Diagnóstico del complejo tuberculoso primario

Diagnóstico por rayos X

El diagnóstico radiográfico del complejo tuberculoso primario se basa en la identificación de sus componentes principales: neumonía tuberculosa primaria, alteraciones en los ganglios linfáticos intratorácicos (generalmente regionales) y la vía que los conecta. La variabilidad de las manifestaciones locales se debe a la diferente longitud de la lesión pulmonar primaria, su sustrato patomorfológico (la proporción de cambios caseosos-exudativos en la reacción tisular), la prevalencia y la naturaleza del proceso en los ganglios linfáticos intratorácicos, así como a las posibles complicaciones.

Radiológicamente, la sombra de la neumonía tuberculosa primaria durante la fase activa del proceso es uniforme, con contornos borrosos y asociada a la raíz patológicamente alterada, con un "trazado" en forma de formaciones lineales de contornos difusos. Su sustrato morfológico es la transformación inflamatoria de las vías linfáticas y el tejido intersticial a lo largo de los bronquios, vasos y lóbulos pulmonares. La intensidad de la sombra del foco primario varía, debido no solo a su tamaño, sino también a la gravedad de la necrosis caseosa. Los cambios en los ganglios linfáticos intratorácicos suelen ser de naturaleza regional. En este caso, radiológicamente se detecta un aumento o expansión volumétrica de la raíz pulmonar, una alteración en la diferenciación de sus elementos estructurales y, en un área delimitada de la zona afectada, es posible que los contornos de la raíz se difuminen.

El examen tomográfico del mediastino permite documentar el agrandamiento de los ganglios linfáticos con su hiperplasia hasta tamaños que exceden la sección transversal del tronco vascular adyacente, con inflamación perinodular y con calcificación parcial. Además del daño a los ganglios linfáticos intratorácicos, en la zona radicular, se determinan linfostasis y linfangitis en forma de cambios en el patrón pulmonar en el lado afectado. El patrón se muestra en un mayor número de elementos deformados según el tipo de malla fina y lineal con contornos poco definidos. Las observaciones prácticas, en concordancia con la literatura, indican la inconstancia de este signo. Las manifestaciones de linfangitis y linfostasis en la tuberculosis en niños pequeños se observan en los primeros 2 meses con un curso agudo del proceso en los ganglios linfáticos intratorácicos.

Diagnóstico diferencial. El cuadro radiográfico de los cambios en los procesos inflamatorios específicos e inespecíficos en niños es extremadamente similar. El diagnóstico diferencial, en términos de observaciones, puede realizarse comparando el análisis de un conjunto de datos clínicos, radiográficos, de laboratorio, broncoscópicos y de otro tipo. El complejo tuberculoso primario en la fase de infiltración con la afectación primaria, que es una segmentitis específica o lobitus, debe diferenciarse de los procesos inespecíficos de la misma magnitud. Cuando se presentan cambios destructivos en el componente pulmonar, es necesario realizar el diagnóstico diferencial con neumonía estafilocócica, absceso pulmonar y, con menor frecuencia, con quistes supurantes.

Las neumonías segmentarias prolongadas se han vuelto bastante comunes en la actualidad. La evolución inversa de estos procesos puede demorarse hasta 3-8 meses desde el inicio de la enfermedad. Las neumonías segmentarias inespecíficas prolongadas son procesos reversibles, ya que los cambios inflamatorios pueden eliminarse posteriormente.

En las condiciones modernas, el complejo tuberculoso primario en niños puede presentar una evolución gradual y acelerada, debido a diversos factores que contribuyen a la mayor reactividad del organismo, así como bajo la influencia de un tratamiento tuberculostático intensivo. En este sentido, la neumonía segmentaria prolongada y el complejo tuberculoso primario pueden presentar un cuadro clínico y radiológico similar. Ambas enfermedades presentan pocos síntomas, una localización segmentaria similar y afectación de los ganglios linfáticos intratorácicos. En este sentido, es necesario destacar las características distintivas que permiten el diagnóstico diferencial de estos procesos.

