Diagnóstico de pancreatitis crónica

El diagnóstico precoz de la pancreatitis se basa en la aplicación integrada de laboratorio y métodos instrumentales de investigación tanto durante crisis de dolor, y con la observación adicional a fin de aclarar la etiología, estadio de la enfermedad, las características morfológicas del cuerpo, el estado del sistema de conductos, el grado de función externa y endocrino, el diagnóstico de complicaciones, evaluación del estado de los órganos digestivos adyacentes y la elección de tácticas efectivas de tratamiento.

Anamnesis

Anamnesis proporciona un análisis de las características de desarrollo del niño en diferentes períodos de la vida, la naturaleza de la nutrición, la herencia, el momento del inicio de los primeros síntomas de la enfermedad.

Examen físico

Se debe evaluar el estado trófico del paciente, los síntomas clínicos de la enfermedad, la naturaleza de la silla.

Investigación de laboratorio

• Análisis bioquímico de sangre:
  • la actividad de amilasa, lipasa, tripsina sérica;
  • el contenido de creatinina, urea, glucosa y calcio;
  • actividad de transaminasas, fosfatasa alcalina, y-glutamiltranspeptidasa, concentración de proteínas de la fase aguda de la inflamación;
  • el contenido de insulina, péptido C, glucagón.
• Prueba de sangre clínica.
• Análisis clínico de la orina (actividad de amilasa, lipasa, glucosa).

El aumento en la concentración de amilasa, lipasa, tripsina y sus inhibidores en el suero, así como amilasa, lipasa en la orina refleja la actividad del proceso inflamatorio en el páncreas e indica pancreatitis. La amilasa pertenece al grupo de enzimas indicadoras. El nivel de amilasa en niños sanos es constante. El índice de actividad de la amilasa apoya la eliminación renal y extrarrenal de la enzima, prácticamente no depende del estado funcional de otros órganos productores de enzimas. La determinación de la actividad de la amilasa en la orina es una prueba de detección informativa y conveniente para las enfermedades pancreáticas. Un aumento a largo plazo de la actividad de la amilasa en la orina, incluso en el contexto de una concentración normal de la enzima en la sangre, puede indicar un curso complicado de pancreatitis crónica o la formación de un quiste falso. En la pancreatitis aguda, el contenido de amilasa en la sangre y la orina aumenta en 10 veces o más. La frecuencia de detección de hiperferomenmia depende de la fase de la enfermedad y el momento de ingreso en el hospital. Es informativo estudiar isoenzimas de amilasa, especialmente con actividad de amilasa total normal.

La actividad normal o ligeramente aumentada de enzimas en sangre y orina en pacientes no excluye el proceso crónico en el páncreas. En este caso, para el diagnóstico de pancreatitis crónica, se utilizan pruebas de provocación: se examina la actividad de los fermentos de suero con el estómago vacío y después de la estimulación. La hiperfermiamia ("fenómeno de evasión") después de la introducción de estímulos puede indicar un proceso patológico en la glándula o un obstáculo para la salida del jugo pancreático. Se prueba el alto valor informativo de diagnóstico del estudio de la actividad de la elastasa en la sangre, que aumenta antes y dura más que los cambios en la actividad de otras enzimas pancreáticas.

La insuficiencia pancreática exocrina con examen microscópico de frotis fecal se caracteriza por un aumento en el contenido de grasa neutra (esteatorrea) y fibras musculares no digeridas (createrorrhea). En un grado fácil de una lesión de páncreas, el coprograma no puede cambiarse.

En la actualidad, la definición de elastasa fecal-1, que se incluye en el grupo de métodos estándar para estudiar el páncreas, está muy extendida. Elastase-1 no se degrada cuando pasa a través del intestino, este parámetro no se ve afectado por el uso de enzimas pancreáticas. El método inmunoenzimático de diagnóstico de elastasa-1 es más informativo, altamente específico (93%) y permite evaluar el grado de deterioro de la función exocrina. El contenido de elastasa-1 es normalmente de 200-550 μg / g de heces, con una insuficiencia exocrina moderada de 100-200 μg / g. En un grado severo, menos de 100 μg / g.

