Tratamiento de la pancreatitis crónica

El objetivo del tratamiento de la pancreatitis crónica es crear descanso funcional para el páncreas, aliviar el dolor, inhibir la secreción pancreática y prevenir el desarrollo de complicaciones.

Indicaciones de hospitalización

La manifestación y exacerbación de la pancreatitis crónica deben considerarse indicaciones de hospitalización.

Tratamiento no farmacológico de la pancreatitis crónica

Los principios básicos del tratamiento de la pancreatitis crónica incluyen la prescripción obligatoria de una nutrición terapéutica con un contenido reducido de grasa y una norma proteica fisiológica para asegurar el descanso funcional del páncreas.

La nutrición terapéutica en la pancreatitis crónica se basa en la conservación mecánica, térmica y química del páncreas, la supresión de la hiperfermentemia, la reducción de la congestión en los conductos y el duodeno y la reducción de la excitabilidad refleja de la vesícula biliar.

Actualmente, se ha desarrollado un concepto de soporte nutricional para la pancreatitis y se ha revisado la duración de la dieta de ayuno, la nutrición parenteral (PP) y la nutrición enteral (NE). Se ha demostrado que el ayuno aumenta la tasa de lipólisis, provoca hipo y disproteinemia, acidosis metabólica y agrava los cambios degenerativos en el páncreas.

El soporte nutricional consiste en la alimentación completa con nutrición parenteral y enteral parcial o completa. El objetivo principal del método es proporcionar al organismo sustancias de alto valor energético (carbohidratos, lípidos) y material plástico (aminoácidos), así como corregir trastornos metabólicos y restaurar el estado trofológico del paciente. La nutrición parenteral y enteral tempranas aceleran los procesos reparadores del tracto gastrointestinal. El algoritmo de soporte nutricional se ajusta según el estado del paciente; está indicada la dieta n.º 5a. La nutrición terapéutica es la farmacoterapia de diversos trastornos metabólicos y la principal vía para satisfacer de forma eficaz las necesidades energético-plásticas del paciente.

En casos graves de pancreatitis crónica, se prescribe nutrición parenteral completa, la única forma de aporte proteico-energético en esta situación. Los fármacos modernos para la nutrición parenteral permiten normalizar el metabolismo del nitrógeno, la energía y el agua-sal; incluyen donantes de material plástico para la síntesis de proteínas (soluciones de aminoácidos), soluciones de carbohidratos (maltodextrosa) y emulsiones grasas que promueven la inmovilización de la lipasa pancreática circulante en la sangre y la reposición de la deficiencia de ácidos grasos esenciales omega-3 y omega-6.

Las soluciones de aminoácidos (aminosteril, aminosol, poliamina, etc.) se administran por vía intravenosa; el requerimiento diario de proteínas para niños es de 2 a 4 g/kg. Se prescribe una solución de aminosol a una dosis de 600 kcal por vía intravenosa por goteo a una velocidad de 20 a 40 por minuto, 500 a 1000 ml/día; para recién nacidos de hasta 5 kg, 100 a 200 ml/día; para niños de más de 5 kg, 1000 ml/día.

Las emulsiones grasas intralipid o lipofundina al 10-20% deben representar entre el 5 y el 10% del valor calórico de la dieta. Se administra una solución de lipofundina al 10% por vía intravenosa por goteo, a una velocidad de 20-30 por minuto a una tasa de 1-2 g/kg al día (10-20 ml/kg al día); una solución al 20% a una dosis de 5-10 ml/kg al día; la dosis máxima diaria es de 4 g/kg.

La glucosa aporta el principal valor calórico de las mezclas de nutrición parenteral. En niños de primer año de vida, el requerimiento diario de glucosa alcanza los 25-30 g/kg al día. Las soluciones de nutrición parenteral también incluyen agua, electrolitos, minerales y vitaminas. La eficacia de la nutrición parenteral se evalúa mediante la estabilización del peso corporal del niño, el aumento de la albúmina sérica y los niveles de hemoglobina, y la restauración de la motilidad gastrointestinal.

