Dientes y mandíbulas en las radiografías

En la fórmula dental utilizada para la abreviatura, los dientes temporales (20) se designan con números romanos, y los permanentes (32), con números arábigos. Las mitades derecha e izquierda de los maxilares superior e inferior se designan con el signo del ángulo, abiertos respectivamente hacia la izquierda, la derecha, arriba o abajo.

La mayor parte del diente es dentina. En la zona de la corona, la dentina está cubierta por esmalte, y la raíz, por cemento. En la radiografía, el esmalte se representa mediante una intensa sombra lineal que bordea la dentina de la corona; esta se aprecia mejor en las superficies de contacto del diente. La dentina y el cemento no se distinguen en la radiografía.

Entre la raíz del diente y la placa cortical del alvéolo maxilar existe un espacio estrecho, similar a una hendidura: el periodonto (de 0,15 a 0,25 mm de ancho), que ocupa el periodonto (ligamento dentario). Este está compuesto por tejido conectivo denso (haces de fibras fibrosas, capas de tejido conectivo laxo, vasos sanguíneos y linfáticos, nervios), fijado al cemento y a la placa cortical del alvéolo. El periodonto fija el diente y participa en su irrigación sanguínea.

En las radiografías, los dientes de leche difieren de los permanentes: la corona y las raíces de los dientes de leche son más pequeñas, los conductos radiculares y las cavidades son más anchos. Las raíces de las muelas se separan en un ángulo mayor.

La cavidad del diente se determina en las radiografías como una zona de rarefacción con contornos claros sobre el fondo de la corona del diente, y los conductos radiculares se determinan como zonas de rarefacción lineales con contornos de cierre suaves y claros.

En el proceso alveolar, los dientes están separados por un tabique interdental recubierto de encía. En niños, la parte superior del tabique interdental se encuentra a la altura del límite esmalte-cemento, mientras que en adultos, a una distancia de 1,5 a 2 mm. Construidos a partir de hueso esponjoso, los tabiques están delimitados en la periferia por una placa cortical de cierre claramente definida, que es una continuación de la placa cortical del alvéolo. La parte superior de los tabiques interdentales es puntiaguda en la zona de los dientes anteriores y presenta una forma piramidal truncada en la zona de los premolares y molares. Tras la extracción dental, los tabiques interdentales se atrofian y el borde alveolar se aplana.

Mandíbula superior

El maxilar es un hueso par que consta de un cuerpo y cuatro apófisis (frontal, cigomática, palatina y alveolar). El cuerpo del maxilar tiene cuatro caras (anterior, nasal, orbitaria e infratemporal).

La superficie anterior se encuentra entre el borde inferior de la órbita y el proceso alveolar. A 0,5-1 cm por debajo del borde de la órbita, se abre el conducto orbitario inferior, por donde pasan el nervio maxilar (la segunda rama del nervio trigémino) y la arteria y vena correspondientes. Debajo de la abertura en la pared anterior hay una depresión (fosa canina), donde suele abrirse el seno durante la cirugía.

El conducto infraorbitario, con el nervio maxilar y los vasos sanguíneos, atraviesa la superficie superior (orbitaria), que forma el techo del seno. La pared superior del seno es muy delgada y se destruye fácilmente por enfermedades inflamatorias y tumorales del maxilar superior, con afectación de la órbita.

La superficie nasal de la pared interna del seno paranasal forma la pared externa de la cavidad nasal. En su parte anterior discurre el conducto nasolagrimal, que desemboca en la fosa nasal inferior. La salida del seno, situada por encima de su base, desemboca en la fosa nasal media. Esto explica que la salida del seno sea más eficaz en decúbito supino.

La superficie infratemporal de la pared posterolateral mira hacia la fosa pterigopalatina, el sitio de administración de fármacos anestésicos durante la anestesia “tuberal”.

En el cuerpo de la mandíbula hay un seno maxilar lleno de aire, que tiene forma de pirámide.

Los senos maxilares aparecen en el quinto mes de desarrollo intrauterino como pequeñas depresiones en la superficie nasal del cuerpo del maxilar superior. Ya en fetos de siete meses, las paredes óseas de los senos son visibles en la radiografía de cráneo.

En niños de 2,5 a 3 años, los senos paranasales están ocupados por rudimentos dentales y se definen como espacios triangulares en las secciones superior y externa. Los rudimentos dentales se encuentran en la base del seno; en niños de hasta 8-9 años, se ubican a la altura de la base de la cavidad nasal. En niños y adolescentes, las raíces de las muelas a veces están en contacto directo con la mucosa del seno maxilar.

El volumen del seno paranasal aumenta con la erupción de los dientes y su formación finaliza al final de la erupción de los dientes permanentes (entre los 13 y los 15 años). Después de los 50 y los 60 años, el volumen del seno paranasal (15-20 cm³ ⁾ comienza a disminuir. En adultos, el seno paranasal se ubica entre el primer premolar (a veces el canino) y el segundo o tercer molar. Se puede observar una mayor neumatización del seno paranasal tras la extracción dental. En ocasiones, el seno paranasal se extiende a los tabiques entre premolares y molares, hasta la zona del tubérculo maxilar.