Métodos funcionales de investigación del páncreas

El papel principal en el estudio de la condición de la glándula pertenece a los métodos funcionales, la mayoría de las veces utilizando pruebas directas de evaluación de la secreción externa. Los métodos directos para el estudio de la secreción pancreática - determinar la concentración de enzimas pancreáticas en la secreción de bicarbonato duodenal y jugo pancreático en condiciones basales (en ayunas) y después de la introducción de una variedad de estimulantes, lo que nos permite estimar las capacidades del cuerpo de reserva.

La imagen más completa de la actividad exocrina del páncreas está dada por un estudio con hormonas intestinales (estimulantes de la secreción) secretina (1 U / kg) y pancreosimina (1 U / kg). La prueba de secretina-pancreosimina es el "estándar de oro" para diagnosticar la patología pancreática necesaria para verificar el diagnóstico de pancreatitis crónica.

Los trastornos de la función secretora se pueden caracterizar por 3 tipos patológicos de secreción pancreática:

• Tipo hipersecretor: aumenta la concentración de enzimas pancreáticas con un volumen normal o aumentado de secreción y contenido de bicarbonato. Ocurre con la exacerbación de la pancreatitis, refleja los cambios inflamatorios someros iniciales en el páncreas asociados con la hiperfunción de las células acinares;
• Tipo hipoxecretorio: una disminución en la actividad de las enzimas en un fondo de volumen normal o reducido de jugo y bicarbonatos, lo que indica una insuficiencia cualitativa de secreción pancreática. A menudo ocurre con pancreatitis crónica, que ocurre con cambios fibróticos en el órgano;
• Tipo de obturación: una disminución en la cantidad de jugo pancreático para cualquier contenido de enzimas y bicarbonatos. Esta forma de realización se produce cuando la secreción de la obstrucción ductal pancreático (Papilitis constrictiva, duodenitis, espasmo del esfínter de Oddi, coledocolitiasis, papila obturación de Vater, conductos y otras anomalías.).

Los primeros 2 tipos se pueden considerar como de transición, que reflejan diferentes etapas de la progresión de los cambios inflamatorios en la glándula. En los niños, hay una violación de la función de síntesis de enzimas del páncreas, una disminución en el bicarbonato y la secreción se puede observar solo en la insuficiencia pancreática grave.

Todos estos tipos de secreción patológica reflejan un grado diferente de cambios funcionales y morfológicos en el páncreas, lo que proporciona un enfoque diferenciado del tratamiento.

Método indirecto para el estudio de la secreción pancreática, que comprende determinar la actividad de las enzimas pancreáticas en el jugo duodenal después de la estimulación de alimentos (Lund-test) y de páncreas estímulos cuando se administra internamente no se extendió en la práctica pediátrica debido a la baja sensibilidad de la prueba y la dificultad de evaluar el producto de hidrólisis final.

La investigación instrumental

Por métodos instrumentales de estudio de páncreas incluyen la ecografía transabdominal, la ecografía endoscópica, CT, MRI, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. No han perdido su significado radiografía simple de la cavidad abdominal (diagnóstico de calcificaciones en la proyección del páncreas) y el estudio radiopaco de tracto gastrointestinal superior - una de las etapas de la evaluación de las relaciones anatómicas y topográficas agencias gastroduodenoholedohopankreaticheskogo complejo.

La ecografía del páncreas es el método principal para diagnosticar cambios morfológicos en la glándula, lo que permite establecer el cambio en el tamaño, la densidad del eco, la presencia de formaciones hipo e hiperecogénicas, la condición del sistema de conductos. Con un curso recurrente de pancreatitis crónica, el contorno de la glándula es a menudo desigual, el parénquima está densificado, contiene áreas hiperecogénicas (fibrosis o microcalcinosis). Los quistes a menudo se diagnostican. La ecografía repetida puede evaluar la efectividad del tratamiento, detectar complicaciones y determinar el pronóstico. La semiótica ultrasónica de la pancreatitis depende del grado y la etapa del proceso patológico.

Se desarrolló un nuevo método para la evaluación cualitativa de la estructura morfológica del páncreas con el uso de carga fisiológica (patente N ° 2163464, 2001). Para este propósito, se calcula la relación entre la suma del tamaño de la glándula después de la carga nutricional y la suma de estos índices de ayuno. El aumento en la suma de los tamaños lineales del páncreas después de tomar un desayuno estándar de menos del 5% indica una alta probabilidad de pancreatitis crónica. Con un aumento en el tamaño de 6-15%, se diagnostica pancreatitis reactiva. Proporción superior al 16%: un indicador de la respuesta posprandial normal del páncreas.

