Dolor abdominal neurogénico

La abdominalgia neurogénica incluye dolor abdominal no asociado a enfermedades orgánicas del tracto gastrointestinal y de la esfera ginecológica.

Las principales causas del dolor abdominal neurogénico son:

1. Síndromes vertebrales, vertebrogénicos y miofasciales: deformidades espinales, espondilopatías hormonales, actividad física excesiva que afecte a los músculos abdominales (remo, etc.), síndromes del recto abdominal y de los músculos oblicuos abdominales.
2. Enfermedades neurológicas: epilepsia, migraña abdominal, tetania neurogénica, siringomielia, tumores cerebrales, herpes zóster, neurosífilis (tabes dorsal), distrofia simpática refleja, enfermedad periódica, porfiria.
3. Abdominalgia psicógena: síndrome depresivo, síndrome hipocondríaco, síndrome de Álvarez en la histeria, trastornos psicóticos.

Síndromes de dolor vertebral, vertebrogénico y miofascial

Las enfermedades de la columna vertebral (síndrome vertebral) que se presentan sin compresión de las raíces y membranas de la médula espinal (diversas deformaciones de la columna, espondilosis, espondilitis, tumores, lesiones, espondilopatía hormonal, etc.) pueden ir acompañadas, en algunas etapas de la enfermedad, de dolor reflejado en el abdomen, pero generalmente se caracterizan por un síndrome doloroso simultáneo y más pronunciado directamente en la zona de las vértebras lumbares y sacras o en los segmentos espinal-motores. Esto se confirma mediante las quejas del paciente y una exploración objetiva que revela tensión muscular local, dolor durante la percusión y la compresión de la vértebra correspondiente o sus articulaciones, y movilidad limitada. La neuroimagen permite una evaluación detallada de la naturaleza y la prevalencia del proceso patológico en la columna vertebral.

Los síndromes vertebrogénicos en los segmentos D8-D12 se caracterizan por síndromes músculo-tónicos reflejos y síndromes compresivos, y se manifiestan por dolor abdominal envolvente bilateral o (con mayor frecuencia) unilateral (generalmente en la zona de una u otra raíz), a veces por cambios locales en el tono muscular. El síndrome doloroso suele asociarse con movimientos de la columna vertebral y cambios en la presión intraabdominal (síndrome abdominal vertebrogénico).

Los síndromes de dolor miofascial acompañados de dolor abdominal se caracterizan por hipertonía muscular local en la zona del recto abdominal, los oblicuos abdominales, el transverso abdominal, el ilíaco-costal torácico, los multífidos y el piramidal. En este caso, los pacientes pueden quejarse de ardor abdominal, rebosamiento, distensión abdominal, hinchazón, etc. (dolor pseudovisceral), a veces con irradiación del dolor a la ingle y el testículo. El dolor miofascial suele simular una enfermedad visceral. Son característicos los puntos gatillo, el engrosamiento muscular doloroso palpable y el dolor asociado con el movimiento o la postura. Existe información en la literatura que indica que el dolor miofascial en los músculos abdominales puede, en ocasiones, provocar trastornos viscerales reflejos (diarrea, vómitos, cólicos, dismenorrea, dolor vesical, etc.).

El diagnóstico diferencial se realiza con manifestaciones atípicas de cardiopatía isquémica, neumonía del lóbulo inferior, herpes zóster.

El dolor vertebrogénico y miofascial en la zona abdominal aumenta con la tos, los estornudos, los esfuerzos, la flexión del cuello y los movimientos de la columna. Las alteraciones sensoriales suelen ser poco evidentes o inexistentes. El síndrome doloroso se desencadena por un esfuerzo físico excesivo, una postura incómoda prolongada o se asocia a un movimiento o posición corporal muy definidos.

Siempre es necesario un examen paraclínico completo para excluir enfermedades somáticas.

Enfermedades neurológicas

Epilepsia. Los ataques paroxísticos de dolor abdominal en niños pueden observarse como un aura de una crisis epiléptica tónico-clónica o ser la única manifestación de una crisis epiléptica. Estos dolores abdominales suelen localizarse cerca del ombligo y extenderse a la región epigástrica. En la mayoría de los casos, duran varios minutos (pero pueden persistir hasta 24-36 horas). Suelen ir acompañados de alteraciones de la consciencia. Estos dolores no dependen de la ingesta de alimentos; a menudo se acompañan de sueño posterior a la crisis y, en ocasiones, de amnesia de la misma.

El diagnóstico de la epilepsia se basa en la presencia de otras manifestaciones epilépticas (generalmente convulsiones parciales complejas), actividad epiléptica en el EEG durante o entre las convulsiones y, a veces, en el buen efecto de la finlepsina, el ácido valproico o la difenina.

La migraña abdominal es típica en niños que posteriormente desarrollan migraña típica. Estos niños suelen tener antecedentes familiares de migraña. En adolescentes y adultos, las molestias y el dolor abdominal durante un ataque de migraña se alternan con ataques del mismo dolor abdominal, pero sin cefalea. Es típico el mismo tipo de dolor difuso o periumbilical, que puede acompañarse de náuseas, vómitos, palidez y frío en las extremidades. La duración del dolor varía de media hora a varias horas (en raras ocasiones, hasta varios días). El examen somático no revela ninguna patología. El diagnóstico se confirma mediante un cierto efecto del tratamiento antimigrañoso y la presencia de migraña típica en la anamnesis.