Para diagnosticar el complejo tuberculoso primario hay que guiarse por los siguientes criterios principales:

• El análisis de la sensibilidad a la tuberculina en pacientes con tuberculosis permite establecer la infección, y en la mayoría de los casos se diagnostica el período temprano de la infección: virazh. En la mayoría de los pacientes con neumonía, la sensibilidad a la tuberculosis indica alergia posvacunal, y algunos niños reaccionan negativamente a la tuberculina. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, en algunos casos, un niño con tuberculosis también puede sufrir un proceso broncopulmonar prolongado inespecífico. Es en los niños con tuberculosis donde se debe realizar el diagnóstico diferencial para descartar el posible desarrollo de la enfermedad. La aparición de lesiones segmentarias y lobulares en un niño durante el período de virazh de las reacciones a la tuberculina, en ausencia de IRA previa, indica más bien una infección específica.

• El complejo tuberculoso primario se caracteriza por un inicio gradual de la enfermedad, con síntomas de intoxicación e insuficiencia respiratoria menos frecuentes. En casos de etiología tuberculosa lobar y segmentaria, diagnosticada radiológicamente, incluso con un aumento significativo de la temperatura corporal, se observa un estado de salud relativamente bueno, manteniéndose activo y con escasa afectación respiratoria. La comparación de las manifestaciones clínicas del complejo tuberculoso primario y la neumonía revela un predominio de síntomas generales en la tuberculosis, mientras que en la neumonía, la tos y el dolor torácico son más pronunciados y puede presentarse una pequeña cantidad de esputo. Durante la exploración física de un niño con un complejo primario, se observan cambios percutáneos que prevalecen sobre los datos auscultatorios. El inicio agudo es característico de un niño con neumonía segmentaria prolongada. En el cuadro clínico del período agudo de neumonía segmentaria, se observa una correspondencia entre la gravedad de la afección, la prevalencia del proceso y la edad del niño. En caso de procesos polisegmentarios lobulares en niños pequeños, se detecta la gravedad del síndrome de intoxicación, los síntomas respiratorios y la gravedad del cuadro. En caso de neumonía, predominan los cambios auscultatorios: estertores húmedos de diferente calibre en un contexto de respiración bronquial debilitada en algunos lugares.
• En las lesiones tuberculosas, las partes superiores del tejido pulmonar se ven afectadas con mayor frecuencia; el foco se localiza subpleuralmente (segmentos I-III). Las lesiones unilaterales son características, con mayor frecuencia en el pulmón derecho. En procesos inespecíficos, son características las lesiones polisegmentarias con localización predominante en los lóbulos inferiores del pulmón, la combinación simultánea de lesiones en segmentos de dos o más lóbulos y cambios bilaterales. Las neumonías estreptocócicas y estafilocócicas también se distinguen por su multifocalidad, diseminación bilateral y variabilidad del cuadro radiográfico en un corto período de tiempo. Se conoce una tríada de síntomas característicos: focos de infiltración, cavidades redondeadas de descomposición y exudado pleural.
• La broncoscopía en un paciente con tuberculosis revela endobronquitis catarral localizada inespecífica o (con menor frecuencia) lesiones bronquiales tuberculosas. En pacientes con neumonía, se observa edema e hiperemia generalizados, difusos y generalmente bilaterales de la mucosa, con secreciones mucopurulentas en la luz bronquial.
• En casos difíciles, con el fin de realizar el diagnóstico diferencial, se realiza una terapia con antibióticos de amplio espectro, teniendo en cuenta la sensibilidad bacteriana.

Teniendo en cuenta el patomorfismo de la tuberculosis primaria en los niños en las condiciones modernas y el cambio en las manifestaciones clínicas, cada caso de daño pulmonar y enfermedad prolongada requiere la alerta de los pediatras generales y la necesidad de una consulta temprana con un médico.

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