Disgenesia gonadal

La patología causada por defectos cromosómicos, que se acompaña de un desarrollo gonadal anormal durante el período embrionario, se denomina disgenesia gonadal. Este trastorno se forma en el período embrionario y puede ir acompañado de ciertos trastornos somáticos.

La disgenesia gonadal es un trastorno cromosómico que implica la pérdida de un cromosoma X o un fragmento del mismo, lo que provoca el desarrollo de problemas en las glándulas sexuales. Un trastorno típico es la formación inadecuada de testículos u ovarios. [ 1 ]

Epidemiología

La disfunción ovárica más frecuente es la disgenesia gonadal, que se observa en pacientes con ovarios rudimentarios, en particular en pacientes con síndrome de Turner. Esta patología se diagnostica en aproximadamente uno o dos casos entre tres mil niñas nacidas y se asocia con el grupo cromosómico 45X. El síndrome se asocia a menudo con tipos en mosaico, por ejemplo, 45X/46XX o 45X/46XY, así como con cariotipos con un cromosoma X anormal (división parcial de un brazo de Xdel[Xp-] o Xdel[Xq-], o cromosoma X).

Las pacientes con deleción del brazo corto del cromosoma X presentan un fenotipo similar al del síndrome de Turner, pero son fértiles. La deleción del brazo largo del cromosoma X se acompaña de una constitución física normal en el contexto de la disfunción ovárica.

Aproximadamente el 5% de los pacientes diagnosticados con síndrome de Turner presentan monosomía X. El resto presenta formas en mosaico. La presencia del gen SRY conlleva un mayor riesgo de virilización y neoplasias gonadales. Los pacientes con síndrome de Turner suelen presentar disgerminomas y gonadoblastomas.

En más de la mitad de los casos, el diagnóstico de disgenesia gonadal se realiza a los 12 años o más, y en el 20% de los pacientes después de los 16 años.

La disgenesia gonadal se diagnostica con mayor frecuencia en personas de países de Europa del Este y Europa Occidental. La incidencia es mucho menor en África debido a ciertos factores raciales, geográficos y ambientales.

Causas disgenesia gonadal

Las causas del desarrollo de la disgenesia gonadal no se comprenden por completo. Esta cuestión aún está siendo estudiada por genetistas y ginecólogos de todo el mundo. Según la información ya conocida, la enfermedad puede desarrollarse por los siguientes mecanismos:

• Un trastorno genético espontáneo que se produce bajo la influencia de factores externos o internos desfavorables.
• Anormalidad genética debida a factores defectuosos por parte de uno de los padres.

Veamos las razones anteriores con más detalle.

El estudio de anomalías genéticas se realizó utilizando biomaterial parental, que arrojó estos resultados:

• Casi el 5% de las mujeres presentan mutaciones en sus óvulos. En estos casos, la fecundación produce una anomalía genética en el desarrollo de los genitales del futuro bebé, lo cual ocurre en el 98% de los casos.
• En el 7-8% de los varones, existe una tendencia a desarrollar defectos genéticos. El riesgo es mayor en hombres con astenozoospermia o teratozoospermia: en el 20% de estos pacientes, existe un defecto genético en los gametos, pero la fertilidad está preservada.

La disgenesia de las gónadas, causada por anomalías genéticas, puede ir acompañada de discapacidad intelectual y de forma grave.

En cuanto a los defectos de desarrollo accidentales o inducidos, estos ocurren con mayor frecuencia y pueden estar relacionados con factores como estos:

• Abuso de tabaco durante el embarazo (el principal papel patológico lo desempeñan el monóxido de carbono, el óxido nítrico y las nitrosaminas, que conducen a la aparición de trastornos en el futuro hijo en aproximadamente el 13-14% de los casos);
• Uso de bebidas que contienen alcohol durante el embarazo;
• Condiciones ambientales desfavorables, exposición a altas dosis de rayos ionizantes, que conduce a la formación de radicales libres que dañan los sitios cromosómicos y alteran el equilibrio del material genético (esto ocurre en el 2-10% de los casos);
• Consumo de alimentos con nitratos, tanto orgánicos como inorgánicos (frutas y verduras tratadas con fertilizantes nitrogenados para aumentar los rendimientos);
• Estrés prolongado y/o profundo acompañado de exceso de corticosteroides y catecolaminas en el torrente sanguíneo.