El diagnóstico diferencial se realiza con las crisis abdominales epilépticas.

La tetania neurogénica a veces puede manifestarse como espasmos dolorosos tipo calambres en los músculos abdominales, pero estos espasmos se revelan en el cuadro de espasmos tetánicos más generalizados en las extremidades ("mano del obstetra", espasmos carpopedales) y otras manifestaciones típicas de tetania (parestesias, síntomas de aumento de la excitabilidad neuromuscular, signos EMG de tetania).

Las lesiones de la médula espinal (tumores, tabes dorsal con crisis tabéticas abdominales, siringomielia, etc.) se manifiestan por síntomas neurológicos segmentarios y conductivos característicos, en cuyo contexto el dolor en la región abdominal se asocia fácilmente con la enfermedad de base.

La enfermedad periódica (síndrome paroxístico de Janeway-Mosenthal, enfermedad de Reimann, síndrome de Segal-Kattan-Mamu) es una enfermedad hereditaria que se presenta en personas de nacionalidad armenia, árabe y judía. Se caracteriza por ataques recurrentes de dolor abdominal (similares al cuadro de "abdomen agudo") y articular, acompañados de fiebre (hasta 40-42 °C). Es posible que se presente eritema cutáneo similar a la erisipela. Los ataques duran varios días y remiten espontáneamente, pero al cabo de un tiempo reaparecen de la misma forma.

La porfiria es un amplio grupo de enfermedades de diversas etiologías (hereditarias y adquiridas), basadas en un trastorno del metabolismo de las porfirinas. Una de las variantes más comunes es la porfiria intermitente aguda. Su principal manifestación es el síndrome abdominal (dolor abdominal cólico intenso y periódico que dura desde varias horas hasta varios días, con posibilidad de vómitos, estreñimiento o diarrea), acompañado de taquicardia, hipertensión y fiebre. Menos frecuentes son la hipotensión, la retención urinaria y la hiperhidrosis (síntomas de afectación del sistema nervioso segmentario), así como trastornos psicopatológicos. El síntoma patognomónico es la orina de color rojo (síntoma del "vino de Borgoña"). Algunos fármacos (por ejemplo, barbitúricos, glucocorticoides, sulfonamidas y muchos otros) provocan una exacerbación de la enfermedad. A medida que progresa, en aproximadamente el 50% de los casos se presentan signos de daño al sistema nervioso periférico (polineuropatía), y es posible que se presenten crisis epilépticas. El análisis de heces revela una reacción positiva al porfobilinógeno; en la orina se detectan uroporfirina y una mayor excreción de ácido d-aminolevulínico.

Otras causas neurológicas raras. El dolor abdominal se ha descrito en esclerosis múltiple, tumores cerebrales (tumores del ventrículo IV, tumores temporales y parietales superiores), encefalitis aguda, lesiones vasculares del sistema nervioso y otras enfermedades. Su génesis no está del todo clara.

Dolor abdominal psicógeno

Las abdominalgias psicógenas se manifiestan como dolores abdominales inexplicables en el contexto de anomalías de la personalidad o trastornos del comportamiento, en el marco de trastornos neuróticos o (con menos frecuencia) psicóticos. En la anamnesis de estos pacientes, además de eventos psicotraumáticos (a menudo la muerte de seres queridos), suelen revelarse repetidas intervenciones quirúrgicas, episodios dolorosos (en mujeres, a menudo abortos o extirpación uterina) y síntomas inexplicables (desde el punto de vista de la medicina somática general). Son características la depresión manifiesta o latente, las manifestaciones hipocondríacas (trastorno senestópático depresivo-hipocondríaco) o rasgos histéricos de personalidad, así como signos de una "personalidad de dolor" ("propensión al dolor"), trastornos del sueño, miedo a una enfermedad grave o inseguridad en su presencia. Las abdominalgias suelen incluirse en el cuadro de síndrome de hiperventilación, cuando el paciente literalmente "traga" aire (aerofagia) con dolor abdominal subsiguiente, o se observan en el cuadro de ataques de pánico. En ocasiones, las quejas persistentes de dolor se basan en el síndrome de Munchausen (a menudo con múltiples laparotomías en la anamnesis debido a adherencias); menos comunes son los trastornos psicóticos evidentes, cuyas manifestaciones incluyen un síndrome de dolor intenso con un comportamiento absurdo y inadecuado. Actualmente, son raros los pacientes con síntomas similares a un embarazo (embarazo falso) en el cuadro del síndrome de Álvarez. Sin embargo, en aproximadamente el 40% de los pacientes con abdominalgias psicógenas no se detectan los rasgos de personalidad mencionados. Se trata de una categoría compleja de pacientes que requiere un examen somático exhaustivo (ecografía, endoscopia, tomografía computarizada, etc.) y psicológico informal. Por lo general, un síndrome de trastornos psicovegetativos se detecta en ausencia de enfermedades neurológicas somáticas y orgánicas (dolor de naturaleza no orgánica).

El diagnóstico de abdominalgia neurogénica requiere el examen somático más completo para excluir causas somáticas del dolor abdominal (síndrome del intestino irritable, síndrome de dispepsia gástrica y otras enfermedades de los órganos viscerales).

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