Los senos paranasales izquierdo y derecho pueden ser de diferentes tamaños y en ellos se encuentran tabiques óseos.

En las radiografías, el borde inferior del seno se presenta como una delgada sombra lineal sin interrupción. Dependiendo de la neumatización y de las características de la ubicación del seno (alta o baja), se identifican capas de sustancia esponjosa de diferente grosor entre las raíces de los dientes y la lámina compacta del suelo del seno. En ocasiones, las raíces de los dientes se localizan cerca del seno maxilar o en el interior del mismo, lo que facilita la propagación de la infección desde los tejidos periapicales a la mucosa (sinusitis odontogénica). Por encima del borde inferior del seno, se observa una delgada sombra lineal, reflejo del fondo de la cavidad nasal.

La corteza de la base del proceso cigomático se observa en las radiografías intraorales sobre la zona del primer molar como un asa invertida. Cuando la sombra del cuerpo del hueso cigomático se superpone a las raíces de los molares, resulta difícil o imposible evaluar el estado de los tejidos periapicales. Esta superposición se puede evitar modificando la dirección del haz central de rayos X.

Las partes inferiores del tubérculo maxilar son visibles en las radiografías intraorales de los molares superiores. Detrás de este se proyecta el gancho de la apófisis pterigoidea, que presenta diferentes longitudes y anchuras. La relación entre el tubérculo y las apófisis pterigoideas del hueso esfenoides es claramente visible en las ortopantomografías, que también permiten evaluar el estado de la fosa pterigopalatina.

El vértice del proceso coronoides se ve detrás de los molares maxilares en algunas radiografías de contacto intraoral.

En las secciones posteriores del paladar duro, las imágenes de aleta de mordida a nivel de los primeros o segundos molares pueden mostrar un área redondeada de iluminación con contornos claros: una proyección del canal nasolagrimal, ubicado en la unión del seno maxilar y la cavidad nasal.

La estructura del tejido óseo del proceso alveolar es de malla fina, con un trazado predominantemente vertical de barras transversales óseas.

En las radiografías intraorales, una franja nítida pasa entre los incisivos centrales a través del tabique interdental (la sutura intermaxilar). A la altura de los ápices de las raíces de los incisivos centrales, a veces proyectándose sobre ellos, la abertura incisal se revela como un foco de luz ovalado o redondo, claramente definido y de diferentes tamaños. A lo largo de la línea media del paladar duro, a la altura de los premolares, a veces se observa una formación ósea lisa o tuberosa de diferentes tamaños: el torus palatinum.

Boca baja

La mandíbula inferior es un hueso plano, impar, con forma de herradura y estructura esponjosa. Consta de un cuerpo y dos ramas que se extienden en un ángulo de 102-150° (ángulo maxilar inferior). En el cuerpo de la mandíbula se distinguen una base y una porción alveolar, que contiene ocho alvéolos dentales a cada lado.

Las variaciones en la estructura de los huesos maxilares se revelan con mayor claridad en radiografías panorámicas directas y ortopantomogramas. Los detalles anatómicos radiográficos se presentan en los diagramas con ortopantomogramas y radiografías panorámicas de los maxilares superior e inferior. A lo largo del borde inferior de la mandíbula, en la transición hacia la rama mandibular, se encuentra una capa cortical, más gruesa en las secciones centrales (0,3-0,6 cm) y adelgazándose hacia las comisuras.

La estructura ósea del maxilar inferior se presenta con un patrón en bucle con haces horizontales (funcionales) más claramente contorneados. La estructura ósea está determinada por la carga funcional: la presión sobre los dientes se transmite a través del periodonto y la placa cortical del alvéolo hasta el hueso esponjoso. Esto es lo que causa el pronunciado bucle del tejido óseo en los procesos alveolares, precisamente a lo largo de la periferia de los alvéolos dentales. El tamaño de las células óseas es diferente: las más pequeñas se encuentran en la sección anterior, mientras que las más grandes se encuentran en la zona de premolares y molares.

En un recién nacido, la mandíbula inferior consta de dos mitades, entre las cuales se encuentra tejido conectivo a lo largo de la línea media. Durante los primeros meses tras el nacimiento, se produce la osificación y fusión de ambas mitades en un solo hueso.

En las radiografías extraorales, en proyección lateral, el hueso hioides se proyecta sobre el ángulo o raíces de los molares, y la columna de aire de la faringe, continuando hacia abajo casi verticalmente más allá de la mandíbula, se proyecta sobre la rama posterior a los molares.

Debajo de las raíces de las molares, a veces se determina una rarefacción de tejido óseo con contornos poco claros, reflejo de la fosa submandibular (ubicación de la glándula salival submandibular).

