Diagnóstico de la tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos

Diagnóstico diferencial

La tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos debe diferenciarse de los cambios patológicos en el mediastino y la raíz pulmonar de etiología no tuberculosa. Se han descrito más de 30 enfermedades de esta zona detectadas mediante radiografía. En general, se pueden dividir en tres grupos principales:

• lesiones tumorales de los órganos mediastínicos;
• adenopatía inespecífica;
• Anomalías en el desarrollo de los vasos sanguíneos de los órganos del tórax.

Al realizar el diagnóstico diferencial, debe tenerse en cuenta la estructura anatómica radiográfica del mediastino. Al formar parte de la cavidad torácica, el mediastino está limitado por delante por la pared posterior del esternón y los cartílagos costales, por detrás por la columna vertebral, por los lados por las capas pleurales mediales, por debajo por el diafragma y por encima por la abertura torácica.

Los niños con enfermedades del mediastino anterior y posterior son derivados a instituciones especializadas en tuberculosis para su evaluación debido a la sospecha de un proceso específico en los ganglios linfáticos intratorácicos. Por lo general, se trata de niños que han estado en contacto con un paciente con tuberculosis activa o con cambios en la sensibilidad a la tuberculina. Virage, reacciones hiperérgicas a la tuberculina y un aumento del tamaño de la pápula de más de 6 mm según la prueba de Mantoux con 2 TE indican infección. En tales casos, la expansión documentada radiológicamente de la sombra mediastínica se interpreta inequívocamente: sospecha de tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos. La localización de la formación en el mediastino anterior o posterior permite descartar un proceso específico en los ganglios linfáticos intratorácicos, que generalmente se localizan en el mediastino central.

Las siguientes formaciones volumétricas que afectan los órganos del mediastino y dificultan el diagnóstico diferencial con la bronquitis tuberculosa en niños pueden atribuirse a la hiperplasia del timo, timomas, quistes dermoides y teratomas, formaciones neurogénicas, linfogranulomatosis, leucemia linfocítica, sarcoma y sarcoidosis. Con mayor frecuencia, es necesario distinguir la tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos de las formas mediastínicas de lesiones sistémicas, linfomas benignos y malignos (sarcoidosis torácica, linfogranulomatosis, leucemia linfocítica, linfosarcoma) y adenopatías inflamatorias inespecíficas (reactivas y virales).

Hiperplasia del timo, timomas. La hiperplasia del timo se presenta en la infancia y la niñez temprana. El término "timoma" abarca todos los tipos de tumores y quistes del timo. En un número significativo de casos, las lesiones del timo son asintomáticas. A medida que el proceso tumoral se desarrolla, aparecen manifestaciones clínicas: síntomas de presión sobre los órganos adyacentes, así como síntomas de actividad hormonal. Radiográficamente, el timoma se presenta como una expansión del mediastino en uno o ambos lados. Con mayor frecuencia, se localiza asimétricamente. La localización preferida son las secciones superior y media del mediastino anterior. En la radiografía, el timoma, por lo general, se puede rastrear desde el nivel de la clavícula, ocupa el espacio retroesternal y, estrechándose hacia abajo, dependiendo del tamaño, puede extenderse hasta el diafragma. La sombra es uniforme, tiene un contorno definido y ligeramente convexo hacia el tejido pulmonar. Cuando los lóbulos agrandados se desplazan hacia un lado, el mediastino ensanchado presenta un carácter bicíclico. El tamaño y la forma de los lóbulos del timo transformados por el tumor varían ampliamente. La literatura indica una posible ondulación de los contornos y una forma piriforme, así como inclusiones de sales de calcio. Esto crea una similitud con la hiperplasia de los ganglios linfáticos intratorácicos. El diagnóstico tópico es fundamental para la diferenciación.

Los quistes dermoides y los teratomas también se localizan en el mediastino anterior. Los quistes dermoides son defectos del desarrollo embrionario, derivados del ectodermo. Por consiguiente, en ellos se encuentran elementos como piel, cabello, glándulas sudoríparas y sebáceas. En los teratomas se encuentran elementos de las tres capas germinales: ectodermo, mesodermo y endodermo (piel con sus apéndices, músculos, tejido nervioso y óseo, e incluso elementos de órganos individuales: dientes, mandíbulas, etc.). Los quistes dermoides y los teratomas, por regla general, no presentan manifestaciones clínicas; suelen identificarse mediante radiografías. La localización típica de los teratomas es la sección media del mediastino anterior. Los quistes dermoides se caracterizan por un crecimiento muy lento. El factor decisivo para el diagnóstico es la presencia de inclusiones de tejido óseo (por ejemplo, dientes, fragmentos de mandíbula, falanges). En ausencia de inclusiones documentadas, la radiografía corresponde a un tumor benigno.

