Diagnóstico del esófago de Barrett

Hasta ahora, el diagnóstico oportuno del esófago de Barrett ha presentado importantes dificultades.

En algunos casos, al examinar a pacientes con esófago de Barrett, se realiza una manometría esofágica, que permite detectar una disminución de la presión en el esfínter esofágico inferior. La capacidad de la ecoendoscopia esofágica para diagnosticar el esófago de Barrett aún no está clara.

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Diagnóstico endoscópico del esófago de Barrett

Entre los métodos objetivos para el diagnóstico del esófago de Barrett, la esofagoscopia con esofagobiopsia dirigida de la mucosa ocupa actualmente un lugar destacado. Según los estudios endoscópicos, el color de la mucosa esofágica depende en gran medida de la intensidad de la iluminación; sin embargo, la mucosa esofágica intacta suele ser pálida, con un ligero tono rosado; los pliegues, de tamaño mediano, se enderezan bien cuando el esófago está lleno de aire.

Como han demostrado nuestras observaciones, es más probable que el esófago de Barrett se detecte mediante un examen visual a través de un endofibroscopio en los siguientes casos:

• en presencia de una coloración más o menos rojiza o rosa brillante de la membrana mucosa de la sección terminal del esófago, de longitud variable, en dirección proximal a 2-4 cm de la roseta del cardias en forma de una sección continua, más o menos circular de la membrana mucosa o en forma de "lenguas" rojizas de longitud variable, de coloración similar, localizadas proximalmente a la roseta del cardias y más en dirección proximal, disminuyendo gradualmente en dimensiones transversales, entre las cuales y proximalmente es visible en coloración una membrana mucosa pálida, inalterada, del esófago con una superficie brillante;
• en presencia de una úlcera del esófago, rodeada por un borde de membrana mucosa rojiza o rosada, cuyo ancho puede variar contra el fondo de una superficie pálida y brillante de la membrana mucosa del esófago;
• A medida que la condición cambia, el epitelio se vuelve cada vez más rosado-rojo (más tarde rojo) y aparece una membrana mucosa “aterciopelada” y suelta.

En estos casos, el límite entre las mucosas de diferentes estructuras es fácilmente distinguible (especialmente en ausencia de cambios inflamatorios pronunciados). Es posible una combinación de los síntomas mencionados.

Se suele distinguir entre segmentos largos y cortos de las "lenguas" del epitelio metaplásico de la sección terminal del esófago, respectivamente, proximalmente a la roseta del cardias, con una longitud mayor o menor a 3 cm. En pacientes con "lenguas" rojas y largas de la mucosa esofágica, según los datos de pHmetría, se detecta con mayor frecuencia hipersecreción de ácido gástrico, y en pacientes con "lenguas" cortas, una acidez gástrica reducida o normal.

En general, los signos descritos anteriormente deben tratarse con precaución. Hemos observado repetidamente que, tras un tratamiento exitoso, estas "lenguas" desaparecieron con bastante rapidez (a menudo en 3-4 semanas); en estos casos, el análisis histológico de la biopsia tampoco mostró datos que apoyaran el esófago de Barrett. Por lo tanto, solo la observación a largo plazo de los pacientes durante el tratamiento y múltiples esofagobiopsias dirigidas nos permitirán establecer o descartar la presencia de una afección como el esófago de Barrett.

El límite entre el epitelio columnar simple del estómago y el epitelio escamoso estratificado del esófago, la llamada línea Z, se encuentra ligeramente desplazado proximalmente en algunos pacientes. Por lo tanto, la detección de epitelio gástrico en la sección terminal del esófago en estos pacientes, a menos de 2 cm proximales a la línea Z, aún no es un indicador de la presencia de esófago de Barrett. La opinión de algunos investigadores sobre la conveniencia de realizar esofagobiopsias circulares múltiples y dirigidas de la mucosa ante la sospecha de esófago de Barrett (al menos 4 fragmentos separados por unos 2 cm) a 2-4 cm proximales al borde superior de los pliegues gástricos, que suelen ser claramente visibles con un endofibroscopio, está plenamente justificada. Solo la detección de células caliciformes en el epitelio columnar metaplásico localizado en la sección distal del esófago puede servir como criterio convincente para la presencia de esófago de Barrett.

