Diagnóstico de la pancreatitis crónica

El diagnóstico precoz de la pancreatitis se basa en el uso complejo de métodos de investigación instrumental y de laboratorio tanto durante una crisis de dolor como durante una observación posterior para aclarar la etiología, el estadio de la enfermedad, las características morfológicas del órgano, el estado del sistema de conductos, el grado de alteración de la función secretora externa e interna, el diagnóstico de complicaciones, la evaluación del estado de los órganos digestivos adyacentes y la elección de tácticas de tratamiento efectivas.

Anamnesia

La anamnesis incluye un análisis de las características del desarrollo del niño en diferentes períodos de la vida, el estado nutricional, la herencia y el momento de aparición de los primeros síntomas de la enfermedad.

Examen físico

Es necesario evaluar el estado trófico del paciente, los síntomas clínicos de la enfermedad y la naturaleza de las heces.

Investigación de laboratorio

• Bioquímica sanguínea:
  • actividad de amilasa, lipasa, tripsina en suero sanguíneo;
  • contenido de creatinina, urea, glucosa y calcio;
  • actividad de transaminasas, fosfatasa alcalina, y-glutamil transpeptidasa, concentración de proteínas de fase aguda;
  • contenido de insulina, péptido C, glucagón.
• Análisis de sangre clínico.
• Análisis clínico de orina (actividad de amilasa, lipasa, glucosa).

El aumento de la concentración de amilasa, lipasa, tripsina y sus inhibidores en el suero sanguíneo, así como de amilasa y lipasa en la orina, refleja la actividad del proceso inflamatorio en el páncreas e indica pancreatitis. La amilasa se incluye en el grupo de enzimas indicadoras. El nivel de amilasemia en niños sanos es constante. El indicador de actividad de la amilasa se mantiene mediante la eliminación renal y extrarrenal de la enzima; prácticamente no depende del estado funcional de otros órganos productores de enzimas. La determinación de la actividad de la amilasa en orina es una prueba de detección informativa y conveniente para las enfermedades pancreáticas. Un aumento registrado a largo plazo de la actividad de la amilasa en orina, incluso en el contexto de una concentración normal de enzimas en la sangre, puede indicar un curso complicado de pancreatitis crónica o la formación de un quiste falso. En la pancreatitis aguda, el contenido de amilasa en la sangre y la orina aumenta 10 veces o más. La frecuencia de detección de hiperfermentemia depende de la fase de la enfermedad y del momento del ingreso hospitalario del paciente. El estudio de las isoenzimas de amilasa es informativo, especialmente con una actividad de amilasa total normal.

La actividad enzimática normal o ligeramente aumentada en sangre y orina de los pacientes no descarta un proceso crónico en el páncreas. En este caso, se utilizan pruebas de provocación para diagnosticar la pancreatitis crónica: la actividad de las enzimas séricas se examina en ayunas y tras la estimulación. La hiperfermentemia («fenómeno de evasión») tras la administración de irritantes puede indicar un proceso patológico en la glándula o una obstrucción del flujo de salida del jugo pancreático. Se ha demostrado que el estudio de la actividad de la elastasa en sangre aporta una gran información diagnóstica, aumentando antes y persistiendo durante más tiempo que los cambios en la actividad de otras enzimas pancreáticas.

La insuficiencia pancreática exocrina se caracteriza por un aumento de la grasa neutra (esteatorrea) y de las fibras musculares no digeridas (creatorrea) en el examen microscópico de un frotis fecal. En casos leves de daño pancreático, el coprograma puede no modificarse.

Actualmente, la determinación de elastasa-1 fecal se utiliza ampliamente y forma parte de los métodos estándar para examinar el páncreas. La elastasa-1 no se destruye durante su paso por el intestino; este indicador no se ve afectado por la administración de enzimas pancreáticas. El método de inmunoensayo enzimático para el diagnóstico de la elastasa-1 es más informativo, altamente específico (93%) y permite evaluar el grado de deterioro de la función exocrina. El contenido de elastasa-1 es normalmente de 200 a 550 μg/g de heces; en casos de insuficiencia exocrina moderada, de 100 a 200 μg/g. En casos graves, es inferior a 100 μg/g.

Métodos funcionales de examen del páncreas.

