Dolor de corazón: Qué es importante saber

El dolor cardíaco es un término común para el dolor o molestia en el pecho que se siente detrás del esternón, en el lado izquierdo del pecho, en la parte superior del abdomen, el hombro, el brazo, el cuello, la mandíbula o la espalda. Las guías cardiológicas modernas enfatizan que la palabra "dolor" no siempre refleja con precisión las sensaciones del paciente: puede ser presión, ardor, pesadez, opresión, distensión o malestar intenso. Por lo tanto, el médico se preocupa no solo por la ubicación, sino también por toda la historia clínica del síntoma. [1]

Este síntoma es uno de los motivos más comunes para buscar atención de urgencias. Sin embargo, el problema clave es que causas peligrosas y relativamente inofensivas pueden causar síntomas similares. Por ejemplo, el infarto de miocardio, la pericarditis, la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la cartilaginitis costal a veces pueden producir síntomas muy similares, especialmente en las primeras horas. Por lo tanto, basarse únicamente en síntomas punzantes, punzantes o quemantes no es suficiente. [2]

Las guías actuales recomiendan abandonar la antigua distinción entre dolor "típico" y "atípico". Resulta más útil analizar la similitud del dolor con el dolor cardíaco, ya sea cardíaco o, más probablemente, no cardíaco. Esto se debe a que los infartos y otros eventos isquémicos en mujeres, ancianos y pacientes con diabetes a menudo no se presentan con el clásico dolor torácico, sino con disnea, debilidad, náuseas, dolor de espalda, dolor mandibular o fatiga intensa. [3]

También es importante tener en cuenta que el dolor torácico puede ser agudo o estable. El dolor agudo es un dolor nuevo o un cambio notable en la intensidad, frecuencia o duración de un dolor habitual. El dolor estable es un síntoma recurrente con un patrón más predecible, como molestias al realizar un esfuerzo que se resuelven con el reposo. Estas dos situaciones requieren diferentes enfoques diagnósticos y distintos grados de urgencia. [4]

El objetivo principal durante el contacto inicial con un paciente no es identificar inmediatamente la causa exacta, sino descartar rápidamente afecciones potencialmente mortales. Estas incluyen el síndrome coronario agudo, el síndrome aórtico agudo, la embolia pulmonar, el taponamiento cardíaco, el neumotórax a tensión y las lesiones cardíacas inflamatorias graves. Solo entonces se pasa a causas menos peligrosas pero más comunes, como el reflujo, la costocondritis o el dolor miotónico. [5]

Las principales causas del dolor en la zona del corazón

El grupo de causas más alarmante es la cardiopatía isquémica. Esto incluye los síndromes coronarios agudos, como el infarto de miocardio y la angina inestable, así como los síndromes coronarios crónicos, en los que el dolor se presenta con mayor frecuencia durante el esfuerzo físico o el estrés emocional. Estas afecciones suelen presentar una sensación de presión, opresión, pesadez o ardor detrás del esternón, aunque en la práctica, las manifestaciones pueden ser más amplias y menos habituales. [6]

El siguiente grupo incluye otras causas cardiovasculares. Estas incluyen pericarditis, miocarditis, enfermedad aórtica y, en ocasiones, defectos valvulares graves. En la pericarditis, el dolor suele ser agudo, se intensifica con la inspiración profunda y al acostarse, y disminuye al inclinarse hacia adelante. En la disección aórtica, el dolor suele aparecer de repente, es muy intenso y puede irradiarse a la espalda, el cuello o el abdomen. [7]

Entre las causas no cardíacas peligrosas, la embolia pulmonar ocupa un lugar especial. Esta afección puede manifestarse con disnea, dolor torácico, presíncope, síncope, taquicardia y, en ocasiones, hemoptisis. Los síntomas son inespecíficos, por lo que el diagnóstico no se basa en un solo síntoma, sino en una combinación de molestias, factores de riesgo, probabilidad clínica y resultados de la exploración. [8]

Una causa no cardíaca común es la enfermedad esofágica, principalmente el reflujo gastroesofágico. El reflujo puede causar una sensación de ardor detrás del esternón y un dolor similar al dolor cardíaco. En ocasiones, el paciente ni siquiera presenta la acidez típica, por lo que el reflujo no se puede reconocer únicamente por la presencia de reflujo ácido. Sin embargo, otro punto crucial es que no se debe asumir automáticamente que el dolor torácico sea esofágico hasta que se haya descartado una causa cardíaca. [9]