El mecanismo específico del impacto negativo de los factores desfavorables en el desarrollo de la disgenesia gonadal y otras patologías embrionarias no se comprende completamente.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo incluyen factores como:

• Historial obstétrico insatisfactorio, toxicosis prolongada y otros problemas de salud de la futura madre;
• Enfermedades infecciosas virales, microbianas y fúngicas durante el período de gestación;
• Intoxicación grave.

Estos factores son principalmente importantes durante el primer trimestre. Durante la formación del futuro bebé, el riesgo de disgenesia se reduce ligeramente, desapareciendo por completo alrededor del cuarto o quinto mes de embarazo. Detectar la influencia de estos factores es tarea del ginecólogo-obstetra. La prevención de complicaciones adversas debe llevarse a cabo durante la planificación de la concepción, con la participación de un genetista.

Patogenesia

La patología de la disgenesia gonadal comienza en la embriogénesis, y los caracteres sexuales principales se completan entre las 5 y 6 semanas de gestación. Durante todo el primer trimestre, existen riesgos de anomalías fenotípicas en el futuro bebé.

Para que las glándulas se formen correctamente, se necesitan dos cromosomas: XX o XY, según el ovario o el testículo. La aparición de disgenesia se identifica con mayor frecuencia con una anomalía en el cromosoma X. La diferenciación glandular no termina; pueden formarse diversas variantes de la enfermedad.

En la disgenesia gonadal, las glándulas sexuales están completamente desarrolladas, con mayor frecuencia son femeninas, lo que las diferencia del hermafroditismo verdadero. En aproximadamente el 20% de los casos, las gónadas están completamente ausentes, lo que se asocia con infertilidad.

Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen cariotipo 45X, una cuarta parte de los pacientes tienen mosaicismo sin cambios estructurales (46XX/45X) y otra cuarta parte tiene cambios estructurales en el cromosoma X, tanto con como sin mosaicismo.

La variación 45X se debe a la pérdida de un cromosoma durante la gametogénesis en la madre o el padre, o a una mitosis errónea durante la división temprana de una célula diploide fertilizada.

La estatura baja y otras anomalías somáticas son el resultado de la pérdida de material genético en el brazo corto del cromosoma X.

La formación de masas gonadales ocurre cuando se pierde material genético en el brazo largo o corto del cromosoma X. En pacientes con mosaicismo o alteraciones del cromosoma X, las anomalías fenotípicas pueden variar en gravedad.

La patogénesis de la osteoporosis concomitante con disgenesia gonadal no se comprende completamente. Presumiblemente, el trastorno es consecuencia directa de la falta de material genético en el cromosoma X, lo que resulta en la producción de una matriz irregular por los osteoblastos. Una causa subyacente similar se confirma mediante el mapeo del cromosoma X. Otros factores son los trastornos hormonales. No se alcanza el nivel de estrógeno necesario para la pubertad, se inhibe el crecimiento de la capa ósea cortical y se altera la estructura de la parte trabecular. Además, el sistema de la hormona del crecimiento (factor de crecimiento similar a la insulina) no se activa en los pacientes durante la pubertad.

Síntomas disgenesia gonadal

La sintomatología de la enfermedad tiene sus propias diferencias, dependiendo del tipo de disgenesia gonadal.

La forma típica se caracteriza por características como:

• Estatura pequeña, en la gran mayoría de los casos no superior a 1,55 m;
• Ausencia de ciclo mensual, ausencia de pubertad propiamente dicha, ausencia de capacidad reproductiva;
• La aparición de sangrado menstrual espontáneo en el contexto de una reserva ovárica mínima;
• Colocación discreta de las orejas;
• "Párpados mongoles".
• Indistinguibilidad de los colores (daltonismo);
• Mal desarrollo de las uñas;
• Cambios aórticos, estrechamiento aórtico.

En la variante pura de disgenesia, no suelen encontrarse cambios patológicos evidentes, pero sí un subdesarrollo del sistema genital y glandular. Los pacientes presentan un alto riesgo de desarrollar patologías neoplásicas de los órganos genitales, en particular disgerminoma y gonadoblastoma, que se forman a partir de estructuras celulares residuales del período embrionario. Los procesos neoplásicos de este tipo son particularmente agresivos, difíciles de tratar y presentan radiorresistencia, por lo que las posibilidades de curación son escasas. El primer signo de complicaciones es el síndrome viril (pérdida de cabello en los hombres, engrosamiento de la voz, etc.).