El papel principal en el estudio del estado de la glándula corresponde a los métodos funcionales, que suelen utilizar pruebas directas para evaluar la secreción externa. Los métodos directos para el estudio de la secreción pancreática consisten en determinar la concentración de enzimas pancreáticas, bicarbonatos en la secreción duodenal o el jugo pancreático en condiciones basales (en ayunas) y tras la administración de diversos estimulantes, lo que permite evaluar la capacidad de reserva del órgano.

La imagen más completa de la actividad exocrina del páncreas se obtiene mediante un estudio con hormonas intestinales (estimulantes de la secreción): secretina (1 U/kg) y pancreozima (1 U/kg). La prueba de secretina-pancreozima es el método de referencia para el diagnóstico de patología pancreática, necesaria para confirmar el diagnóstico de pancreatitis crónica.

Los trastornos de la función secretora se pueden caracterizar por tres tipos patológicos de secreción pancreática:

• Tipo hipersecretor: aumento de la concentración de enzimas pancreáticas con un volumen de secreción y un contenido de bicarbonato normales o elevados. Se presenta durante la exacerbación de la pancreatitis y refleja los cambios inflamatorios superficiales iniciales en el páncreas asociados con la hiperfunción de las células acinares.
• Tipo hiposecretor: disminución de la actividad enzimática en un contexto de volumen normal o reducido de jugo y bicarbonatos, lo que indica una insuficiencia cualitativa de la secreción pancreática. Suele presentarse en la pancreatitis crónica, con cambios fibrosos en el órgano.
• Tipo obstructivo: disminución de la cantidad de jugo pancreático con cualquier contenido de enzimas y bicarbonatos. Este tipo de secreción se produce en caso de obstrucción de los conductos pancreáticos (papilitis estenótica, duodenitis, espasmo del esfínter de Oddi, coledocolitiasis, obstrucción de la ampolla de Vater, anomalías ductales, etc.).

Los dos primeros tipos pueden considerarse transicionales, reflejando diferentes etapas de progresión de los cambios inflamatorios en la glándula. En niños, es más frecuente una alteración de la síntesis enzimática del páncreas, y solo en casos de insuficiencia pancreática grave se observa una disminución del contenido de bicarbonato y de la secreción.

Todos los tipos patológicos de secreción enumerados reflejan distintos grados de cambios funcionales y morfológicos en el páncreas, lo que garantiza un enfoque diferenciado del tratamiento.

Un método indirecto para estudiar la secreción pancreática, incluida la determinación de la actividad de las enzimas pancreáticas en el jugo duodenal después de la estimulación alimentaria (prueba de Lund) y con la introducción de irritantes pancreáticos por vía oral, no se ha generalizado en la práctica pediátrica debido a la baja sensibilidad de la técnica y la complejidad de evaluar los productos finales de hidrólisis.

Investigación instrumental

Los métodos instrumentales para examinar el páncreas incluyen la ecografía transabdominal, la ecografía endoscópica, la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. La radiografía simple de la cavidad abdominal (diagnóstico de calcificaciones en la proyección del páncreas) y el examen radiocontraste del tracto gastrointestinal superior —una de las etapas de la evaluación de las relaciones anatómicas y topográficas de los órganos del complejo gastroduodenocoledocopancreático— han conservado su importancia.

La ecografía pancreática es el método principal para diagnosticar cambios morfológicos en la glándula, permitiendo determinar cambios en el tamaño, la densidad ecográfica, la presencia de formaciones hipoecoicas e hiperecoicas, y el estado del sistema de conductos. En caso de pancreatitis crónica recurrente, el contorno de la glándula suele ser irregular, el parénquima está compactado y presenta áreas hiperecoicas (fibrosis o microcalcinosis). Con frecuencia se diagnostican quistes. Las ecografías repetidas permiten evaluar la eficacia del tratamiento, detectar complicaciones y determinar el pronóstico. La semiótica ecográfica de la pancreatitis depende del grado y la etapa del proceso patológico.

Se ha desarrollado un nuevo método para la evaluación cualitativa de la estructura morfológica del páncreas mediante la carga fisiológica (patente n.º 2163464, 2001). Para ello, se calcula la relación entre la suma del tamaño de las glándulas tras una ingesta de alimentos y la suma de estos indicadores en ayunas. Un aumento inferior al 5% en la suma del tamaño lineal del páncreas tras un desayuno estándar indica una alta probabilidad de pancreatitis crónica. Un aumento del tamaño del 6-15% se diagnostica como pancreatitis reactiva. Una relación superior al 16% indica una reacción posprandial normal del páncreas.

