la profundidad y el tamaño de la condropatía más grave de la superficie articular para una categoría descriptiva, pero hay muchas discrepancias. Una breve descripción de los sistemas de clasificación se proporciona a continuación.

El sistema de clasificación propuesto por RE Outerbridge (1961) divide el daño del cartílago por el grado:

• I grado - ablandamiento e hinchazón del cartílago sin grietas (condromalacia verdadera);
• II - fragmentación del cartílago y la formación de grietas con un diámetro de 0.5 pulgadas o menos;
• III - fragmentación del cartílago y la formación de grietas con un diámetro de más de 0,5 pulgadas;
• IV: erosión del cartílago que afecta al hueso subcondral.

Se ve que los grados II y III tienen la misma profundidad y para ellos se describe el tamaño, mientras que los grados I y IV no se evalúan en detalle. Además, el tamaño de las grietas (grados II y III) no es un valor constante.

RP Ficat et al (1979) dividido daño del cartílago en condromalacia cerrada y abierta, y cerrada condromalacia (grado I) es cierto condromalacia (ablandamiento y la hinchazón), y una abierta (II grado) - abierta (la presencia de grietas) condropatía. Según este sistema, el daño a I medida correspondiente comienza con un 1 cm ² área y progresivamente se extiende en todas las direcciones. Tal descripción conduce a la inconsistencia en la cuestión de la superficie total de la zona afectada del cartílago. Grado II incluye tres profundidades diferentes condropatía: fisuras superficiales y más profundas y la participación en el proceso del hueso subcondral sin especificar el tamaño. En consecuencia, en este sistema no existe un enfoque cuantitativo preciso de evaluar el grado de destrucción del cartílago articular.

Características de los sistemas de clasificación para la evaluación artroscópica del daño del cartílago articular

Autor	Descripción de la superficie del cartílago articular	Diámetro	Localización
RE Outerb ridge, 1961	I - engrosamiento y hinchazón	I - falta la descripción	Comienza más a menudo en la superficie medial de la rótula; luego, el "espejo" se extiende a la superficie lateral del área intercondilar de los cóndilos del fémur; borde superior del cóndilo femoral medial
	II - Fragmentación y agrietamiento	II - menos de 0.5 pulgadas
	III - Fragmentación y agrietamiento	III - más de 0.5 pulgadas
	IV - cartílago y hueso subcondral	IV - no hay descripción disponible
Caso de sales SW, 1978	I - erosión del cartílago de la superficie	I-1 cm o menos	Rótula y las superficies frontales del fémur
	II - erosión más profunda del cartílago	II -1-2 cm
	III - el cartílago está completamente erosionado, el hueso subcondral está involucrado	III - 2-4 cm
	IV - cartílago articular completamente desestructurado	IV - "área amplia"
RP Float etal .. 1979	I - condromalacia cerrada; engrosamiento simple (burbujas simples) macroscópicamente, la superficie está intacta, variando los grados de expresión desde un simple engrosamiento hasta un "edema profundo", pérdida de elasticidad	I - 1 cm, luego la lesión se extiende progresivamente en todas las direcciones	Superficie lateral
	II - Condromalacia abierta: A) grietas: simples o múltiples, relativamente poco profundas o que se extienden hasta el hueso subcondral B) ulceración - "pérdida" localizada de la sustancia del cartílago con la participación del hueso subcondral. La superficie del hueso puede verse "pulida" (ebournección del hueso) Condrosclerosis - el cartílago está excesivamente compactado, incompresible	II - no hay descripción disponible	La superficie medial (violación de las relaciones conjuntas de 2 ° o más)
	Formación de "fragmentos" de cartílago - múltiples, separados unos de otros por grietas profundas que se extienden hasta el hueso subcondral. Cambios superficiales - rotura del cartílago; Ranuras longitudinales, determinadas a lo largo del eje de movimiento de la junta	No localizado, sin embargo, toda el área de contacto está involucrada	Con el centro en la cresta que separa las superficies medial y distante
J. Beguin, B. Locker, 1983	I - ablandamiento, hinchazón II - grietas en la superficie III - grietas profundas que se extienden hasta el hueso subcondral IV - afectación del hueso subcondral	Descripción falta	Descripción falta
JNInsall, 1984	I - hinchazón y ablandamiento del cartílago (condromalacia cerrada) II - grietas profundas que se extienden hasta el hueso subcondral III - desfibración IV - cambios erosivos y afectación del hueso subcondral (osteoartrosis)	Descripción falta	I-IV: el centro de la cresta de la rótula con la extensión igual a las superficies medial y lateral de la rótula IV: las superficies opuestas o "espejo" del fémur también están involucradas. El tercio superior e inferior de la rótula suelen estar ligeramente intactos, el fémur está ligeramente afectado
G. Bently, J. Dowd, 1984	I - desfibración o agrietamiento	I - menos de 0.5 cm	Muy a menudo en la unión de las superficies rotulianas medial y distante
	II - agrietamiento o agrietamiento	II - 0.5-1 cm
	III - agrietamiento o agrietamiento	III -1-2 cm
	IV - desfibración con o sin afectación del hueso subcondral	IV - más de 2 cm