La imagen endoscópica de la mucosa esofágica en la esofagitis por reflujo en pacientes con ERGE es bastante variable. Esto se debe en gran medida a la condición de los pacientes durante la endoscopia y a la capacidad del endoscopista para describir los cambios detectados en la mucosa esofágica, la presencia de muchas clasificaciones de ERGE, cuyas etapas individuales a menudo difieren significativamente entre sí. La imagen endoscópica de la condición de la mucosa esofágica depende, según nuestras observaciones, de la intensidad y prevalencia de cambios inflamatorios difusos, la presencia de erosiones, úlceras y/o estenosis del esófago, su gravedad (incluso en el mismo paciente durante el período de mejoría y/o deterioro de su condición), así como de la iluminación de la mucosa durante el examen endoscópico de los pacientes. En algunos casos, los signos endoscópicos de esofagitis pueden incluir hinchazón de la mucosa esofágica con focos de hiperemia (incluso en forma de manchas rojas de diversos tamaños y longitudes); En casos más graves, sobre un fondo de necrosis blanquecina superficial, se observan franjas hiperémicas de ancho desigual y longitudinales; en casos moderados, pueden observarse franjas blancas de tamaño desigual, entre las cuales se aprecia claramente un daño más significativo en la mucosa esofágica; en casos graves, se observa necrosis de la mucosa de color blanco grisáceo, con o sin estrechamiento de la luz esofágica. En casos más graves, la mucosa esofágica puede estar cubierta por una pseudomembrana necrótica con forma de mancha, fácilmente extraíble, bajo la cual se expone una superficie sangrante. Estos cambios en la mucosa esofágica son muy similares a los cambios patológicos que se producen en la colitis ulcerosa.

La extensión de la metaplasia en el esófago de Barrett es directamente proporcional al tiempo que el pH esofágico es menor de 4. Sin embargo, no está claro si la terapia previa de inhibición de ácido afecta la extensión del esófago de Barrett previamente diagnosticado.

Con base en los resultados de un estudio de la base de datos informática del Departamento de Veteranos de Guerra, en pacientes prospectivamente seleccionados con esófago de Barrett, tratados previamente con fármacos inhibidores de la acidez antes de la detección del esófago, y pacientes que no recibieron dicha terapia, según datos endoscópicos de comparación de la longitud del esófago de Barrett, se estableció que su longitud promedio en el momento del diagnóstico primario era de 4,4 cm. Entre estos pacientes, 139 (41%) recibieron tratamiento previo con antagonistas de los receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones (41 pacientes recibieron ambos fármacos), y 201 pacientes (59%) no tomaban ninguno de estos fármacos antes de la detección del esófago de Barrett. La longitud media del esófago de Barrett fue significativamente menor en pacientes tratados previamente con inhibidores de la bomba de protones (3,4 cm) o inhibidores de la bomba de protones en combinación con antagonistas del receptor H2 de histamina (3,1 cm) en comparación con aquellos pacientes que no recibieron ninguna de las terapias farmacológicas anteriores (4,8 cm). Con base en el estudio, los autores sugieren que el uso de terapia inhibidora del ácido está asociado con la posible longitud previa del esófago de Barrett recién diagnosticado en la ERGE. Este hecho no depende del año de diagnóstico (1981-2000) ni de los parámetros demográficos de los pacientes (edad, sexo, etnia, presencia de metaplasia intestinal). Sin embargo, para confirmar los datos obtenidos, los autores de este informe consideran necesario realizar estudios adicionales.

Durante la esofagoscopia surgen ciertas dificultades para realizar una esofagobiopsia dirigida (aumento del peristaltismo del esófago, reflujo gastroesofágico pronunciado, tamaños pequeños de cucharas de pinzas de biopsia, que permiten obtener solo una pequeña cantidad de material para el examen histológico, comportamiento inquieto del paciente).

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Diagnóstico diferencial del esófago de Barrett

Al realizar el diagnóstico diferencial de la mucosa esofágica inalterada con la mucosa considerada característica del esófago de Barrett, es necesario tener en cuenta que incluso en condiciones normales la mucosa gástrica en algunos pacientes está algo desplazada hacia la parte distal del esófago, por lo que la detección en tales pacientes de un epitelio de color similar al epitelio gástrico todavía no es un indicador que indique la presencia de esófago de Barrett (en tales casos, para aclarar el diagnóstico, es aconsejable realizar múltiples biopsias dirigidas con posterior examen histológico de los fragmentos obtenidos de la mucosa).

Se ha observado una frecuente irregularidad ("semejanza de puntos") en la ubicación de las áreas de metaplasia y displasia en la mucosa esofágica, por lo que en algunos casos no se realiza la biopsia de estas áreas. Cuando se obtienen pequeños fragmentos de la mucosa durante la biopsia, a menudo surgen dificultades en su interpretación.

Al evaluar el material de biopsia, como lo demuestran las observaciones, es necesario diferenciar la transformación neoplásica de los cambios reactivos y regenerativos en la mucosa. En casos dudosos, se propone distinguir dicha displasia como "indefinida" en contraste con la displasia de alto y bajo nivel y, por supuesto, mantener a estos pacientes bajo observación dinámica.

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