Otro grupo importante es el dolor de la pared torácica, que incluye costocondritis, distensión muscular y procesos inflamatorios localizados. En la costocondritis, el dolor suele intensificarse con el movimiento, la tos, la inhalación profunda y la presión sobre las uniones costoesternales. Sin embargo, esta causa no debe asumirse automáticamente sin evaluar afecciones más graves, ya que subjetivamente puede asemejarse a un dolor cardíaco. [10]

Tabla 1. Causas comunes de dolor en la zona del corazón

Causa	¿Cómo te sientes habitualmente?	Lo que es particularmente alarmante
Síndrome coronario agudo	Presión, opresión, ardor, pesadez.	Dificultad para respirar, sudor frío, náuseas, debilidad, que dura más de 15 minutos.
Síndrome coronario crónico	Dolor o malestar al ejercer peso	Repetibilidad a la misma carga, disminución en reposo
Pericarditis	Dolor agudo, punzante y pleurítico.	Agravación al acostarse, mejoría al inclinarse hacia adelante, fiebre.
disección aórtica	Dolor repentino muy fuerte	Irradiación en la espalda, síntomas neurológicos, síncope.
Embolia pulmonar	Dolor con dificultad para respirar, a veces pleurítico.	Taquicardia, desmayos, hemoptisis, factores trombóticos
Reflujo	Sensación de ardor detrás del esternón, a veces después de comer o al estar acostado.	Similitud con el dolor de corazón, incapacidad para descartar el corazón sin examen
Costocondritis	Dolor local cerca del esternón	Aumenta con el movimiento, la respiración y la palpación.

La tabla se ha elaborado teniendo en cuenta las recomendaciones y revisiones cardiológicas y gastroenterológicas modernas. [11]

Cuando se necesita ayuda urgente

La señal de alerta más significativa es un dolor torácico de aparición reciente o que empeora bruscamente y dura más de 15 minutos, especialmente si se acompaña de disnea, sudor frío, náuseas, debilidad intensa, inestabilidad hemodinámica o síncope. Esta combinación de síntomas se considera un posible síndrome coronario agudo hasta que se demuestre lo contrario. Si se sospecha un síndrome coronario agudo, el paciente es derivado urgentemente a un hospital. [12]

No debe esperar en casa si experimenta dolor repentino e intenso en el pecho o la parte superior de la espalda, especialmente si se irradia al cuello, la espalda o el abdomen, acompañado de pérdida del conocimiento, dificultad para respirar, signos de un accidente cerebrovascular o una diferencia en el pulso y la presión arterial en las extremidades. Este síntoma sugiere un síndrome aórtico agudo, en particular una disección aórtica. Esta afección puede ser mortal rápidamente y requiere imágenes urgentes y atención especializada. [13]

La embolia pulmonar también puede presentarse con dolor torácico y a menudo se subestima. La disnea repentina, la taquicardia, el presíncope, el síncope, la hemoptisis, una cirugía reciente, la inmovilización prolongada, el cáncer, el embarazo o los antecedentes de trombosis aumentan la sospecha. Si la sospecha clínica es alta, retrasar la atención médica es peligroso. [14]

El dolor acompañado de fiebre, que se intensifica con la inhalación y al acostarse, y disminuye al inclinarse hacia adelante, debe registrarse por separado. Esta presentación es típica de la pericarditis, aunque el paciente puede estar convencido externamente de que está sufriendo un infarto. La pericarditis no siempre se considera una de las afecciones más peligrosas a corto plazo, pero sin una exploración física, no se puede distinguir con fiabilidad de un infarto, una miopericarditis ni otras causas. [15]

Se requiere especial precaución en pacientes cuyos síntomas principales, en lugar del dolor, incluyen dificultad para respirar, debilidad, fatiga inusual, náuseas, dolor de mandíbula, hombro, espalda o abdomen superior. En las mujeres, estos síntomas pueden acompañar a un infarto incluso cuando el dolor torácico central típico está ausente o es moderado. Estas molestias no deben descartarse como "nerviosas" sin una exploración física. [16]