La clasificación propuesta por G. Bently, J. Dowd (1984), el grado de I, II y III tienen las mismas características (razvoloknenie o formación de grietas) y la diferencia entre los grados basados en el diámetro de las lesiones. No hay mención de condromalacia verdadera. Grado IV corresponden a dos diferentes profundidades condromalacia :. Razvoloknenie con o sin la participación del hueso subcondral, con un tamaño fijo mayor que 2 cm Hay una pregunta razonable en qué medida derrota los partidos de la hueso subcondral con un diámetro de menos de 2 cm?

SW Cassels (1978) estimó el diámetro de las lesiones en centímetros y la profundidad relativa de las lesiones, asumiendo inicialmente que la menor profundidad de las lesiones corresponde a un diámetro menor. En este caso, ¿qué grado corresponde a las lesiones superficiales que afectan a toda la superficie articular?

Por lo tanto, los sistemas anteriores no proporcionan información suficiente sobre la profundidad, el tamaño y la ubicación del daño del cartílago. Además, el sistema de evaluación debe ser aplicable tanto a la articulación de la rodilla como a un todo y a cada una de sus tres divisiones: tiobiomoral patelofemoral, medial y lateral. Sin embargo, sin el mapeo cuantitativo de la articulación, la descripción de la localización de la condropatía fuera de esta superficie articular permanece cualitativa.

Sistemas modernos de clasificación

En 1989, FR Noyes, CL Stabler propuso su sistema de clasificación del daño al cartílago articular. Dividieron la descripción de la superficie articular (cartílago / hueso subcondral), la profundidad de la lesión, el diámetro y la localización de las lesiones. Los autores distinguen tres grados de violación de la superficie de la articulación: 1.er grado: la superficie articular está intacta; 2 ° grado - la superficie articular está rota, lesión abierta; 3er grado: afectación ósea. Cada uno de estos grados se divide en tipos A o B dependiendo de la profundidad de la lesión. Grado 1 implica condromalacia. El tipo 1A corresponde a un grado moderado de ablandamiento del cartílago articular; Tipo 1B: ablandamiento significativo con hinchamiento de la superficie de la articulación. El grado 2 se caracteriza por la destrucción de la superficie articular sin afectación ósea visualizada. Las lesiones de tipo 2A incluyen grietas en la superficie (menos de la mitad del grosor del cartílago); tipo 2B: más de la mitad del grosor (grietas profundas hasta el hueso). El Grado 3 indica la participación del hueso. El tipo AO supone que se conserva el contorno óseo normal; Tipo ZB: indica cavitación o erosión de la superficie del hueso. El diagrama de la articulación de la rodilla muestra todas las lesiones detectadas, y el diámetro de cada una de ellas es estimado por el investigador en milímetros usando un "gancho" graduado especial. Dependiendo del diámetro y la profundidad de la lesión, se usa una escala de puntos para cuantificar la gravedad de la condropatía para cada departamento conjunto y, en última instancia, para realizar una cuenta conjunta conjunta.

El sistema FR Noyes, CL Stabler fue el primer intento de los investigadores para hacer una evaluación cuantitativa de la condropatía, por lo tanto, no está exento de inconvenientes:

• Todo el daño del cartílago se representa en los diagramas de la articulación de la rodilla en forma de un círculo completo con un diámetro determinado por medio de un "gancho" graduado. Este no es un método suficientemente objetivo para estimar el tamaño, ya que la mayoría de las lesiones de cartílago no tienen una forma estrictamente circular, a menudo son ovaladas o no tienen forma definida. Además, los cambios degenerativos del cartílago a menudo pueden tomar la forma de la lesión más profunda en el centro, rodeada por una zona de lesión más superficial del cartílago; y este diámetro no puede aplicarse a esta zona de "lesión circundante" que tiene una forma en forma de corona.
• Cualquier lesión de menos de 10 mm de diámetro no se considera clínicamente significativa, lo que conduce a la pérdida de sensibilidad de la técnica. Cuando se monitorea la acción del medicamento básico, se debe describir cualquier lesión, incluso la más pequeña.
• Una escala de puntos para evaluar la profundidad y el diámetro del daño del cartílago al mismo tiempo es arbitraria; no se basa ni en la metodología estadística, ni en la evaluación clínica y la consideración de la gravedad de estas lesiones.