La forma mixta de disgenesia gonadal se manifiesta por síntomas como:

• Retraso del crecimiento;
• Genitales infantiles;
• Falta de ciclo menstrual;
• Trastornos del sistema cardiovascular (a menudo, defectos cardíacos);
• Trastornos de la configuración torácica (no en todos los pacientes).

La variante mixta es relativamente rara y la sintomatología es inespecífica. [ 2 ]

Primeros signos

Los signos clínicos comunes de disgenesia gonadal se consideran:

• Linfedema de pies, manos, parte superior del cuerpo y zona del cuello en bebés recién nacidos;
• Falta de crecimiento;
• Constitución robusta;
• Pechos agrandados en forma de barril, glándulas mamarias muy separadas (a menudo con pezones retraídos);
• Formación tardía de los caracteres sexuales secundarios y comienzo del ciclo menstrual;
• Hipoplasia de los genitales externos con tamaño normal del clítoris;
• Hipoplasia uterina marcada, elongación y estrechez vaginal;
• Cuello corto, límite de crecimiento del pelo bajo;
• Un tipo facial característico ("vejez");
• Maldesarrollo mandibular, paladar arqueado, deformidad dental;
• Hiperpigmentación de los párpados;
• Párpado superior caído, estrabismo, epicanto;
• Pliegues cervicales transversales pronunciados;
• Trastornos musculoesqueléticos (curvatura de la columna vertebral, osteoporosis);
• Patologías cardiovasculares, urogenitales.

Etapa

La diferenciación sexual es un orden definido de etapas y procesos. El sexo cromosómico, que se forma durante la fecundación, determina el sexo gonadal, que a su vez determina el desarrollo del sexo fenotípico, según el cual se forma el sistema urogenital masculino o femenino. Cualquier fallo en cualquiera de las etapas de la embriogénesis conlleva un trastorno de la diferenciación sexual.

En la primera etapa, se produce la formación de los cromosomas sexuales. Posteriormente, hasta aproximadamente los 40 días de gestación, los embriones se desarrollan siguiendo el mismo patrón, con la formación de gónadas indiferenciadas.

En la segunda etapa, las gónadas indiferenciadas se transforman en ovarios o testículos. El desarrollo sexual fenotípico posterior conduce a la formación del sistema urogenital masculino y femenino. La formación de los genitales internos se produce a partir de los conductos de Müller y de Wolff, ubicados muy cerca uno del otro en las primeras etapas del desarrollo embrionario. Los genitales externos y la uretra, en los diferentes sexos, se forman a partir de un elemento común: el seno urogenital, el tubérculo genital, los pliegues y las protuberancias.

La formación del fenotipo masculino se produce bajo la influencia de hormonas: sustancias que inhiben los conductos de Müller y testosterona, producto de la secreción testicular embrionaria. En ausencia de testículos, el sexo fenotípico se desarrolla según la línea femenina.

Formas

Se conocen cuatro tipos de disgenesia gonadal:

• La disgenesia típica (síndrome de Shereshevsky-Turner) es un defecto claro, con un subdesarrollo sexual total. El útero y las trompas de Falopio están subdesarrollados. Las gónadas presentan la apariencia de finas hebras conectoras, lo que indica un cariotipo de 45X. La altura de los pacientes no supera los 1,5 metros; presentan defectos en la formación de la dentición, estrabismo y pliegue mongol. El físico es robusto, con un cuello acortado y cubierto de pliegues cutáneos. Son característicos la baja masa corporal, el edema de las extremidades, la deformidad craneal y del codo, alteraciones en la configuración de las orejas y el tórax, asimetría y depresión de los pezones. Se puede observar hiperpigmentación corporal y omóplatos prominentes. Con frecuencia, los pacientes presentan trastornos del aparato cardiovascular, musculoesquelético y urinario. Los caracteres sexuales secundarios están ausentes. Se detecta una disminución o ausencia de la cromatina sexual. En los bebés, la "cara de anciano" se considera un signo característico.
• La disgenesia leve se debe al mosaicismo genético 45X/46XX. La magnitud del defecto cromosómico determina la intensidad de la sintomatología y su proximidad a las manifestaciones del síndrome de Shereshevsky-Turner. El predominio del conjunto cromosómico correcto facilita el cuadro clínico. Los pacientes presentan con mayor frecuencia un crecimiento normal, y el desarrollo de las características sexuales es posible en el contexto de un ciclo menstrual normal. Sin embargo, el desarrollo de los genitales es incompleto.
• La disgenesia gonadal pura es causada por el cariotipo 46XX o 46XY (disgenesia completa, síndrome de Swyer) y se caracteriza por un predominio de rasgos femeninos con físico eunucoide (pechos anchos sobre una pelvis estrecha). El crecimiento es promedio o incluso alto; no se detectan diferencias sexuales, pero hay infantilismo sexual sin alteraciones marcadas de la anatomía de los órganos. Las glándulas reproductivas aparecen como tractos fibrosos, con la presencia de suficientes células germinales. El síndrome a menudo se combina con un mayor riesgo de formación de tumores en las gónadas, como resultado de lo cual se extirpan las glándulas. La patología se detecta no antes de la pubertad: las glándulas mamarias son pequeñas o tienen la apariencia de pequeños sellos. Se observa hipoplasia sexual y escasa pérdida de cabello. Puede haber flujo escaso, similar al de la menstruación.
• La disgenesia mixta es una manifestación típica del hermafroditismo. Presenta un cariotipo 45X/46XY, con fenotipos masculino y femenino. Se observa una alteración defectuosa de los gonosomas con formación multiescalar de un fenotipo genético de células sexuales. En ausencia o inactividad completa de los cromosomas Y y X, se observa la formación de tejido indiferenciado de empujes gonadales. La sintomatología patológica se detecta inmediatamente después del nacimiento. Los genitales externos son mixtos: en el contexto de la hipertrofia del clítoris, se observan labios mayores de tipo escrotal, y durante la pubertad predominan los signos masculinos (síndrome de Verilny), como vello facial y voz ronca. Las glándulas mamarias están subdesarrolladas y se observa hipoplasia del útero y las trompas de Falopio. La patología puede asemejarse a la disgenesia típica, pero rara vez se observan defectos en los órganos internos.

Esta amplia variedad de formas de disgenesia se debe al impacto negativo de ciertos factores durante la formación de las estructuras fenotípicas genéticas que determinan la identidad sexual o el desarrollo del grupo glandular del sistema sexual. Los tejidos gonadales defectuosos mueren y se transforman en elementos de tejido conectivo incapaces de producir células germinales masculinas y desarrollarse. [ 3 ]

Complicaciones y consecuencias

Los trastornos del crecimiento esquelético se observan en más del 95% de los casos de disgenesia gonadal. El retraso del crecimiento comienza en el período intrauterino, pero se hace más evidente después de los 10-12 años de edad.

La ausencia de desarrollo puberal es característica, aunque a veces se observa pubertad parcial en casos de variación del cariotipo en mosaico y en situaciones aisladas existe la posibilidad de embarazo independiente.

El linfedema de las extremidades, que se presenta directamente en los recién nacidos, desaparece en pocos días o meses. Pero incluso a una edad más avanzada, la hinchazón puede reaparecer con ciertas cargas (correr, hipotermia). Esto se debe al desarrollo inadecuado del sistema linfático. En casos graves, puede ser necesaria la intervención de un cirujano: los pacientes se someten a una angioplastia.

En el 30% de los pacientes con disgenesia gonadal, se diagnostican defectos cardíacos (con mayor frecuencia del lado izquierdo) debido a una formación inadecuada del sistema linfático. Las patologías más comunes son la coartación aórtica, la válvula aórtica bicúspide y la dilatación de la raíz. Con un diagnóstico oportuno, suele indicarse cirugía para prevenir complicaciones graves. En casos relativamente leves, se observa disfunción cardíaca: hipertensión arterial y prolapso de la válvula mitral.

La pérdida auditiva se observa con frecuencia en los órganos auditivos. La pérdida auditiva neurosensorial o conductiva se desarrolla con frecuencia en la infancia y en adultos mayores de 35 años. Los problemas de audición en la infancia suelen provocar un desarrollo psicomotor deficiente: se deterioran las habilidades del habla y la inteligencia.

Se observa daño renal en aproximadamente la mitad de los pacientes con disgenesia gonadal. La forma irregular de los órganos, su fusión, la hipoplasia y la localización atípica: todos estos defectos, con el tiempo, pueden provocar hipertensión arterial y contribuir a enfermedades urinarias infecciosas.