Tabla 2. Señales de alerta de dolor cardíaco

Firmar	Lo que puede indicar	Qué hacer
Dolor que dura más de 15 minutos con dificultad para respirar, sudor, náuseas.	Síndrome coronario agudo	Llamar a una ambulancia inmediatamente
Dolor desgarrante repentino que se irradia a la espalda	disección aórtica	Llamar a una ambulancia inmediatamente
Dolor con dificultad repentina para respirar y taquicardia.	Embolia pulmonar	Busque atención de emergencia inmediatamente
Dolor con desmayos o debilidad severa	Patología cardiovascular grave	Llamar a una ambulancia inmediatamente
Dolor con fiebre, peor al acostarse y al inhalar.	Pericarditis o miopericarditis	Evaluación urgente en persona
Dolor con síntomas neurológicos	Síndrome aórtico agudo u otra complicación vascular	Llamar a una ambulancia inmediatamente

Esta mesa es necesaria para la orientación inicial y no reemplaza un examen en persona. [17]

Cómo diferenciar las principales causas según el cuadro clínico

El dolor cardíaco isquémico se describe con mayor frecuencia como presión, pesadez, opresión o ardor, en lugar de un breve pinchazo. Suele presentarse detrás del esternón y puede irradiarse al brazo, hombro, cuello, mandíbula, espalda o abdomen superior. En los síndromes coronarios crónicos, el síntoma suele desencadenarse con el ejercicio y aliviarse con el reposo, mientras que en los síndromes coronarios agudos, puede presentarse en reposo, agravarse, prolongarse y acompañarse de síntomas autonómicos. [18]

La pericarditis, por otro lado, suele causar dolor agudo, punzante o pleurítico. Se caracteriza por una dependencia de la posición corporal y la respiración: acostarse y respirar profundamente intensifica el dolor, mientras que inclinarse hacia adelante lo reduce. Esta es una pista importante, aunque no definitiva, ya que algunos pacientes describen el dolor no como punzante, sino como sordo o apremiante. [19]

La disección aórtica se caracteriza principalmente por su brusquedad y su intensidad máxima casi desde el inicio. Los pacientes suelen describir el dolor como desgarrante, desgarrante o insoportable. Este dolor puede migrar a medida que progresa la disección, acompañado de síntomas neurológicos, isquemia de las extremidades, alteración de la consciencia y dolor lumbar o abdominal intenso. [20]

En la embolia pulmonar, el dolor torácico suele ir acompañado de disnea y taquicardia. Puede ser pleurítico, es decir, intensificarse con la inspiración, pero este no es un síntoma obligatorio. Es importante destacar que intentar "reconocer" la tromboembolia únicamente por la sensibilidad no es fiable, por lo que el médico debe considerar los factores de riesgo y la probabilidad clínica antes de realizar pruebas de laboratorio y de imagen. [21]

El reflujo y la costocondritis, aunque se consideran causas más benignas, también presentan sus propios síntomas. En el caso del reflujo, las molestias suelen asociarse con comer, acostarse y una sensación de ardor, aunque puede simular una angina de pecho. En el caso de la costocondritis, el dolor suele ser localizado y se intensifica con el movimiento, la respiración, la tos y la presión sobre la pared torácica. Sin embargo, ni el reflujo ni la costocondritis deben considerarse una causa definitiva sin descartar un riesgo cardíaco. [22]

Tabla 3. ¿Cuáles son las diferencias más comunes entre los principales tipos de dolor?

Peculiaridad	Dolor isquémico	Pericarditis	disección aórtica	Embolia pulmonar	Costocondritis
El sentimiento principal	Presión, pesadez, ardor.	Afilado, punzante	Muy fuerte, repentino	Dolor con dificultad para respirar	Dolor local
Conexión con la respiración	Generalmente débil	A menudo expresado	No liderando	A menudo hay	A menudo hay
Conexión con la posición corporal	Generalmente no	Comer	Generalmente no	Generalmente no	Tal vez
Conexión con carga	A menudo hay	No es típico	No es típico	Puede intensificarse	Puede agravarse con el movimiento.
Palpación del tórax	No suele reproducir el dolor.	No es típico	No es típico	No es típico	A menudo reproduce el dolor.