El más nuevo de los métodos propuestos de evaluación artroscópica de la condropatía es propuesto por Kh. Aura1 y coautores (1993, 1994), M. Dougados y coautores (1994).

La primera de estas técnicas se basa en una evaluación general subjetiva de la condropatía por parte del investigador; se basa en una escala análoga visual (VAS) de 100 milímetros, donde "0" corresponde a la ausencia de condropatía y "100", la condropatía más grave. Se usa un VAS para cada superficie articular de la articulación de la rodilla: la rótula, el bloque (tróclea), los cóndilos medial y lateral, la meseta lateral y medial de la tibia. La puntuación VAS se realiza para cada una de las tres secciones de la articulación de la rodilla y se obtiene promediando las cuentas VAS para las dos superficies articulares correspondientes del departamento de articulación.

La segunda técnica es más objetiva y se basa en un enfoque analítico que incluye un diagrama articular de la articulación de la rodilla con una gradación de la localización, profundidad y tamaño de todas las lesiones del cartílago existentes.

Localización

El procedimiento incluye 6 zonas de detección: rótula, bloque (fosa intermiscus), cóndilos medial y lateral (por separado), meseta medial y lateral de la tibia (por separado).

Profundidad

El sistema se basa en la clasificación de la condropatía, propuesta por los artroscopistas franceses J. Beguin, B. Locker (1983), que distingue 4 grados de daño del cartílago:

• Grado 0 - cartílago normal;
• Grado I - condromalacia, incluido el ablandamiento con edematoso o sin él; puede corresponder al grado 1, tipos A y B por FR Noyes, CL Stabler (1989);
• Grado II: en el cartílago hay grietas superficiales, simples o múltiples, que le dan a la superficie un aspecto "aterciopelado"; este grado también incluye la erosión superficial. Las grietas y erosiones no alcanzan la superficie del hueso subcondral. Puede corresponder al grado de 2Apo FR Noyes, CL Stabler, 1989 (es decir, lesiones que ocupan menos de la mitad del grosor del cartílago);
• Grado III: hay grietas profundas en la superficie cartilaginosa hasta el hueso subcondral, que no se visualizan directamente, pero se pueden detectar con una sonda artroscópica; grado III puede ser en forma de una "boca de tiburón" o una parte separada del cartílago, formada debido a una sola grieta profunda, "carne de cangrejo" debido a múltiples rupturas profundas. El grado III también incluye la ulceración profunda del cartílago, que forma un cráter, que permanece cubierto con una capa delgada de cartílago. Puede corresponder al grado 2B para FR Noyes, CL Stabler, 1989 (es decir, lesiones que ocupan más de la mitad del grosor del cartílago);

En la osteoartrosis de la articulación de la rodilla, la destrucción del cartílago articular a menudo se manifiesta en forma de una combinación de diferentes grados de gravedad, cuando las áreas más afectadas están rodeadas por zonas de lesiones menos pronunciadas.

Para crear un condropatía unificado cuenta utilizada análisis multivariante mediante regresión logística múltiple, en el que la dependencia del valor era investigador condropatía evaluación general utilizando el VAS, e independiente - la profundidad y el tamaño de las lesiones. Por lo tanto, se han creado dos sistemas para la evaluación de condropatías: el sistema de puntuación SFA y el sistema de clasificación SFA.

Cuenta SFA - una variable con valores de "0" a "100", obtenida para cada departamento de la articulación de acuerdo con la fórmula:

Cuenta SFA = A + B + C + D,

Donde A = tamaño (%) de daño del primer grado x 0.14;

B = tamaño (%) de daño de grado II x 0,34;

C = tamaño (%) de daño de III grado x 0.65;

D = tamaño (%) de daño del cuarto grado x 1.00.

Tamaño (%) = porcentaje medio de área de la superficie del cóndilo y tibial plateau femoral medial de la medial (tibiofemoralny medial separado - TFO), el cóndilo femoral lateral y la meseta lateral tibial (TFO lateral) o tróclea y la rótula (patelofemoral separado - PPO).

Los factores de severidad de la condropatía (0.14, 0.34, 0.65, 1.00) se obtuvieron por análisis paramétrico multivariado.