Los tumores neurogénicos son los tumores y quistes más comunes del mediastino. Se presentan a todas las edades, incluso en recién nacidos. Con mayor frecuencia, se trata de neurinomas, tumores benignos que se desarrollan a partir de las células de Schwann. Los neurinomas malignos se desarrollan en raras ocasiones. Los síntomas clínicos de los neurinomas son atípicos, su evolución es prolongada y asintomática. Se detectan con mayor frecuencia durante una radiografía preventiva. Radiografía:

• En una radiografía directa se detecta un tumor paravertebral en el ángulo costovertebral, que, por regla general, tiene la forma de un semióvalo alargado, con una base ancha adyacente a la columna vertebral:
• En la imagen lateral, la sombra del tumor también tiene una base amplia adyacente a la columna y su convexidad mira hacia adelante.

La velocidad de crecimiento de los neurinomas también puede variar. La estructura de la sombra es uniforme, los contornos son nítidos, a veces ligeramente irregulares. Los neurinomas no pulsan ni se mueven al cambiar la posición corporal de la persona examinada.

Sarcoidosis. La tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos se diferencia de la sarcoidosis en estadio I. Según los conceptos modernos, la sarcoidosis es una enfermedad crónica de etiología desconocida, caracterizada por daño al sistema linfático, órganos internos y piel, con la formación de granulomas específicos rodeados por una capa de hialinosis. Los ganglios linfáticos intratorácicos se ven afectados en el 100% de los casos, mientras que otros órganos se ven afectados con menos frecuencia. La sarcoidosis se presenta en niños mayores y adolescentes. Las manifestaciones clínicas de la sarcoidosis son variadas. En la mayoría de los casos, la enfermedad es asintomática y se detecta por casualidad durante un examen fluorográfico. En el 20% de los casos, es posible un inicio agudo, acompañado de síndrome de Löfgren (aumento de la temperatura corporal a 38-39 °C, eritema nodoso, dolor articular y adenopatía intratorácica). Algunos pacientes presentan un inicio subagudo con aumento de la temperatura corporal hasta niveles subfebriles, tos seca, debilidad general y dolor articular. Diversos signos distinguen la tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos de la sarcoidosis. La sarcoidosis se caracteriza por anergia tuberculosa: en el 85-90% de los casos, las reacciones a la tuberculina son negativas, mientras que en la broncoadenitis tuberculosa son positivas. En más de la mitad de los casos, la sarcoidosis es latente, sin manifestaciones clínicas pronunciadas. En el hemograma de la sarcoidosis, a veces se observan leucopenia y linfopenia, monocitosis y eosinofilia con una VSG normal o ligeramente aumentada. En el suero sanguíneo, se observa un aumento del contenido de gammaglobulinas, así como un aumento de la concentración de calcio en sangre y orina. La imagen radiográfica de la sarcoidosis de los ganglios linfáticos intratorácicos se caracteriza, con raras excepciones, por su agrandamiento simétrico bilateral y su delimitación nítida. El grado de agrandamiento es significativo, similar a la adenomegalia. Las anomalías estructurales son de la misma naturaleza y no hay cambios en el patrón pulmonar alrededor de las raíces. En caso de dificultades diagnósticas significativas, se indica una biopsia, si es posible, de los ganglios linfáticos periféricos; si están ausentes, se realiza una mediastinoscopia con biopsia. El examen histológico de los granulomas sarcoideos se caracteriza por su monomorfismo; tienen el mismo tamaño, forma y estructura. Los granulomas están compuestos por células epitelioides. A diferencia de la tuberculosis, los centros de los granulomas no presentan necrosis. En casos raros, se pueden encontrar células gigantes del tipo celular de Pirogov-Langhans. Los granulomas están delimitados del tejido circundante por un borde de fibras reticulares y hialinas. El eje leucocitario típico de la tuberculosis está ausente.