La tabla muestra diferencias típicas, pero no absolutas. La conclusión final se obtiene tras el análisis. [23]

Diagnóstico

El primer paso en el diagnóstico no son las pruebas, sino un triaje adecuado según la urgencia. El médico determina si hay dolor, cuándo ocurrió el último episodio, cuánto duró, qué lo acompañó y si existen factores de riesgo cardiovascular o enfermedad coronaria conocida. Si se sospecha un síndrome coronario agudo, se determina la vía de acceso inmediatamente y se realiza un electrocardiograma lo antes posible, sin retrasar el traslado al hospital. [24]

El electrocardiograma (ECG) sigue siendo una herramienta diagnóstica clave tanto para el dolor agudo como para el estable. Ayuda a diagnosticar isquemia, infarto, pericarditis, arritmia y otras afecciones peligrosas. Sin embargo, un ECG normal no siempre descarta un problema, por lo que sus resultados se evalúan únicamente en conjunto con los síntomas, la troponina y el riesgo general. [25]

En el dolor agudo, el marcador de laboratorio preferido es la determinación seriada de troponina I o T. Los métodos de alta sensibilidad permiten un reconocimiento más rápido y preciso de la lesión miocárdica. Las guías actuales priorizan la evaluación seriada dentro de algoritmos y vías clínicas establecidas, en lugar de una sola prueba. Los pacientes de bajo riesgo no siempre requieren pruebas cardíacas urgentes adicionales. [26]

Para el dolor recurrente y estable con el esfuerzo, el enfoque es diferente. En pacientes con baja probabilidad clínica de enfermedad coronaria obstructiva, se pueden posponer o no requerir pruebas adicionales. En casos de probabilidad intermedia y alta, la tomografía computarizada de arteria coronaria y la imagen de esfuerzo desempeñan un papel importante, y la elección depende de la edad, el estado coronario conocido y el objetivo clínico. [27]

Cuando se sospechan causas no isquémicas, el estudio diagnóstico se centra en la evaluación. En el caso de la embolia pulmonar, se utiliza la probabilidad clínica, junto con la prueba del dímero D en pacientes con probabilidad baja e intermedia, y la tomografía computarizada de la arteria pulmonar en aquellos para quienes está indicada. En el caso de la pericarditis, son importantes el electrocardiograma, los marcadores inflamatorios y la ecocardiografía. En el caso de la disección aórtica, las técnicas de imagen aórtica urgentes son cruciales. Si se sospecha reflujo o dolor en la pared torácica, el médico descarta causas peligrosas y solo entonces confirma una etiología más benigna. [28]

Tabla 4. Métodos básicos de diagnóstico del dolor en la zona cardíaca

Método	¿Para qué sirve?	Cuando es especialmente importante
Electrocardiograma	Detección de isquemia, infarto, arritmia, pericarditis	Para cualquier dolor agudo sospechoso
Troponina de alta sensibilidad	Confirmación o exclusión de daño miocárdico	Si se sospecha síndrome coronario agudo
Ecocardiografía	Evaluación de la función cardíaca, derrame y válvulas.	Para pericarditis, insuficiencia cardíaca, inestabilidad.
Tomografía computarizada de las arterias coronarias	Enfermedad de la arteria coronaria y evaluación del riesgo	En algunos pacientes con dolor estable
Visualización de carga	Búsqueda de isquemia y evaluación de su gravedad	Con probabilidad intermedia y enfermedad conocida
Prueba del dímero D	Exclusión de tromboembolismo en algunos pacientes	Para probabilidad baja e intermedia de tromboembolismo
Tomografía computarizada de la aorta o de las arterias pulmonares	Confirmación de síndrome aórtico o tromboembolismo	Con el cuadro clínico correspondiente

La tabla resume las rutas de diagnóstico modernas. [29]

Tratamiento

El tratamiento no depende de la definición específica de "dolor cardíaco", sino de la causa específica del dolor. Por lo tanto, es peligroso intentar encontrar un plan de tratamiento universal basado en una descripción de los síntomas en línea. En casos de síndrome coronario agudo, disección aórtica y embolia pulmonar, el costo de la demora es alto, y la rapidez en el traslado al hospital y la vía correcta se convierten en factores clave. [30]