Otra consecuencia importante de la disgenesia gonadal son los trastornos psicológicos y conductuales provocados por características externas y de otro tipo de los pacientes. A menudo, la persona enferma se aísla de sus compañeros incluso a una edad temprana, lo que le dificulta la socialización. [ 4 ]

Implicaciones para los pacientes con disgenesia XX de las gónadas:

• Debido a la producción deficiente de estrógenos, las glándulas mamarias no se desarrollan, el útero no funciona y el ciclo menstrual está ausente antes del tratamiento con estrógenos;
• No se produce progesterona, el ciclo mensual es inestable hasta que se administra el tratamiento con progestina;
• En el contexto de la incapacidad de las gónadas para producir óvulos, una mujer no puede quedar embarazada por sí sola.

Diagnostico disgenesia gonadal

El diagnóstico lo realiza un ginecólogo en colaboración con un genetista. El proceso no suele ser muy complejo. Los especialistas evalúan visualmente el desarrollo del sistema musculoesquelético, los genitales externos y el sistema glandular, además de realizar pruebas genéticas. Se realiza una ecografía de los órganos pélvicos y los riñones, y se evalúa la función cardíaca mediante electrocardiografía. Se realiza un examen laparoscópico de las gónadas, biopsia, medición del nivel de cromatina y la calidad del fondo hormonal.

En la primera infancia, la disgenesia gonadal se reconoce por la presencia de linfedema en manos y pies, pliegues cervicales, línea de implantación del cabello baja, pliegues occipitales excesivos, mamas tiroideas con pezones muy separados y bajo peso al nacer. Además, los pacientes presentan una forma facial típica con mandíbula reducida, epicanto, orejas pequeñas o irregulares, párpados caídos y la llamada "boca de pez". Uno de cada dos pacientes presenta acortamiento de los IV metacarpianos y uno de cada cuatro o cinco pacientes presenta coartación aórtica.

Los trastornos asociados incluyen malformaciones renales, hiperpigmentación, hipoplasia ungueal, pérdida auditiva, patologías autoinmunes e hipotiroidismo.

Hasta hace unos años, se realizaban pruebas de cromatina sexual para evaluar la disrupción del cromosoma X. Estas son células Bara específicas, producto de la inactivación de uno de los cromosomas X. Los pacientes con un conjunto cromosómico 45X eran derivados a la serie cromatínica negativa. Sin embargo, solo la mitad de los pacientes con disgenesia gonadal (individuos con cariotipo 45X, mosaicismo marcado y trastornos estructurales) pueden ser derivados a la misma serie. Por lo tanto, para una precisión diagnóstica, dicho análisis debe complementarse necesariamente con un examen de cariotipo.

El nivel sérico de hormona folículo estimulante, elevado en la primera infancia, desciende posteriormente a valores normales y, después de los 9 años, aumenta a valores característicos de las castradas. Simultáneamente, aumentan los niveles séricos de hormona luteinizante y disminuyen los de estradiol. En aproximadamente el 2 % de las pacientes con variación 45X y el 12 % de las pacientes con mosaicismo, los ovarios tienen suficientes folículos para producir sangrado menstrual periódico. Incluso con lesiones mínimas, las pacientes a veces quedan embarazadas, aunque su período reproductivo suele ser corto.

El diagnóstico instrumental se realiza con mayor frecuencia mediante radiografía, ecografía y electrocardiografía.

Los cambios en el lado de la columna vertebral se pueden monitorear radiográficamente:

• Una primera vértebra cervical de tamaño insuficiente;
• Anormalidades del cuerpo vertebral;
• Escoliosis.

Algunos pacientes con disgenesia gonadal también presentan displasia congénita de cadera. En algunos casos, existen anomalías del crecimiento dental que requieren la ayuda de un ortodoncista.

Existe mucha información sobre la formación de osteopenia u osteoporosis en personas con disgenesia gonadal. Los pacientes presentan una mayor incidencia de fracturas óseas, especialmente en la muñeca, la columna vertebral y el cuello femoral. Los cambios en el aparato óseo ocurren en la primera infancia: la capa cortical se ve afectada principalmente, lo que ocurre en un contexto de procesos metabólicos intraóseos lentos. En la edad adulta, el metabolismo intraóseo aumenta significativamente.

Diagnóstico diferencial

Se debe distinguir entre disgenesia gonadal típica:

• De una variante mixta de la patología, cuando en un lado hay un testículo y en el otro lado hay una masa gonadal;
• De la variante pura de disgenesia, cuando se encuentran tractos gonadales en ambos lados contra el fondo de un cariotipo normal, crecimiento adecuado y amenorrea primaria;
• Del síndrome de Noonan, una patología autosómica dominante con pliegues cutáneos en el cuello, baja estatura, cardiopatías congénitas, curvatura en valgo de los antebrazos y otras anomalías congénitas en el contexto de gónadas y cariotipo normales.

