Diagnóstico de tuberculina en niños

El diagnóstico tuberculina consiste en un conjunto de pruebas diagnósticas para determinar la sensibilización específica del organismo a la MBT mediante tuberculina. Desde su creación hasta la actualidad, el diagnóstico tuberculina no ha perdido su relevancia y sigue siendo un método clave para el examen de niños, adolescentes y jóvenes. Al entrar en contacto con micobacterias (infección o vacunación con BCG), el organismo responde con una reacción inmunológica específica y se vuelve sensible a la posterior introducción de antígenos de micobacterias, es decir, se sensibiliza a ellas. Esta sensibilidad, de naturaleza retardada (es decir, la reacción específica se manifiesta después de un tiempo determinado, de 24 a 72 horas), se denomina hipersensibilidad retardada. La tuberculina posee una alta especificidad, actuando incluso en diluciones muy altas. La administración intradérmica de tuberculina a una persona previamente sensibilizada, ya sea por infección espontánea o como resultado de la vacunación con BCG, provoca una respuesta específica con valor diagnóstico.

La tuberculina es una preparación obtenida a partir de filtrados de cultivo o cuerpos microbianos de MBT. La tuberculina es un antígeno-hapteno incompleto, es decir, cuando se administra, no sensibiliza al cuerpo humano, sino que solo causa una respuesta de hipersensibilidad específica de tipo retardado. Las preparaciones de tuberculina PPD-L se administran al cuerpo humano por vía cutánea, intradérmica y subcutánea. La vía de administración depende del tipo de prueba de tuberculina. Si el cuerpo humano está presensibilizado a MBT (por infección espontánea o como resultado de la vacunación con BCG), se desarrolla una reacción de respuesta específica en respuesta a la administración de tuberculina. Comienza a desarrollarse 6-8 horas después de la administración de tuberculina en forma de un infiltrado inflamatorio de gravedad variable, cuya base celular son linfocitos, monocitos, macrófagos, células epitelioides y gigantes. El mecanismo desencadenante de la reacción de hipersensibilidad de tipo retardado es la interacción del antígeno (tuberculina) con receptores en la superficie de los linfocitos efectores, lo que resulta en la liberación de mediadores de la inmunidad celular, involucrando a los macrófagos en el proceso de destrucción del antígeno. Algunas células mueren, liberando enzimas proteolíticas que tienen un efecto dañino en los tejidos. Otras células se acumulan alrededor de los focos de daño específico. La reacción inflamatoria ocurre no solo en el sitio de aplicación de la tuberculina, sino también alrededor de los focos tuberculosos. Cuando se destruyen las células sensibilizadas, se liberan sustancias activas con propiedades pirogénicas. El tiempo de desarrollo y la morfología de las reacciones con cualquier método de aplicación de la tuberculina no difieren fundamentalmente de aquellos con la administración intradérmica. El pico de la reacción de hipersensibilidad de tipo retardado ocurre a las 48-72 horas, cuando su componente inespecífico se reduce al mínimo y el específico alcanza un máximo.

Indicaciones para el procedimiento

El diagnóstico de la tuberculina se divide en masivo e individual.

El diagnóstico masivo de tuberculosis se utiliza para el cribado masivo de tuberculosis en la población. Para este diagnóstico, solo se utiliza una prueba de la tuberculina: la prueba de Mantoux con 2 unidades de tuberculina.

La prueba de Mantoux con 2 TE se realiza a todos los niños y adolescentes vacunados con BCG, independientemente del resultado anterior, una vez al año. El niño debe recibir la primera prueba de Mantoux a los 12 meses. En el caso de los niños no vacunados con BCG, la prueba de Mantoux se realiza a partir de los 6 meses una vez cada seis meses hasta que el niño reciba la vacuna BCG; posteriormente, según el método generalmente aceptado, una vez al año.

El diagnóstico tuberculínico individual se utiliza para realizar exámenes individuales. Sus objetivos son los siguientes:

• Diagnóstico diferencial de alergias postvacunales e infecciosas (hipersensibilidad retardada);
• diagnóstico y diagnóstico diferencial de la tuberculosis y otras enfermedades;
• determinación del umbral de sensibilidad individual a la tuberculina;
• determinación de la actividad del proceso tuberculoso;
• evaluación de la efectividad del tratamiento.