La línea oblicua externa se extiende hasta el margen anterior de la rama, proyectándose sobre los molares como una franja de esclerosis de forma y densidad variables. Tras la extracción de los molares y la atrofia de la porción alveolar, puede resultar marginal.

La línea oblicua interna, que corre por debajo de la línea oblicua externa (el sitio de inserción del músculo milohioideo), se encuentra en la superficie interna y puede proyectarse sobre las raíces de las molares.

La parte superior de la rama termina por delante con el proceso coronoides, por detrás con el proceso condilar, separados por la escotadura de la mandíbula inferior.

En la superficie interna, en medio de la rama, hay una abertura del canal mandibular (una zona triangular o redondeada de rarefacción del tejido óseo, que rara vez alcanza 1 cm de diámetro).

La posición del canal mandibular, que aparece como una franja de rarefacción de tejido óseo, es variable: pasa al nivel de los ápices de las raíces de los molares, con menos frecuencia, directamente encima del borde inferior de la mandíbula.

El conducto mandibular es visible en toda su longitud en las radiografías panorámicas; su espacio libre es de 0,4 a 0,6 cm. El conducto comienza en el foramen mandibular, ubicado en la rama a diferentes alturas. Las placas corticales del conducto, especialmente la superior, son claramente visibles. En niños, el conducto se ubica más cerca del borde inferior; en jóvenes, así como en caso de pérdida dental y atrofia de la porción alveolar, se desplaza cranealmente. Este hecho debe tenerse en cuenta al planificar intervenciones quirúrgicas.

Las radiografías intraorales no permiten establecer la relación entre las raíces de los dientes y el conducto. En las ortopantomografías, se suele determinar una capa de hueso esponjoso de 0,4 a 0,6 cm de grosor entre la pared superior del conducto y los ápices de los dientes.

A la altura de los ápices radiculares de los premolares en adultos y de los caninos en niños, el conducto termina en un foramen mentoniano de forma redonda u ovalada (de 5 a 7 mm de diámetro), que a veces se extiende por delante. Al proyectar el foramen sobre el ápice del premolar, es necesario diferenciarlo de un proceso patológico (granuloma).

La espina mental en las imágenes de aleta de mordida de la sección frontal de la mandíbula inferior se determina como una formación ósea que sobresale en la superficie lingual de la mandíbula.

En la superficie lingual de la mandíbula inferior, correspondiente a las raíces de los caninos y premolares, a veces se determina una formación ósea lisa o tuberosa de tamaño variable: torus mandibulars.

En caso de ausencia de la placa cortical de la mandíbula inferior en el lado lingual (anomalía del desarrollo), se determina en la radiografía en proyección lateral un defecto óseo de 1 x 2 cm de forma redonda, ovalada o elipsoide con contornos claros, que se localiza entre el ángulo de la mandíbula y el canal mandibular, sin llegar a los ápices de las raíces de los dientes.

Los vasos que atraviesan el hueso a veces se reflejan como una banda o zona de rarefacción del tejido óseo, de forma redonda u ovalada, ubicada entre las raíces. Son más visibles tras la pérdida dentaria. La arteria alveolar posterosuperior atraviesa la pared lateral del seno maxilar.

A veces es visible un gran agujero palatino encima o entre los ápices de las raíces del segundo y tercer molar como un área de rarefacción mal definida.

Los cambios involutivos en los dientes consisten en la abrasión gradual del esmalte y la dentina, la deposición de dentina de reemplazo, cambios escleróticos y petrificación de la pulpa. Como resultado de la deposición de dentina de reemplazo, las radiografías muestran una disminución en el tamaño de las cavidades dentales, los conductos radiculares se estrechan, están mal contorneados y no son visibles en caso de obliteración completa. Los cambios involutivos en los dientes, especialmente en la mandíbula inferior, se observan durante el examen radiográfico ya a la edad de 40-50 años en forma de osteoporosis focal. A la edad de 50-60 años, las radiografías revelan osteoporosis difusa, atrofia y disminución en la altura de los tabiques interalveolares, estrechamiento de los espacios periodontales. Como resultado de la disminución en la altura del margen alveolar, los cuellos de los dientes quedan expuestos. Junto con el adelgazamiento de los haces óseos y la disminución de su número por unidad de volumen, se produce un adelgazamiento de la capa cortical, que se detecta especialmente bien radiográficamente a lo largo del borde inferior y posterior de la rama mandibular. La estructura del cuerpo mandibular adquiere una malla ancha; no se traza el trazado horizontal de las trabéculas según las trayectorias de fuerza.

Los cambios involutivos son más pronunciados en personas con pérdida completa de dientes, si no utilizan prótesis removibles.

Tras la extracción dental, los alvéolos desaparecen gradualmente y la altura del reborde alveolar disminuye. En ocasiones, tras la extracción dental, los alvéolos se observan en las radiografías como un punto de rarefacción durante varios años (con mayor frecuencia tras la extracción de molares e incisivos inferiores).