Cuando remiten el síndrome doloroso y los trastornos dispépticos, se transfiere al niño a nutrición enteral mediante una sonda nasogástrica (colocada en el yeyuno) o fórmula oral. Si se preservan las funciones principales del tracto gastrointestinal, se da preferencia a la nutrición enteral temprana, que presenta diversas ventajas. Si con la nutrición parenteral se excluye el tracto gastrointestinal de la digestión, lo que conlleva una disminución del contenido de enzimas digestivas y el cese de su circulación activa en el sistema intestino delgado-sangre-tejido, con la nutrición enteral la velocidad de entrada de nutrientes a la célula se regula mediante mecanismos que mantienen la homeostasis.

En caso de pancreatitis, a los niños se les prescriben las mezclas "Nutrien", "Nutrizon", "Pentamen" y otras. Las grasas de estas mezclas son triglicéridos que contienen ácidos grasos de cadena media, fácilmente hidrolizados por la lipasa pancreática y absorbidos en los vasos sanguíneos de la vena porta, sin pasar por el sistema linfático. Los ácidos grasos de cadena media presentes en la mezcla para nutrición enteral reducen la osmolaridad, aumentan la absorción de macronutrientes y reducen el volumen de las heces. Estas mezclas especializadas pueden utilizarse en cócteles o bebidas (como segundo desayuno o merienda).

Tratamiento farmacológico de la pancreatitis crónica

En el período agudo de pancreatitis, el alivio del dolor es de suma importancia, para lo cual se utiliza con mayor frecuencia una combinación de analgésicos y antiespasmódicos. El metamizol sódico se prescribe por vía oral a niños de 2 a 3 años en dosis de 50 a 100 mg; de 4 a 5 años, en dosis de 100 a 200 mg; de 6 a 7 años, en dosis de 200 mg. De 8 a 14 años, en dosis de 250 a 300 mg, 2 a 3 veces al día, por vía intramuscular o intravenosa, en solución al 50%, a razón de 0,1 a 0,2 ml/10 kg, pero no más de 2 g al día. El paracetamol por vía oral a niños de 6 a 12 meses se prescribe en dosis de 0,0025 a 0,05 g; de 2 a 5 años, en dosis de 0,1 a 0,15 g; de 6 a 12 años, en dosis de 0,15 a 0,25 g, 2 a 3 veces al día. Mayores de 12 años: 0,5 g 2-3 veces al día. La papaverina se prescribe por vía oral, subcutánea, intramuscular e intravenosa. Niños de 6 meses a 1 año: 10 mg; 1-2 años: 20 mg; 3-4 años: 30 mg; 5-6 años: 40 mg; 7-10 años: 50 mg; 10-14 años: 100-200 mg al día. La drotaverina se administra por vía oral a niños de 1 a 6 años a dosis de 0,001-0,02 g 1-2 veces al día, de 6 a 12 años: 0,02 g 1-2 veces al día. Una solución al 2% del fármaco se administra por vía intramuscular o intravenosa a niños de 1 a 4 años a dosis de 0,5 ml: 5-6 años: 0,75 ml; 7-9 años: 1,0 ml; 10-14 años – 1,5 ml 1-3 veces al día.

Los anticolinérgicos M también se utilizan para reducir el dolor. La platifilina se prescribe por vía oral, subcutánea e intramuscular a dosis de 0,2 a 3 mg por dosis, según la edad: la dosis única máxima es de 0,01 g y la dosis diaria es de 0,03 g. El butilbromuro de hioscina se prescribe por vía oral a niños menores de 6 años: 10 mg, 3-5 veces al día; a mayores de 6 años: 1-20 mg, 3-5 veces al día, por vía subcutánea, intramuscular o intravenosa: niños menores de 3 años: 5 mg, 3-4 veces al día; de 3 a 6 años: 10 mg, 3-4 veces al día; y mayores de 6 años: 20 mg, 3 veces al día.

Para lograr un descanso funcional del páncreas y suprimir la secreción gástrica, se utilizan agentes antisecretores: bloqueadores selectivos del receptor H2 de histamina _e inhibidores de la bomba de protones. Estos fármacos se administran 1 o 2 veces al día o una vez por la noche durante 2 o 3 semanas. La ranitidina se prescribe a niños por vía oral, intramuscular o intravenosa a dosis de 2 a 8 mg/kg, 2 o 3 veces al día (máximo 300 mg al día) durante 14 a 21 días. La famotidina se administra por vía oral a niños menores de 7 años a dosis de 20 mg al día; a niños mayores de 7 años, a dosis de 20 a 40 mg al día durante 14 a 21 días. El omeprazol se prescribe por vía oral o intravenosa a dosis de 20 mg al día durante 7 a 10 días.