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica estudia detalladamente el sistema de conductos pancreáticos y las vías biliares. En las colangiopancreatografías, se pueden observar diversas anomalías en el desarrollo de los conductos pancreáticos, contornos irregulares en forma de estenosis y dilatación, retraso en la administración del contraste o vaciamiento acelerado de los conductos, depósito de calcio en su interior y calcificación del parénquima pancreático. Al mismo tiempo, se diagnostican alteraciones en las vías biliares.

La ecografía endoscópica permite examinar el duodeno para detectar erosiones, úlceras o divertículos, la zona de la ampolla de Vater para diagnosticar papilitis y evaluar el estado de los conductos biliares y pancreáticos.

Las principales indicaciones de la colangiopancreatografía por TC y resonancia magnética son la pancreatitis crónica complicada y la sospecha de proceso volumétrico en el páncreas y órganos digestivos adyacentes.

Diagnóstico diferencial

Una etapa necesaria y compleja del diagnóstico de pancreatitis crónica en niños es la exclusión de diversas enfermedades con síntomas similares: fibrosis quística, lesiones erosivas y ulcerativas del estómago y el duodeno, enfermedades de las vías biliares (colelitiasis, colangitis, anomalías del desarrollo). El diagnóstico diferencial con enfermedades del intestino delgado, con síndrome de malabsorción grave (enfermedad celíaca, deficiencia de disacaridasas, enteritis crónica, etc.), presenta dificultades. El diagnóstico definitivo se puede establecer mediante la implementación sistemática del protocolo diagnóstico, confirmando la patología pancreática. La pancreatitis crónica se caracteriza por dolor, insuficiencia exocrina, proceso inflamatorio-distrófico (pruebas positivas de amilasa, elastasa y otras) y alteraciones en la estructura pancreática (ecografía, TC, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, etc.).

Diagnóstico diferencial de dispancreatitis, pancreatitis reactiva y crónica

Firmar	Dispancreatismo	Pancreatitis reactiva	Pancreatitis crónica
Definición	Disfunción reversible sin cambios morfológicos	OP intersticial en el contexto de enfermedades gastroduodenales o biliares	Proceso inflamatorio-degenerativo con desarrollo de fibrosis e insuficiencia exocrina.
Dolor	Inestable, derramado	Intenso, por encima del ombligo y hacia la izquierda, irradiando hacia la izquierda y hacia la espalda.	Recurrencia del dolor o dolor leve persistente
Dolor	Epigastrio, hipocondrio, punto Mayo-Robson	Zonas: Shoffara, Guber-gritsa; Puntos: Kacha, Mayo-Robson	Zonas: Chauffard, Gubergrits; puntos de Kach, Mayo-Robson
Trastornos dispépticos	Náuseas, flatulencia, eructos.	Náuseas, vómitos, flatulencia y, a veces, diarrea de corta duración.	Polifecalia, heces blandas y brillantes, a veces alternando diarrea y estreñimiento.
Coprograma	Norma	Esteatorrea normal o intermitente	Esteatorrea con grasa neutra, con menos frecuencia con creadorrea
Amilasa en sangre y orina	Elevado de forma inconstante	Aumentó	Puede estar elevado o normal
Ultrasonido	Agrandamiento de partes del páncreas (puede ser normal)	Páncreas agrandado, contornos borrosos, ecogenicidad disminuida.	Hiperecogenicidad del páncreas, cambios de forma, tamaño, contornos, expansión del conducto de Wirsung.
EGDS	Signos de duodenitis, papilitis.	Signos de duodenitis, papilitis.	Hay opciones posibles

Indicaciones de consulta con otros especialistas

En caso de pancreatitis crónica grave, síndrome de dolor abdominal persistente y desarrollo de complicaciones, se recomienda consultar con un cirujano pediátrico o endocrinólogo. La presencia de un proceso volumétrico en la glándula requiere consulta con un oncólogo pediátrico. Para confirmar la naturaleza hereditaria de la pancreatitis, se recomienda consultar con un genetista.

En caso de enfermedades concomitantes de otros órganos y sistemas, es necesaria la consulta con médicos de las especialidades pertinentes (neumólogo, endocrinólogo, nefrólogo, neurólogo, etc.).

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