Además, existen grupos de niños y adolescentes que están sujetos a la prueba de Mantoux con 2 TE 2 veces al año en la red general de atención médica:

• pacientes con diabetes mellitus, úlcera gástrica y úlcera duodenal, enfermedades de la sangre, enfermedades sistémicas, pacientes infectados por VIH que reciben terapia hormonal a largo plazo (más de 1 mes);
• pacientes con enfermedades crónicas no específicas (neumonía, bronquitis, amigdalitis), temperatura subfebril de etiología desconocida;
• no vacunado contra la tuberculosis, independientemente de la edad del niño;
• Los niños, niñas y adolescentes de grupos de riesgo social ubicados en instituciones especializadas (albergues, centros, centros de recepción y distribución), que no cuentan con documentación médica, son examinados mediante la prueba de Mantoux con 2 TE al ingreso a la institución, luego 2 veces al año durante 2 años.

Contraindicaciones de la prueba de Mantoux con 2 TE

• Enfermedades de la piel, enfermedades infecciosas y somáticas agudas y crónicas (incluida la epilepsia) durante la exacerbación;
• estados alérgicos, reumatismo en fase aguda y subaguda, asma bronquial, idiosincrasia con manifestaciones cutáneas pronunciadas durante la exacerbación;
• No se permitirá la realización de pruebas de tuberculina en grupos de niños en los que se haya declarado cuarentena por infecciones infantiles;
• La prueba de Mantoux no se administra dentro de 1 mes después de otras vacunas preventivas (DPT, vacunas contra el sarampión, etc.).

La prueba de Mantoux se realiza 1 mes después de la desaparición de los síntomas clínicos o inmediatamente después del levantamiento de la cuarentena.

Para identificar contraindicaciones, el médico (enfermero) realiza un estudio de la documentación médica, una encuesta y un examen a las personas que se someten a la prueba antes de administrarla.

Los resultados del diagnóstico masivo de tuberculina en dinámica permiten identificar los siguientes grupos entre los niños y adolescentes:

• niños y adolescentes no infectados con MBT - niños y adolescentes que tienen pruebas de Mantoux negativas anuales con 2 TE, niños y adolescentes que tienen PVA;
• niños y adolescentes infectados con MBT.

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Diagnóstico individual de la tuberculina

Para el diagnóstico individual de la tuberculina, se utilizan diversas pruebas de tuberculina con administración cutánea, intradérmica y subcutánea. En estas pruebas, se utilizan alérgenos bacterianos: tuberculina purificada en dilución estándar (alérgeno de tuberculosis purificado para uso cutáneo, subcutáneo e intradérmico en dilución estándar) y tuberculina seca purificada (alérgeno de tuberculosis purificado para uso cutáneo, subcutáneo e intradérmico seco). La tuberculina purificada en dilución estándar puede utilizarse en instituciones antituberculosas, clínicas pediátricas y hospitales de enfermedades somáticas e infecciosas. La tuberculina seca purificada solo está permitida en instituciones antituberculosas (dispensarios antituberculosos, hospitales antituberculosos y sanatorios).

Evaluación de la reacción a la tuberculina

La intensidad de la reacción tuberculina depende de muchos factores (sensibilización específica del organismo, su reactividad, etc.). En niños prácticamente sanos infectados con MBT, las reacciones tuberculinales suelen ser menos pronunciadas que en pacientes con formas activas de tuberculosis. En niños con tuberculosis, la sensibilidad a la tuberculina es mayor que en adultos con tuberculosis. En formas graves de tuberculosis (meningitis, tuberculosis miliar, neumonía caseosa), a menudo se observa baja sensibilidad a la tuberculina debido a una marcada supresión de la reactividad del organismo. Algunas formas de tuberculosis (tuberculosis ocular y cutánea), por el contrario, suelen presentarse acompañadas de alta sensibilidad a la tuberculina.

En respuesta a la introducción de la tuberculina, se desarrolla una reacción local, general y/o focal en el cuerpo de una persona previamente sensibilizada.