La corrección de la función motora del estómago, el duodeno y las vías biliares se logra mediante la prescripción de fármacos que normalizan la evacuación. La domperidona se prescribe por vía oral a niños mayores de 5 años en dosis de 5 mg 2 veces al día; a los mayores de 10 años, en dosis de 10 mg 2 veces al día durante 7-10 días. La cisaprida se prescribe por vía oral a niños menores de 1 año en dosis de 1-2 mg 2 veces al día; de 1 a 5 años, en dosis de 2,5 mg; de 6 a 12 años, en dosis de 5 mg; y a los mayores de 12 años, en dosis de 5-10 mg 3 veces al día durante 7-14 días.

El principal fármaco utilizado para inhibir la hiperfermentemia pancreática durante la exacerbación de la pancreatitis es la octreotida, un análogo de la somatostatina endógena. Su administración alivia rápidamente el dolor, inhibe significativamente la secreción pancreática, gástrica, hepática e intestinal, inhibe la motilidad gastrointestinal, reduce la hipertensión intraductal y suprime la secreción de sustancias biológicamente activas (secretina, colecistoquinina, pancreozimina, ácido clorhídrico, pepsina). Su efecto antiinflamatorio se asocia con la estabilización de las membranas celulares, el bloqueo de la citoquinogénesis y la producción de prostaglandinas. Su duración de acción es de 10 a 12 horas y se administra por vía subcutánea e intravenosa. A los niños menores de 7 años se les prescriben 25-50 mcg, y a los mayores de 7 años, 50-100 mcg, 2-3 veces al día durante 5-10 días.

Las enzimas pancreáticas se utilizan ampliamente para aliviar el dolor intenso. Su efecto analgésico se debe a que, al entrar en el duodeno enzimas proteolíticas (tripsina), se inhibe la secreción de secretina y colecistoquinina, se inhibe la secreción pancreática, se reduce la presión en los conductos y el parénquima de la glándula y se reduce la intensidad del dolor.

La terapia de reemplazo enzimático para la pancreatitis crónica tiene como objetivo eliminar los trastornos de la digestión de grasas, proteínas y carbohidratos. En la práctica pediátrica, se prefieren las preparaciones enzimáticas resistentes al ácido clorhídrico debido a su cubierta resistente al ácido, con una actividad lipásica de al menos 25.000 U por dosis, con un pH óptimo de 5-7, que se mezclan de forma uniforme y rápida con los alimentos e incluyen microcápsulas de no más de 2 mm de diámetro, que liberan rápidamente las enzimas en el duodeno. Las enzimas microgranuladas más eficaces son Creon y Pancitrate.

Las preparaciones enzimáticas aprobadas para su uso en niños de diferentes edades son Creon 10,000 y Creon 25,000. La dosis de enzimas se selecciona individualmente hasta lograr un efecto terapéutico, teniendo en cuenta la dinámica de los parámetros clínicos y de laboratorio. Tras alcanzar la remisión, el paciente pasa a tratamiento de mantenimiento con enzimas pancreáticas. Creon 10,000 (2500-3333 U de lipasa) se prescribe por vía oral a niños menores de 1 año por cada 120 ml de leche materna o fórmula: 1/4-1/3 de cápsula; la dosis máxima no debe exceder las 10,000 U por 1 kg de peso corporal al día. Niños mayores de 1 año y adultos: 1-2 cápsulas con la comida, 1/2-1 cápsula con un refrigerio ligero; la dosis máxima no debe superar las 15,000-20,000 U por 1 kg de peso corporal al día. La pancreatina se prescribe por vía oral a niños menores de 1 año: 0,1-0,15 g; 1-2 años: 0,2 g; 3-4 años: 0,25 g; 5-6 años: 0,3 g; 7-9 años: 0,4 g; 10-14 años: 0,5 g, 3-6 veces al día.