Linfogranulomatosis. Las manifestaciones clínicas y radiológicas de la tuberculosis en los ganglios linfáticos intratorácicos son similares a las de la linfogranulomatosis. En ambas enfermedades se presentan síntomas como pérdida de peso, debilidad, aumento de la temperatura corporal hasta cifras subfebriles y febriles, y adenopatías intratorácicas, detectadas radiográficamente. En la linfogranulomatosis, debido al desarrollo del síndrome de inmunodeficiencia, las reacciones a la tuberculina son negativas incluso en casos donde la enfermedad fue precedida por una sensibilidad positiva a la tuberculina. Los ganglios linfáticos periféricos en la linfogranulomatosis se ven afectados en el 90-95% de los casos y se localizan principalmente en las regiones cervical y supraclavicular. A diferencia de la tuberculosis, pueden alcanzar tamaños considerables, presentar una densidad leñosa, no estar fusionados con el tejido circundante y, por lo general, no presentar secreción purulenta. La linfogranulomatosis se caracteriza por anemia, leucocitosis con neutrofilia, linfopenia progresiva y eosinofilia. La tuberculosis no se caracteriza por cambios en los glóbulos rojos; la leucocitosis es menos pronunciada y es posible la linfocitosis. El examen radiográfico de la linfogranulomatosis revela hiperplasia ganglionar tumoral, con un grado significativo de aumento. El proceso suele tener una distribución simétrica. La estructura de los ganglios linfáticos transformados por el tumor es uniforme. El mediastino superior se presenta expandido, con contornos policíclicos claros.

El examen bronquial suele revelar signos indirectos de adenopatías intratorácicas, mientras que la broncoadenitis tuberculosa puede mostrar patología específica en los bronquios y endobronquitis catarral limitada. El examen microscópico revela una composición celular polimórfica que favorece la linfogranulomatosis: se determinan neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas y reticuloendoteliales, y un porcentaje bastante alto de eosinófilos. La presencia de células de Berezovsky-Sternberg confirma el diagnóstico.

Leucemia linfocítica. Sarcoma. La hipertrofia de los ganglios linfáticos intratorácicos en la leucemia linfocítica y el sarcoma también puede simular un cuadro de broncoadenitis tuberculosa. A diferencia de la tuberculosis, las pruebas de tuberculina son negativas. El leucograma es fundamental. La leucemia se caracteriza por un aumento brusco del número de linfocitos; además de los linfocitos normales, sus formas jóvenes y patológicas, se determinan blastos en el frotis. El diagnóstico se confirma mediante punción esternal y examen de médula ósea obtenida mediante trepanobiopsia. La hipertrofia de los ganglios linfáticos depende del tipo de tumor. El desarrollo de leucemia linfocítica en la infancia y la adolescencia suele provocar la afectación de todos los grupos de ganglios linfáticos intratorácicos, formando grandes conglomerados simétricos de estructura homogénea con contornos policíclicos definidos. La rápida progresión de la enfermedad puede causar un síndrome compresivo con alteración de la permeabilidad bronquial y compresión de la vena cava superior. El examen hematológico (mielograma y trepanobiopsia) es decisivo para el diagnóstico. El diagnóstico diferencial entre sarcoma y tuberculosis se ve facilitado por el daño simétrico, un aumento significativo de los ganglios linfáticos intratorácicos con estructura uniforme y rápido crecimiento, especialmente característico en niños y adolescentes.

Adenopatía inespecífica. En algunos casos, la tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos debe diferenciarse de enfermedades inespecíficas que cursan con síndrome de adenopatía intratorácica: sarampión, tos ferina e infecciones víricas. El diagnóstico diferencial suele surgir en niños con infección por MBT. Los niños con adenopatía inespecífica suelen presentar infecciones víricas respiratorias agudas frecuentes y enfermedades otorrinolaringológicas. En el estado clínico del niño, se observan cambios en la reactividad, que se manifiestan como síndromes alérgicos o diátesis. La radiografía establece que el grado de agrandamiento de los ganglios intratorácicos es mayor que el típico en la tuberculosis. La estructura de los ganglios linfáticos es homogénea. En el período agudo, se observa un aumento difuso del patrón pulmonar, causado por hiperemia y edema intersticial. La observación dinámica indica la involución del proceso en un tiempo relativamente corto. La traqueobroncoscopia diagnóstica en pacientes con adenopatía intratorácica inespecífica suele revelar un cuadro bronquial de endobronquitis inespecífica difusa. La adenopatía específica se complica por procesos limitados en los bronquios: tuberculosis en diferentes etapas de su desarrollo o endobronquitis catarral. Por lo general, estos niños suelen consultar al médico con síntomas similares a los de una intoxicación tuberculosa (estado subfebril prolongado), infecciones respiratorias agudas frecuentes, tos seca, falta de apetito, somnolencia, etc.

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