• Se produce una reacción local en el lugar de la administración de la tuberculina, que puede manifestarse como hiperemia, pápulas (infiltrados), vesículas, ampollas, linfangitis y necrosis. Esta reacción tiene valor diagnóstico en caso de administración cutánea e intradérmica de tuberculina.
• La reacción general se caracteriza por cambios generales en el cuerpo humano y puede manifestarse en forma de deterioro de la salud, aumento de la temperatura corporal, cefaleas, artralgias y alteraciones en los análisis de sangre (monocitopenia, disproteinemia, ligera aceleración de la VSG, etc.). La reacción general se desarrolla con mayor frecuencia tras la administración subcutánea de tuberculina.
• La reacción focal se desarrolla en pacientes en el foco de una lesión específica, en focos de tuberculosis de diversas localizaciones. Se manifiesta clínicamente (en la tuberculosis pulmonar, pueden aparecer hemoptisis, aumento de la tos, aumento de la expectoración, dolor torácico y aumento de los fenómenos catarrales; en la tuberculosis extrapulmonar, aumento de los cambios inflamatorios en la zona de la lesión tuberculosa) y radiológicamente (aumento de la inflamación perifocal alrededor de los focos de tuberculosis). La reacción focal es más pronunciada con la administración subcutánea de tuberculina.

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Evaluación de los resultados del diagnóstico de la tuberculina

Los resultados de la prueba se pueden evaluar de la siguiente manera:

• reacción negativa - ausencia completa de infiltrado (pápula) e hiperemia, es aceptable la presencia de una reacción de punción de 0-1 mm;
• reacción cuestionable: infiltrado (pápula) de 2-4 mm o presencia de hiperemia de cualquier tamaño sin infiltrado;
• Una reacción positiva es un infiltrado (pápula) que mide 5 mm o más, esto incluye la presencia de vesículas, linfangitis y siembra (se forman varias pápulas más de cualquier tamaño alrededor de la pápula en el sitio de la inyección de tuberculina).

Entre las reacciones positivas destacan las siguientes:

• débilmente positivo - tamaño de pápula 5-9 mm;
• intensidad media - tamaño de pápula 10-14 mm;
• pronunciado - tamaño de pápula 15-16 mm;
• hiperérgico - en niños y adolescentes el tamaño de la pápula es de 17 mm y más, en adultos, de 21 mm y más, también las reacciones hiperérgicas incluyen reacciones vesicular-necróticas, presencia de linfangitis y quistes, independientemente del tamaño de la pápula.

Los resultados positivos de la prueba de Mantoux con 2 TE se consideran como alergia postvacunal en los siguientes casos:

• Se observó una conexión entre reacciones positivas y cuestionables a 2 TE con vacunación o revacunación previa con BCG (es decir, las reacciones positivas o cuestionables aparecen en los primeros 2 años después de la vacunación o revacunación con BCG);
• Existe una correlación entre el tamaño de las reacciones (pápulas) a la tuberculina y el tamaño del signo (cicatriz) post-vacunación con BCG: una pápula de hasta 7 mm corresponde a cicatrices de BCG de hasta 9 mm, y hasta 11 mm - a cicatrices de más de 9 mm;
• La mayor reacción a la prueba de Mantoux se detecta en los dos primeros años después de la vacunación o revacunación con BCG; en los 5-7 años siguientes, la sensibilidad postvacunación a la tuberculina disminuye.

La reacción a 2 TE PPD-L se considera resultado de una alergia infecciosa (hipersensibilidad de tipo retardado) en los siguientes casos:

• transición de una reacción negativa a 2 TE de tuberculina a una positiva, no asociada con la vacunación o revacunación con BCG; aumento del tamaño de la pápula de 6 mm o más después de una alergia posvacunal previa - período temprano de la infección tuberculosa primaria, es decir, un giro;
• un aumento brusco de la sensibilidad a la tuberculina (de 6 mm o más) en el plazo de 1 año (en niños y adolescentes positivos a la tuberculina después de una alergia infecciosa previa);
• aumento gradual, a lo largo de varios años, de la sensibilidad a la tuberculina con formación de reacciones a 2 TE de intensidad moderada o reacciones graves;
• 5-7 años después de la vacunación o revacunación con BCG, sensibilidad persistente (durante 3 años o más) a la tuberculina en el mismo nivel sin tendencia a desaparecer - sensibilidad monótona a la tuberculina,
• desaparición de la sensibilidad a la tuberculina tras una alergia infecciosa previa (generalmente en niños y adolescentes observados previamente por un fisiopediatra y que recibieron un tratamiento preventivo completo).