Se ha comprobado que, al introducir cualquier enzima exógena en el duodeno, el mecanismo de retroalimentación bloquea la producción de enzimas pancreáticas, reduce la secreción pancreática, la presión intraductal y alivia el dolor. Los criterios para una dosis adecuada de enzimas digestivas son el aumento del peso corporal del niño, la disminución de la flatulencia y la normalización de las heces y los indicadores del coprograma.

Para maximizar el efecto terapéutico de la terapia de reemplazo, se recomienda prescribir antiácidos que inhiban la acción del ácido clorhídrico en el jugo gástrico. Se recomienda el uso de antiácidos no absorbibles que contengan compuestos de aluminio y magnesio (Almagel, Maalox, Phosphalugel). El uso de carbonato de calcio y óxido de magnesio se considera inapropiado, ya que estos fármacos pueden agravar la esteatorrea. El fosfato de aluminio se prescribe por vía oral a niños menores de 6 meses a una dosis de 4 g (1/4 de sobre o 1 cucharadita) hasta 6 veces al día; a partir de los 6 meses, a una dosis de 8 g (1/2 sobre o 2 cucharaditas) hasta 4 veces al día; y a niños mayores de 6 años, a una dosis de 16-32 g (1-2 sobres) 2-3 veces al día, 1 hora después de las comidas, durante 14-21 días. El hidróxido de aluminio se prescribe por vía oral a niños menores de 7 años, 5 ml 3 veces al día, y mayores de 7 años, 10-15 ml 3 veces al día (1 hora después de las comidas y por la noche).

En caso de exacerbación grave de pancreatitis crónica, se administra al paciente reopoliglucina, soluciones de glucosa y sal, solución de albúmina al 10-20%, PFC. La albúmina se utiliza como una solución al 10%, administrada por vía intravenosa por goteo de 100 ml por día, para un total de 3-5 administraciones. El PFC se utiliza por vía intravenosa por goteo de 100-200 ml por día, para un total de 3-5 administraciones. El tratamiento antibacteriano está indicado para prevenir la infección secundaria, en caso de riesgo de formación de quistes, fístulas, peritonitis y desarrollo de otras complicaciones. La amoxicilina/ácido clavulánico se prescribe por vía oral a niños menores de 1 año a 0,187-0,234 g; 1-7 años - 0,375-0,468 g; 7-14 años: 0,750-0,936 g en 3 dosis, por vía intravenosa, desde el mes hasta los 12 años de edad, a razón de 90 mg/kg de peso corporal al día. Mayores de 12 años: 3,6-4,8 g al día por administración. La cefotaxima se administra por vía intramuscular e intravenosa a razón de 50-100 mg/kg al día en 2-4 administraciones.

En caso de insuficiencia pancreática exocrina, la corrección del contenido de vitaminas liposolubles (A, D, E, K), así como de vitamina C y del grupo B, está justificada patogénicamente. La eficacia del tratamiento de la pancreatitis crónica se evalúa mediante la dinámica del dolor y los síndromes dispépticos, la normalización de la actividad enzimática en sangre y orina, los indicadores de coprograma, el contenido de elastasa fecal y el aumento del peso corporal del niño.

Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica

En caso de anomalías del desarrollo de los órganos de la zona gastroduodenocheledocopancreática, pancreatitis destructiva y diversas complicaciones de la pancreatitis crónica, está indicado el tratamiento quirúrgico.

Gestión adicional

El estado de los pacientes con pancreatitis crónica debe monitorizarse a largo plazo; la duración de la observación depende de la forma de la pancreatitis, la evolución y el grado de deterioro de la función secretora externa e interna. Un factor importante en el tratamiento integral de la pancreatitis crónica es el tratamiento en balnearios, incluyendo balnearios.

Pronóstico

En niños, el tratamiento complejo de la pancreatitis permite estabilizar el proceso y compensar las alteraciones de la función gastrointestinal. En algunos pacientes con una evolución grave de la enfermedad, con anomalías del duodeno, las vías biliares y la estructura del páncreas, la naturaleza hereditaria de la patología y la aparición de complicaciones, el pronóstico es menos favorable. Se pueden lograr resultados terapéuticos satisfactorios mediante la correcta organización de la rehabilitación de los pacientes, lo que previene la progresión de la pancreatitis crónica y mejora la calidad de vida y la adaptación médica y social del niño.