Diagnóstico del síndrome de Marfan

Hay 3 signos simples y precisos para detectar la aracnodactilia.

• El signo de un dedo, o síntoma de Steinberg, es cuando un dedo sobresale detrás del hipotenar cuando se cierra el puño.
• El signo de la muñeca, o síntoma de Walker-Murdoch, es el cruce de un dedo sobre el meñique al agarrar la mano en la zona de la articulación de la muñeca de la otra mano.
• El índice metacarpiano (signo radiológico) es la longitud media del metacarpo dividida por la anchura media del segmento del 2º al 4º hueso metacarpiano, normalmente 5,4-7,9, y con SM - más de 8,4.

El diagnóstico del síndrome de Morfan se basa en los criterios internacionales de Ghent, adoptados por un grupo de expertos. El algoritmo se basa en la identificación de criterios mayores y menores que caracterizan la gravedad de las alteraciones del tejido conectivo en órganos y sistemas. Los criterios mayores indican la presencia de cambios patológicamente significativos en el sistema orgánico correspondiente, mientras que los menores indican la afectación de un sistema específico en la patología. Los requisitos para el diagnóstico del síndrome de Morfan varían según la anamnesis hereditaria.

Para el paciente que va a ser examinado:

• Si no hay antecedentes familiares ni hereditarios, se establece un síndrome de Marfan cuando existen criterios mayores en al menos dos sistemas orgánicos diferentes y afectación de un tercer sistema;
• En el caso de una mutación que se sabe que causa el síndrome de Morfan en otros, es suficiente un criterio mayor en un sistema orgánico y la afectación de un segundo sistema.

Criterios de Ghent para el diagnóstico del síndrome de Marfan (De Raere A. et al., 1996)

Criterios mayores (signos)	Criterios menores (signos)
Hueso y esqueleto
Cuatro de ocho:	Paladar arqueado con aporque dentario
Deformidad torácica en forma de quilla;	Pectus excavatum moderado
Deformidad torácica en embudo que requiere intervención quirúrgica;	Hipermovilidad articular
Relación entre los segmentos corporales superior e inferior < 0,89 o relación entre la extensión del brazo y la longitud del cuerpo > 1,03;	Deformidad del cráneo (dolicocefalia, hipoplasia de los huesos cigomáticos, enoftalmosis, fisuras palpebrales inclinadas hacia abajo, retrognatia)
Pruebas positivas del primer dedo y de la muñeca;
Escoliosis >20' o espondilolistesis;
Disminución de la capacidad para estirar el codo a 170° o menos;
Desplazamiento medial del maléolo medial que produce pie plano;
protrusión del acetábulo de cualquier grado (confirmada mediante radiografía)
Las alteraciones del sistema musculoesquelético cumplen el criterio de alteración mayor si se detectan al menos 4 de los 8 signos mayores mencionados. El sistema musculoesquelético está afectado si se detectan al menos 2 signos mayores o 1 mayor y 2 menores.
Sistema visual
Subluxación del cristalino	Córnea anormalmente plana (según los resultados de la queratometría)
	Aumento de la longitud axial del globo ocular (según mediciones ecográficas) con miopía
	Hipoplasia del iris o hipoplasia del músculo ciliar que causa miosis
El sistema visual está involucrado si se cumplen 2 criterios menores
Sistema cardiovascular
Dilatación de la aorta ascendente con o sin regurgitación y afectación de al menos los senos de Valsalva; o Disección aórtica ascendente	Prolapso de la válvula mitral Dilatación del tronco de la arteria pulmonar en ausencia de estenosis pulmonar valvular o periférica o cualquier otra causa evidente en pacientes menores de 40 años Calcificación del anillo mitral en pacientes menores de 40 años Dilatación o disección de la aorta torácica o abdominal en pacientes menores de 50 años
El sistema cardiovascular está involucrado si se cumplen 1 criterio mayor y 1 menor
Sistema respiratorio
Ninguno	Neumotórax espontáneo, o
	Bullas apicales confirmadas mediante radiografía de tórax
El sistema pulmonar está afectado si se detecta 1 criterio menor
Cuero
Ninguno	Estrías atróficas no asociadas con cambios significativos en el peso corporal, embarazo o estrés mecánico local frecuente
	Hernias recurrentes o postoperatorias
La piel está afectada si se cumple un criterio menor
Duramadre
Ectasia dural lumbosacra detectada por TC o RMN	Ninguno
Historia familiar y hereditaria
La presencia de familiares cercanos que cumplan de forma independiente estos criterios diagnósticos	Ninguno
Presencia de una mutación en el gen FBN1
Presencia de marcadores de ADN de SM entre familiares
Compromiso con 1 criterio principal