En el síndrome coronario agudo, las guías actuales enfatizan el diagnóstico temprano, el tratamiento antitrombótico, la estratificación del riesgo, la evaluación invasiva y la revascularización oportuna en los pacientes adecuados. Tras el alta, el tratamiento continúa con la prevención secundaria: monitorización de lípidos, presión arterial, glucemia, actividad física, abandono del hábito tabáquico y participación en rehabilitación cardíaca. [31]

En los síndromes coronarios crónicos, las medidas no farmacológicas y un tratamiento antianginoso adecuadamente seleccionado son la base. Las guías actuales consideran los betabloqueantes y los bloqueadores de los canales de calcio como los fármacos de primera línea para el control de los síntomas. Simultáneamente, se están realizando esfuerzos para reducir el riesgo cardiovascular: se prescriben estatinas, antiagregantes plaquetarios y otros fármacos según esté indicado, y se evalúa la necesidad de revascularización. [32]

En el caso de la pericarditis, el tratamiento suele centrarse en reposo, terapia antiinflamatoria y colchicina, que reduce la inflamación y disminuye el riesgo de recurrencia. Los corticosteroides no suelen considerarse terapia de primera línea y se utilizan para indicaciones específicas o cuando los enfoques estándar resultan ineficaces. Si se presentan signos de taponamiento cardíaco, derrame significativo o enfermedad miopericárdica, el tratamiento se vuelve más intensivo y requiere hospitalización. [33]

Si, tras el examen, se revela que la causa es enfermedad por reflujo gastroesofágico o costocondritis, el tratamiento es completamente diferente. Para el reflujo, se utilizan cambios en el estilo de vida y terapia antisecretora según lo indicado. Para la costocondritis, la base es el alivio del dolor, la reducción de la carga desencadenante y la observación. Sin embargo, el principio sigue siendo el mismo: primero descartar las causas peligrosas y luego tratar las probables y más benignas. [34]

Tabla 5. Tratamiento según la causa del dolor

Causa	Enfoque básico	¿Qué es importante recordar?
Síndrome coronario agudo	Hospitalización urgente, terapia antitrombótica, revascularización según esté indicado.	El tiempo es esencial
Síndrome coronario crónico	Control de factores de riesgo, fármacos antianginosos, a veces revascularización.	Se necesita prevención secundaria a largo plazo
Pericarditis	Reposo, antiinflamatorios, colchicina.	Es importante reducir el riesgo de recaída
Embolia pulmonar	Evaluación urgente, tratamiento anticoagulante, en ocasiones tratamiento de reperfusión.	Las tácticas dependen del riesgo y la estabilidad.
disección aórtica	Imágenes urgentes y atención vascular especializada	La automedicación es inaceptable
Reflujo	Corrección de la nutrición y régimen, terapia antisecretora	El diagnóstico se realiza tras descartar la enfermedad cardíaca.
Costocondritis	Alivio del dolor y reducción del estrés	A menudo se resuelve sin tratamiento invasivo.

La tabla refleja el principio general del tratamiento y no sustituye las prescripciones individuales. [35]

Prevención y pronóstico

El pronóstico del dolor torácico no se determina por la intensidad de las sensaciones subjetivas, sino por la causa del síntoma y la rapidez del diagnóstico. En algunos pacientes, el dolor es benigno y se resuelve sin consecuencias graves. Sin embargo, precisamente porque la misma molestia puede enmascarar un infarto, una tromboembolia o una disección aórtica, cualquier síntoma torácico nuevo o cambiante debe tomarse en serio. [36]

La prevención de eventos cardiovasculares incluye dejar de fumar, realizar actividad física regularmente y controlar la presión arterial, el colesterol, el peso y la glucemia. Para los pacientes con enfermedad coronaria crónica confirmada, la rehabilitación cardíaca y la adherencia constante al tratamiento prescrito son beneficiosas. Las guías actuales enfatizan que los hábitos y la prevención sistémica influyen en los resultados tanto como los episodios de tratamiento individuales. [37]

Es fundamental no usar criterios simplistas y cotidianos como «si el dolor desaparece después de tomar una pastilla, no es el corazón» o «si se puede señalar un punto con el dedo, definitivamente son los músculos». Las guías clínicas establecen explícitamente que la respuesta a los nitratos no debe utilizarse para el diagnóstico, y que algunas causas no cardíacas pueden, de hecho, reproducirse mediante palpación, sin descartar la posibilidad de una cardiopatía subyacente en un paciente de alto riesgo. [38]