El diagnóstico se realiza inmediatamente después del nacimiento o en la pubertad, cuando se detecta amenorrea en el contexto de defectos congénitos del desarrollo.

El síndrome de Noonan es una patología con características fenotípicas de disgenesia gonadal y tipificación cromosómica normal. El síndrome se hereda con un patrón autosómico dominante o se produce debido a la expresión de un gen anormal ubicado en el brazo largo del duodécimo cromosoma.

Las características de diferenciación y diagnóstico de la disgenesia gonadal pura y el síndrome de Noonan se resumen en la siguiente tabla:

Síntoma	Disgenesia gonadal	Síndrome de Noonan
Apariencia	Típico de disgenesia gonadal.	Recuerda la apariencia de la disgenesia gonadal.
Defectos cardíacos	Defectos cardíacos predominantemente del lado izquierdo, estenosis aórtica	Defectos cardíacos del lado derecho, estenosis de la arteria pulmonar
Desarrollo intelectual	Más a menudo normal	Alterado en casi uno de cada dos pacientes
Altura al nacer	Por debajo de lo normal	Norma
Crecimiento final	Por debajo de lo normal	Por debajo de lo normal en uno de cada dos pacientes
Góndolas	Disgenesia gonadal	Norma
Género	Femenino	Masculino y femenino
Cariotipo	Ha habido un cambio	Norma

Tratamiento disgenesia gonadal

En el período previsible de la pubertad, comience la terapia de sustitución con estrógenos, necesaria para estimular el desarrollo de las glándulas mamarias y los genitales externos e internos. Durante el primer año de administración de estradiol, el desarrollo del sistema musculoesquelético prácticamente se duplica, pero en la mayoría de los casos el crecimiento no alcanza la normalidad absoluta.

Las neoplasias gonadales son poco frecuentes en pacientes con variación 45X, a diferencia de los pacientes con mosaicismo del cromosoma Y. Por ello, se recomienda la extirpación de las masas gonadales en todos los casos de síndrome viril.

Objetivos principales del tratamiento:

• Aumento del rendimiento del crecimiento;
• Instalación de la menstruación regular, la formación de características sexuales secundarias;
• Terapia de patologías concomitantes, corrección de defectos del desarrollo;
• Prevención de trastornos del sistema óseo (en particular, osteoporosis).

Actualmente, la hormona de crecimiento recombinante obtenida mediante tecnología de ADNr se utiliza para normalizar el crecimiento. En nuestro país, se utilizan con frecuencia medicamentos como Norditropin, Genotropin, Humatrop, Saizen y Rastan. El esquema terapéutico moderno para la corrección del crecimiento consiste en la siguiente administración subcutánea del medicamento a diario por la noche, en una dosis de 0,05 mg por kilogramo al día. El tratamiento finaliza cuando la edad ósea del paciente alcanza los 15 años, con una disminución del crecimiento de hasta 2 cm al año. El tratamiento prolongado de estimulación del crecimiento durante la pubertad mejora el crecimiento final. La terapia es supervisada por un endocrinólogo pediátrico, con controles periódicos cada seis meses.

El tratamiento de reemplazo de estrógenos se prescribe para simular, en la medida de lo posible, un desarrollo sexual adecuado. Normalmente, el desarrollo de las glándulas mamarias comienza alrededor de los 10 años, tras lo cual se observa la primera menstruación. Antes de prescribir la terapia de estrógenos, se evalúan los niveles de hormonas gonadotrópicas para garantizar que no sea posible la pubertad espontánea. Si las gonadotropinas están elevadas, se inicia la terapia de estrógenos.

Con valores normales de LH y FSH, se realiza una ecografía del útero y los apéndices. El tratamiento se realiza considerando el efecto dosis-dependiente del estrógeno en la maduración esquelética: las dosis bajas estimulan el crecimiento esquelético y las dosis altas lo inhiben. Se ha demostrado que el uso sustitutivo de estradiol a partir de los 12 años no tiene efectos adversos sobre el crecimiento final de las pacientes que reciben tratamiento con hormona del crecimiento. Se permiten preparaciones orales y transdérmicas (parches, geles, etc.). La dosis inicial puede ser una décima o una octava parte de la dosis de estradiol para adultos, con incrementos posteriores a los 24 meses.