Para las personas que están relacionadas con un paciente diagnosticado con síndrome de Marfan, es suficiente un criterio mayor en la historia familiar, así como un criterio mayor en un sistema orgánico y compromiso de otro sistema.

En el 15% de los casos, el síndrome de Morfan es esporádico; los padres pueden presentar signos clínicos atenuados. La incidencia de la enfermedad aumenta cuando el padre tiene más de 50 años. En las familias de pacientes, son comunes las enfermedades gastrointestinales, los trastornos vegetativos y vertebrogénicos, y las enfermedades oculares. Si se sospecha el síndrome de Morfan, es obligatorio un examen oftalmológico. En la orina de los pacientes, se determina un mayor contenido de oxiprolina y glicosaminoglicanos. Estos indicadores son inespecíficos y se presentan en todos los trastornos del metabolismo del tejido conectivo, mientras que la excreción de oxiprolina refleja la gravedad de la enfermedad. La función de agregación plaquetaria está alterada. El prolapso de la válvula mitral se encuentra en la mayoría de los pacientes; con el síndrome de Morfan, con mayor frecuencia que con el prolapso de la válvula mitral primario, se detectan una desviación, un aumento del tamaño de las válvulas y trastornos de las cuerdas vocales.

El diagnóstico diferencial se realiza con enfermedades que presentan un fenotipo marfanoide. Además del síndrome de Marfan, los autores de los criterios de Ghent identificaron enfermedades hereditarias fenotípicamente similares.

• Aracnodactilia contractural hereditaria (OMIM 121050).
• Aneurisma de aorta torácica familiar (OMIM 607086).
• Disección aórtica hereditaria (OMIM 132900).
• Ectopia lentis hereditaria (OMIM 129600).
• Apariencia familiar marfanoide (OMIM 154750).
• Fenotipo MASS (OMIM 604308).
• Síndrome de prolapso de la válvula mitral hereditario (OMIM 157700).
• Síndrome de Stickler (artrooftalmopatía progresiva hereditaria, OMIM 108300).
• Síndrome de Spritzen-Goldberg (síndrome marfanoide con craneosinostosis, OMIM 182212).
• Homocistinuria (OMIM 236200).
• Síndrome de Ehlers-Danlos (tipo cifoescoliótico, OMIM 225400; tipo hipermovilidad, OMIM 130020).
• Síndrome de hipermovilidad articular (OMIM 147900).

Todos estos trastornos hereditarios del tejido conectivo comparten características clínicas con el síndrome de Morfan, por lo que es fundamental atenerse estrictamente a los criterios diagnósticos. Dada la complejidad de los estudios genéticos moleculares, el diagnóstico del síndrome de Morfan y de los síndromes mencionados, que comparten diversas manifestaciones fenotípicas, sigue siendo, ante todo, una tarea clínica. Si el paciente carece de dos criterios principales en dos sistemas y signos de afectación del tercero, no se puede realizar el diagnóstico de síndrome de Morfan.

Entre los síndromes enumerados anteriormente que son cercanos al síndrome de Marfan, los más comunes son el aspecto similar al de Marfan, el fenotipo MASS, el síndrome de hipermovilidad articular y el síndrome de prolapso de la válvula mitral hereditario, que pertenecen al grupo UCTD.

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