En casos de dolor estable y recurrente, el pronóstico depende en gran medida de una evaluación precisa del riesgo de enfermedad coronaria. En una proporción significativa de pacientes de bajo riesgo, se pueden evitar pruebas urgentes innecesarias, mientras que en pacientes de riesgo intermedio y alto, las pruebas adecuadas permiten la prevención oportuna de complicaciones y una mejor calidad de vida. [39]

Una conclusión práctica aparte se refiere al plan de tratamiento para el dolor agudo. Lo correcto no es intentar averiguarlo por cuenta propia, sino más bien, si aparecen síntomas sospechosos, llamar a una ambulancia. Retrasar el tratamiento con la esperanza de que "desaparezca solo" o de que "solo sean nervios" sigue siendo una de las principales razones para retrasar el tratamiento de los infartos y otras afecciones agudas. [40]

Preguntas frecuentes

1. ¿El dolor en el lado izquierdo del pecho siempre indica una enfermedad cardíaca?
No. El corazón, la aorta, los pulmones, el esófago, la pared torácica, el pericardio y otras estructuras pueden ser la causa. Sin embargo, es imposible descartar con certeza una causa cardiovascular peligrosa basándose únicamente en cómo se siente. [41]

2. Si el dolor es punzante y dura segundos, ¿no se trata definitivamente de un infarto?
Esto es menos típico de un infarto que la presión prolongada o el ardor, pero no se puede hacer un diagnóstico basándose únicamente en la descripción. Los síntomas asociados, la edad, los factores de riesgo y los resultados de la exploración son importantes. [42]

3. ¿Puede ocurrir un infarto sin un dolor cardíaco intenso y clásico?
Sí. En mujeres, ancianos y pacientes con diabetes, un infarto puede presentarse con dificultad para respirar, debilidad, náuseas, dolor de espalda, dolor mandibular o fatiga inusual. [43]

4. ¿Se puede usar nitroglicerina para determinar si el dolor es cardíaco?
No. Las guías actuales desaconsejan usar la respuesta a los nitratos para establecer un diagnóstico. El alivio del fármaco no prueba que el dolor sea de origen cardíaco, y la ausencia de efecto no lo descarta. [44]

5. ¿Cuándo necesita atención médica de emergencia por dolor en el pecho?
Se requiere atención médica de emergencia si aparece un dolor nuevo o que empeora bruscamente y dura más de 15 minutos, cuando el dolor se combina con dificultad para respirar, sudor frío, debilidad, desmayos, síntomas neurológicos o dolor repentino e intenso en el pecho o la espalda. [45]

6. ¿Qué causa con mayor frecuencia el dolor recurrente durante el esfuerzo?
Los síndromes coronarios crónicos siguen siendo una de las principales causas, pero otras afecciones a veces producen un cuadro similar. Por lo tanto, si se presentan molestias recurrentes durante el esfuerzo, es necesaria una evaluación cardíaca de rutina. [46]

7. ¿Es cierto que el reflujo puede simular una angina de pecho?
Sí. El reflujo puede causar dolor o ardor detrás del esternón, similar a un síntoma cardíaco. Sin embargo, es peligroso descartar cualquier dolor en el pecho como "acidez" antes de descartar una causa cardíaca. [47]

8. ¿En qué se diferencia la pericarditis?
La pericarditis se caracteriza más comúnmente por un dolor agudo, que se intensifica con la respiración profunda y al acostarse, y se alivia al inclinarse hacia adelante. Sin embargo, es imposible distinguirla de un infarto basándose únicamente en la sensibilidad. [48]

9. ¿Qué pruebas suelen realizarse primero?
Generalmente, se trata de una evaluación clínica, un electrocardiograma y, en caso de dolor agudo, análisis seriados de troponina de alta sensibilidad. Las pruebas adicionales dependen de la causa probable y del nivel de riesgo. [49]

10. Si el examen no revela un infarto, ¿puede estar tranquilo?
Descartar el síndrome coronario agudo es un paso importante, pero no el final del diagnóstico. Si los síntomas persisten, se buscan otras causas: isquemia crónica, pericarditis, tromboembolia, reflujo, dolor torácico y otras afecciones. [50]