Después de dos años, cambiar a dosis equivalentes para niñas: 2 mg/día de estradiol, 0,1 mg en versión transdérmica, 2,5 mg/mes de dipropionato de estradiol en inyecciones vaginales. La progesterona se administra dos años después del inicio del tratamiento con estrógenos, antes del inicio de la menstruación.

El uso de anticonceptivos sintéticos es indeseable.

En la edad adulta, se simula una función ovárica adecuada mediante la prescripción de preparaciones sustitutivas de estrógenos y progesterona. Se recomienda el uso de estrógenos conjugados o naturales:

• Premarin en dosis de 0,625-1,25 mg al día;
• Estrofeno en dosis de 2 mg al día.

Los medicamentos que contienen progesterona se utilizan como complemento, desde el día 15 al 25 del tratamiento cíclico:

• Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg por día;
• Noretindrona 1-2 mg al día.

Se permite prescribir medios combinados, que contienen estrógenos y gestágenos naturales (Divina, Cycloprogynova), según el esquema cíclico.

Se desaconseja el uso de medicamentos sintéticos que contengan estrógenos o anticonceptivos que contengan etinilestradiol. Suspenda el tratamiento con estrógenos y progestágenos al alcanzar la edad normal esperada para la menopausia (a partir de los 50 años) o continúe tomando solo estrógenos para prevenir la osteoporosis. El calcio (1000-1200 mg al día) se administra profilácticamente con el mismo fin.

La terapia de reemplazo hormonal para la disgenesia gonadal a menudo se acompaña de efectos secundarios indeseables, como:

• Dolor en la zona del pecho;
• Náuseas, aumento del apetito, dolor abdominal;
• Cambios en la cantidad de moco cervical;
• Sensación de fatiga, debilidad general;
• Espasmos musculares en las extremidades;
• Aumento de peso, edema;
• Mayor riesgo de trombosis.

Sin embargo, a pesar de los posibles efectos secundarios, el uso de fármacos sustitutivos para la disgenesia gonadal es una necesidad terapéutica avalada por expertos médicos internacionales. [ 5 ]

Tratamiento de fisioterapia

La fisioterapia no es el tratamiento definitivo para la disgenesia gonadal. Sin embargo, este tratamiento complementario ayuda a mejorar el bienestar de los pacientes y potencia la eficacia de otros tratamientos.

• Puntos de acupuntura nei-guan, da-ling, tung-li, meng-men, sony-yiqiao.
• Aeroterapia: tomar baños de aire con una temperatura del aire de al menos 18 °C.
• Hidroterapia (duchas, masajes, duchas de lluvia, baños de coníferas, de contraste, de salvia).
• Balneoterapia (baños de dióxido de carbono, perlas, oxígeno, radón, yodobromo).
• Electroforesis endonasal de magnesio, litio y bromo.

La magnetoterapia en la zona del cuello se prescribe para acelerar la circulación sanguínea, normalizar la presión arterial y mejorar el funcionamiento del sistema hipotálamo-hipofisario. Los procedimientos se repiten diariamente durante 12 a 15 días.

Además, se prescribe fisioterapia y masajes para mejorar el trofismo y la conducción nerviosa, fortaleciendo así el sistema musculoesquelético. Se practican masajes generales, amasamiento de extremidades y zonas de crecimiento, masaje de la zona del cuello y de los músculos de la columna.

Tratamiento a base de hierbas

Los fitoestrógenos son sustancias naturales presentes en diversas hierbas y que poseen propiedades estrogénicas. Las principales fuentes de estos estrógenos naturales son la soja y los productos derivados de la soja. Los fitoestrógenos tienen una estructura similar al estradiol y se unen a los receptores de estrógeno.

Otro grupo de sustancias útiles para la disgenesia gonadal son las fitohormonas. Se trata de componentes de plantas medicinales que no tienen capacidad estrogénica, pero que muestran un efecto favorable en la calidad del ciclo menstrual. Las fitohormonas están presentes en hierbas como la cimicifuga, la malbrosia, la raconticina, etc. Existen diversos preparados farmacéuticos cuya composición está compuesta exclusivamente por componentes vegetales:

• Climadinon (contiene 20 mg de extracto de cimicifuga, se toma 1 comprimido dos veces al día);
• Remens (representado por cinco componentes vegetales, tomados 30 gotas dos veces al día);
• Mastodinon (representado por extractos de tsimitsifuga, basilistnikovidnyi de hojas de tallo, violeta alpina, groudannik amargo, casatnik variegado, lirio tigre y se toma 30 gotas dos veces al día).