Con la pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica, se estudia en detalle el sistema de conductos del páncreas y los conductos biliares. En pankreatoholangiogrammah puede ver varias malformaciones conductos de las glándulas, contornos irregulares como estenosis y extensiones contraste retardada o rápida conducto de vaciado, la deposición de calcio dentro del conducto, la calcificación de parénquima pancreático. Diagnostique simultáneamente los cambios en el tracto biliar.

La ecografía endoscópica permite la inspección del duodeno para detectar erosiones, úlceras o diverticulitis, área del pezón Vater - con fines de diagnóstico papillita, evaluar el estado de los conductos biliares y pancreáticos.

Las principales indicaciones para la TC y la colangiopancreatografía por resonancia magnética son un curso complicado de pancreatitis crónica, una sospecha de un proceso volumétrico en el páncreas y los órganos digestivos adyacentes.

Diagnóstico diferencial

Etapa necesaria y difícil de diagnóstico de pancreatitis crónica en niños - la exclusión de un número de enfermedades que se producen con síntomas similares: fibrosis quística, erosiva y lesiones ulcerosas del estómago y duodeno, enfermedad del tracto biliar (colelitiasis, colangitis, malformaciones). Las dificultades surgen cuando un diagnóstico diferencial de las enfermedades del intestino delgado en pacientes con síndrome severo malabsorción (enfermedad celíaca, deficiencia de disacaridasa, enteritis crónica, etc.). Establecer el diagnóstico definitivo es posible a la ejecución consecutiva del informe diagnóstico que confirma la patología del páncreas. Para pancreatitis crónica caracterizada por dolor, insuficiencia exocrina, proceso inflamatorio y distrófica (amilasa positivo, elastasa, y otras pruebas) y un cambio en la estructura del páncreas (ultrasonido, CT, colangiografía transhepática percutánea et al.).

Diagnóstico diferencial de dispanquiasismo, pancreatitis reactiva y crónica

Síntoma	Dispensivenessism	Pancreatitis reactiva	Pancreatitis crónica
Definición	Distorsiones de la función irreversible sin cambios morfológicos	OP intersticial en el fondo de enfermedades gastroduodenales o biliares	Proceso inflamatorio-degenerativo con desarrollo de fibrosis e insuficiencia exocrina
Dolor	Constante, derramado	Intenso, sobre el ombligo y hacia la izquierda, irradiando hacia la izquierda y hacia atrás	Recaídas en el dolor o dolor persistente débil
Dolor	Epigastria, hypochondria, el punto de Mayo-Robson	Zonas: Shoffara, Guber-Gritsa; Puntos: Kacha, Mayo-Robson	Zonas: Shoffar, Huberritsa; el punto de Kach, Mayo-Robson
Trastornos Dispépticos	Náuseas, flatulencia, eructos	Náuseas, vómitos, flatulencia, a veces diarrea a corto plazo	Polyphecia, taburete kashitseobrazny, brillante, a veces alternando diarrea y estreñimiento
Coprogramm	Norma	Steatore normal o inestable	Steatorea con grasa neutra, con menos frecuencia con creatina
Amilasa de sangre y orina	Aumento incremental	Aumentado	Puede ser elevado o normal
Ultrasonido	Aumento en el tamaño de las partes del páncreas (puede ser normal)	Aumento de páncreas, contornos borrosos, disminución de la ecogenicidad	Hiperecogenicidad del páncreas, cambios en la forma, tamaño, contornos, ensanchamiento del conducto de Virpsong
EMD	Signos de duodenitis, papilitis	Signos de duodenitis, papilitis	Hay opciones

Indicaciones para la consulta de otros especialistas

Con una condición severa del paciente con pancreatitis crónica, síndrome abdominal dolor persistente, desarrollo de complicaciones, se muestra una consulta de un cirujano pediátrico, un endocrinólogo. La presencia de un proceso volumétrico en la glándula requiere la consulta de un oncólogo pediátrico. Para confirmar la naturaleza hereditaria de la pancreatitis, se recomienda una consulta de genetista.

Con enfermedades concomitantes de otros órganos y sistemas, es necesaria la consulta de médicos de especialidades apropiadas (neumólogo, endocrinólogo, nefrólogo, neurólogo, etc.).

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