SFA-grado es semicuantitativo. Los valores anteriores (tamaño (%) de daños de I-IV grados) se sustituyen en la fórmula para obtener el grado total (o categoría de gravedad de la condropatía del departamento) para cada una de las secciones de la articulación de la rodilla. La fórmula para cada departamento se obtiene mediante un análisis multivariante no paramétrico mediante análisis de regresión; total - 6 categorías para PFD (0-V) y 5 categorías para LOF medial y lateral (0-IV). Un ejemplo de cálculo de la puntuación SFA y el grado SFA se presenta en la Tabla. 20.

[13], [14], [15], [16], [17],

Sistema ACR

En 1995, el comité de ACR propuso un sistema para calcular el daño del cartílago (sistema de puntuación para el cartílago). Este sistema tiene en cuenta la profundidad, el tamaño y la ubicación del daño del cartílago con la inserción posterior de datos en el diagrama de la articulación de la rodilla. La profundidad de cada daño se estima por grado (clasificación de Noyes FR, Stabler CL, 1989); el tamaño de cada daño está en porcentaje. Se usa una escala de puntos para calcular el puntaje total, el llamado puntaje de daño. La fiabilidad se evaluó última D. Klashman et al (1995) en un estudio ciego: artroscopia 10 cinta de vídeo visto dos veces reumatólogos de tres artroskopistami, y ha mostrado una alta fiabilidad como datos de un experto en los dos ensayos (r = 0,90; 0,90; 0 , 80, p <0.01 para cada uno), y entre los expertos (r = 0.82, 0.80, 0.70, p <0.05 para cada uno).

[18], [19], [20], [21]

Análisis comparativo de fiabilidad, importancia y sensibilidad a los cambios en los sistemas artroscópicos SFA, VAS

X. Ayral y coautores (1996) encontraron una estrecha correlación entre la evaluación cuantitativa artroscópica de la condropatía y una evaluación por rayos X del estrechamiento de la brecha articular en condiciones de carga de peso, a saber, los siguientes:

1. evaluación general de la condropatía (EAV) y el estrechamiento de la brecha articular radiográfica (PC) de la articulación medial, expresada en% (r = 0,664; p <0,0001);
2. Puntuación de SFA y estrechamiento de la PC en la LOF medial y lateral, expresada en mm (r = -0.59, p <0.01 yr = -0.39, p <0.01, respectivamente);
3. RSSCH SFA grados y el estrechamiento en el TFO medial y lateral expresan en mm (r = -0,48; p <0,01 y r = -0,31; p <0,01, respectivamente). A pesar de estos resultados, la artroscopia fue más sensible que la radiografía: incluso la erosión profunda y generalizada del cartílago puede permanecer sin diagnosticar en las radiografías, incluso durante la carga de peso de rayos X. De los 33 pacientes con osteoartritis, fiables por criterios de la ACR, la tarjeta RSSCH estrechamiento articular medial que tenía menos de 25% durante la radiografía de carga, 30 durante condropatía artroscopia se detectó con un VAS-puntuación media de 21 mm (2-82 mm), y más 10 mm en 24 pacientes.

X. Ayral et al (1996) encontraron una correlación estadísticamente significativa (p <0,05) entre el daño del cartílago articular: 1) tres divisiones rodilla (medial, lateral, PFD) y la edad de los pacientes; y 2) la articulación medial y el índice de masa corporal. Al llevar a cabo la artroscopia de segunda exploración después de 1 año (41 pacientes), los mismos autores han demostrado que los cambios de gravedad de la lesión del cartílago se correlacionaron con cambios en el sistema músculo-esquelético insuficiencia funcional (índice de Lequesne: r = 0,34; p = 0,03) y la Calidad vida (AIMS2: r = 0.35, p = 0.04). En este mismo estudio, VAS-score medial tarjeta de articulación cambió de 45 ± 28 en la línea base a 55 + 31 después de 1 mes (p = 0,0002), y SFA-score - de 31 + 21 a 37 ± 24 (p = 0 , 0003). Resultados similares que muestran alta artroscopia sensibilidad a los cambios dinámicos en el cartílago, también obtuvieron Y. Fujisawa et al (1979), T. Raatikainen et al (1990) y V. Listrat et al (1997) en la evaluación dinámica de los cambios en artroscópica cartílago articular de pacientes con osteoartritis bajo la influencia de la terapia condroprotectora (hialuronan).

El uso de la técnica microscópica permite visualizar artroscópicamente los cambios que son inaccesibles a otros métodos de investigación.

Por lo tanto, la artroscopia realiza bajo anestesia local, un método adecuado de diagnóstico instrumental de la osteoartritis, y también puede ser usado para monitorear la efectividad del tratamiento, principalmente fármacos modificadores de la evolución de la enfermedad (DMOAD).

[22], [23], [24]