Entre los remedios populares destacan los siguientes:

• La infusión de muérdago blanco se prepara con 2 cucharaditas de materia prima triturada y 250 ml de agua hirviendo. Se deja reposar tapado durante veinticuatro horas. Se toma el remedio durante el día, dividido en tres porciones, después de las comidas.
• La tintura de bolsa de pastor se prepara con una proporción de 1 parte de la planta por 10 partes de vodka. El remedio se deja reposar durante 14 días, tomando 35 gotas tres veces al día.
• La infusión de Aralia Manchurian se prepara con una cucharadita de materia prima triturada de la planta y un litro de agua hirviendo. Se deja reposar durante diez minutos, tomando una cucharada hasta cinco veces al día.

Tratamiento quirúrgico

Se realiza una laparoscopia para visualizar las gónadas y decidir si es necesaria una gonadectomía.

Se realiza una gonadectomía si se encuentra tejido inmaduro en las gónadas. Si hay tejido ovárico maduro en la gónada ovotesticular lobulillar, se realiza la separación con preservación del componente ovárico. La técnica de la intervención quirúrgica depende de la estructura de la gónada. De ser necesario, se realiza una plastia feminizante.

Sin embargo, los cirujanos no siempre tienen que optar por la resección parcial del ovotestículo basándose en el diagnóstico histológico intraoperatorio, la preservación de las glándulas sexuales específicas y la extirpación de las áreas indiferenciadas de las gónadas. La gonadectomía se recurre con mucha mayor frecuencia debido al mayor riesgo de malignidad de las gónadas ovotesticulares. Según las estadísticas, se diagnostican procesos malignos como disgerminomas, seminomas y gonadoblastomas en casi el 3% de los pacientes.

Prevención

Dado que las causas subyacentes de la disgenesia gonadal no se han dilucidado por completo, los expertos aún no han desarrollado un plan claro para la prevención de la enfermedad. Hasta la fecha, no existe una prevención específica. Los médicos recomiendan seguir las siguientes normas generales:

• Los futuros padres deben abstenerse de beber alcohol, de fumar y, más aún, de consumir drogas.
• Una futura madre debe prestar atención a su nutrición. Es necesario preferir alimentos naturales, frescos y nutritivos, sin aditivos químicos. Lo ideal es que un nutricionista ajuste el menú.
• Es necesario dedicar suficiente tiempo a la actividad física (1-2 horas al día, involucrando todos los grupos musculares).
• Durante el embarazo, es importante que las mujeres eviten el contacto con sustancias químicas y radiación. Si la actividad profesional presenta factores de riesgo, es necesario cambiar de trabajo incluso antes de planificar el embarazo.
• La mujer embarazada debe evitar las infecciones virales, microbianas y fúngicas.
• Se deben evitar en lo posible las situaciones estresantes y psicoemocionales.
• Incluso en la etapa de planificación del embarazo, es recomendable visitar a un genetista para evaluar la probabilidad de anomalías fetales.

Pronóstico

Un diagnóstico oportuno, un tratamiento completo de investigación con posterior supervisión médica y un tratamiento integral con todos los medicamentos disponibles y recomendados permiten a los pacientes con disgenesia gonadal vivir una vida casi plena y activa, sin problemas domésticos, psicológicos ni sociales.

El pronóstico global de vida se considera satisfactorio si el paciente no presenta malformaciones cardiovasculares graves.

El crecimiento de los pacientes, incluso con tratamiento con hormona del crecimiento, suele ser menor que el promedio de la población. La esperanza de vida también puede ser menor, pero con supervisión médica regular y medidas preventivas, esta aumenta significativamente.

La calidad del pronóstico está directamente influenciada por:

• Momento de inicio del tratamiento;
• Adecuación de las dosis de la terapia hormonal sustitutiva;
• La selección adecuada de medicamentos;
• Cumplimiento de los pacientes ante las recomendaciones de los médicos.

Con rehabilitación temprana, una paciente con disgenesia gonadal puede tener un útero, glándulas mamarias y menstruación con formación normal. El embarazo natural independiente es poco frecuente: se recomiendan técnicas de reproducción asistida.

Literatura utilizada

Endocrinología reproductiva. Guía para médicos. AV Dreval, 2014

Endocrinología básica y clínica. Libro 2 - David Gardner, Dolores Schobeck