Un estudio de los resultados del diagnóstico de tuberculina realizado en niños y adolescentes mostró una dependencia de la intensidad de las respuestas a 2 TE PPD-L de muchos factores, que también deben tenerse en cuenta al examinar a los pacientes.

Se sabe que la intensidad de la reacción a 2 TE depende de la frecuencia y multiplicidad de revacunaciones contra la tuberculosis. Cada revacunación posterior conlleva un aumento en la sensibilidad a la tuberculina. A su vez, una disminución en la frecuencia de revacunaciones con BCG conduce a una disminución en el número de resultados positivos para la prueba de Mantoux en dos veces, hiperérgica, en siete veces. Por lo tanto, la cancelación de las revacunaciones ayuda a identificar el verdadero nivel de infección de niños y adolescentes con MBT, lo que, a su vez, permite la cobertura completa de los adolescentes con revacunación con BCG dentro del marco de tiempo requerido. Es posible que sea aconsejable realizar solo una revacunación en condiciones epidemiológicamente favorables, a la edad de 14 años, y dos en condiciones epidemiológicamente desfavorables, a los 7 y 14 años. Se ha demostrado que el tamaño promedio de la pápula para 2 TE con un giro es de 12,3 ± 2,6 mm. Según EB Mewe (1982) encontró que en niños sanos no vacunados el tamaño de la pápula por 2 TE PPD-L no supera los 10 mm.

La intensidad de las reacciones de hipersensibilidad retardada a la 2 TE se ve afectada por diversos factores. Muchos autores han confirmado que la intensidad de la prueba de Mantoux depende del tamaño de la marca de la BCG tras la vacunación. Cuanto mayor sea la cicatriz tras la vacunación, mayor será la sensibilidad a la tuberculina. La frecuencia de reacciones positivas aumenta con la edad. Los niños nacidos con un peso corporal de 4 kg o más presentan una mayor sensibilidad a la tuberculina; la lactancia materna durante más de 11 meses también conlleva reacciones elevadas a la 2 TE (posiblemente debido al bajo contenido de hierro de la leche). Las invasiones helmínticas, las alergias alimentarias y las enfermedades respiratorias agudas aumentan la sensibilidad a la tuberculina. Con una alta sensibilidad a la tuberculina, el grupo sanguíneo II (A) se detecta con mayor frecuencia, lo que se correlaciona con una predisposición a las reacciones morfológicas de tipo exudativo en pacientes con tuberculosis pulmonar del mismo grupo sanguíneo.

En condiciones de sobreinfección exógena, hipertiroidismo, alergias, hepatitis viral, gripe, obesidad, enfermedades infecciosas concomitantes, focos crónicos de infección, en el contexto de la introducción de ciertas preparaciones de proteínas, tomando tiroidina, se potencian las reacciones a la tuberculina.

Un estudio sobre la sensibilidad a la tuberculina en niños pequeños y preescolares mostró una disminución en la frecuencia de reacciones negativas en niños de 3 y 7 años. Estos períodos coinciden con las vacunas contra infecciones infantiles (DPT, DPT-M, ADS-M, sarampión, paperas). Se observa un aumento de la sensibilidad a la tuberculina cuando se administra la prueba de Mantoux con 2 TE entre 1 día y 10 meses después de las vacunas mencionadas. Las reacciones previamente negativas se vuelven dudosas y positivas, y después de 1-2 años vuelven a ser negativas. Por lo tanto, el diagnóstico de la tuberculina se planifica antes de las vacunas preventivas contra infecciones infantiles o no antes de 1 mes después de las vacunas. Cuando la prueba de Mantoux se administra antes de las vacunas preventivas contra infecciones infantiles, estas pueden administrarse el día del registro de la reacción a la prueba de Mantoux, si la magnitud de la respuesta a la tuberculina no requiere la intervención de un especialista.

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