Ecografía renal Doppler por ultrasonidos

La ecografía Doppler es un complemento importante de la ecografía renal. Con ella, se puede detectar la estenosis de la arteria renal, lo que evita que los médicos recurran al diagnóstico impreciso de "atrofia vascular renal". La ecografía Doppler puede detectar afecciones patológicas incluso antes de que provoquen cambios estructurales en los tejidos.

Los aloinjertos renales se pueden visualizar claramente mediante ecografía cuando se ubican en la fosa ilíaca. El rechazo del trasplante se puede detectar en una etapa temprana. Además, se identifican con precisión las arterias y venas del trasplante. La ecografía Doppler puede reemplazar casi todos los estudios con radionúclidos y angiográficos en la evaluación del riñón trasplantado.

La ecografía Doppler también desempeña un papel importante en los estudios urológicos y andrológicos. Gracias a su rapidez, se utiliza en el diagnóstico diferencial de enfermedades agudas del escroto y facilita la decisión correcta sobre el tratamiento quirúrgico o conservador. Además, proporciona información etiológica importante en la evaluación de la disfunción eréctil. Este método está sustituyendo cada vez más a los procedimientos diagnósticos invasivos.

Situaciones en las que está indicada la ecografía Doppler:

• Hipertensión en personas menores de 30 años
• La diferencia entre los tamaños de los riñones derecho e izquierdo es de más de 1,5 cm.
• Presión diastólica superior a 105 mmHg, a pesar del tratamiento antihipertensivo con tres fármacos, especialmente en la aterosclerosis generalizada grave
• |Aumento de creatinina durante el tratamiento con inhibidores de la ECA o antagonistas del receptor AT-1

Indicaciones de la ecografía Doppler de las arterias renales

La ecografía Doppler solo está indicada cuando los datos clínicos permiten sospechar hipertensión renovascular. No tiene sentido examinar a todos los pacientes con hipertensión arterial, ya que esto conllevaría un número injustificado de falsos positivos.

Examen renal: técnica y anatomía ecográfica normal

Se examina al paciente en ayunas. Debido a que las arterias renales suelen discurrir a gran profundidad, se utiliza una sonda de baja frecuencia de 2,0 a 3,5 MHz.

Anatomía y ubicación del sensor

La arteria renal derecha nace de la aorta en la posición de las 10 en punto (en corte transversal), comenzando ligeramente por debajo del origen de la arteria mesentérica superior. Discurre posteriormente y pasa por detrás de la vena cava inferior hasta el hilio del riñón derecho. La arteria renal izquierda nace de la aorta aproximadamente en la posición de las 4 en punto, generalmente al mismo nivel que la derecha. Se puede seguir durante unos 3 cm desde la aorta hacia el hilio. La visualización de la arteria renal izquierda suele ser más difícil que la de la derecha, ya que suele estar oculta por el gas en las asas superpuestas del intestino delgado.

Se miden las velocidades con corrección angular en cinco puntos a lo largo de las arterias renales principales. La velocidad pico normal oscila entre 50 y 160 cm/s.

En el 20% de los pacientes se presentan arterias renales adicionales. Para evitar pasarlas por alto, se debe explorar la aorta en dirección craneal y caudal desde el origen de las arterias renales principales.

Las arterias renales se pueden visualizar en una sección longitudinal coronal oblicua con el transductor colocado a lo largo de la línea medioclavicular derecha o en posición transversal al escanear la cavidad abdominal.

Las mejores imágenes se obtienen colocando el transductor en el punto medio entre la apófisis xifoides y el ombligo. Si la visualización de la aorta se ve obstaculizada por gas en el intestino, desplace el transductor hacia arriba, hasta el nivel subxifoideo, e inclínelo hacia abajo, o explore a un nivel más caudal e inclínelo hacia arriba. La mejor ventana acústica se selecciona en función de la ubicación del gas durante el examen.

Imagen ecográfica normal de los riñones.

Al examinar el origen de la arteria renal derecha en modo color, se observa a menudo una zona de inversión de color en los vasos tortuosos. Los tonos relativamente oscuros ayudan a distinguir este fenómeno normal del cambio de color brillante causado por la visión borrosa debido a la estenosis de la arteria renal proximal.

Se obtienen imágenes longitudinales coronales oblicuas con el paciente en decúbito lateral izquierdo. El transductor se coloca longitudinalmente a lo largo de la línea medioclavicular. Se inclina hasta que la vena cava aparece en el corte longitudinal. Si la presencia de gas en el intestino dificulta la visualización, se debe mover e inclinar el transductor hasta obtener una ventana acústica satisfactoria. La aorta se visualiza "detrás" de la vena cava. La arteria renal derecha se dirige desde la aorta directamente hacia el transductor. El flujo sanguíneo hacia el transductor provoca un cambio significativo en las frecuencias Doppler y un espectro Doppler nítido. La arteria renal izquierda, que sale de la aorta, se dirige en dirección opuesta al transductor. Este plano es el más adecuado para identificar múltiples arterias renales.

Espectros Doppler de las arterias interlobares intrarrenales

Los riñones se visualizan mejor en modo B, con el paciente en decúbito lateral derecho e izquierdo. En la mayoría de los pacientes, también pueden visualizarse en decúbito supino estándar. Una vez obtenida una imagen óptima en modo B, active el modo color y la ecografía dúplex, y mida los valores del índice de resistencia secuencialmente en los tercios proximal, medio y distal de las tres arterias interlobulares. En individuos sanos, los valores del índice de resistencia varían ligeramente entre un riñón y ambos. El valor medio se calcula a partir de los índices de resistencia de cada riñón.

Los valores del índice de resistencia en individuos sanos dependen de la edad y del área medida. En la arteria principal, son mayores en la zona del hilio (0,65 ± 0,17) que en las arterias pequeñas más distales, y menores en las arterias interlobares (0,54 ± 0,20). Solo se pueden obtener datos comparables examinando arterias del mismo orden. Es recomendable elegir arterias segmentarias e interlobares, ya que estos vasos son fáciles de visualizar en la zona de unión de la pelvis renal y el parénquima. Suelen ubicarse debajo del sensor y provocan un desplazamiento significativo en las frecuencias Doppler, lo que permite obtener imágenes en color y espectrales de buena calidad.

Cambios relacionados con la edad en el índice de resistencia en las arterias renales

Los valores del índice de resistencia dependen de la edad: a mayor edad, mayor es su valor. En pacientes mayores, el flujo sanguíneo es más pulsátil. Debido a la fibrosis intersticial, la resistencia del flujo sanguíneo renal aumenta y la función de concentración disminuye.

Factores que afectan la perfusión renal

La edad no es el único factor que afecta el índice de resistencia vascular renal. La tabla enumera los factores intrarrenales y extrarrenales que deben tenerse en cuenta al interpretar los valores del índice de resistencia. Estos factores son mucho más comunes en riñones trasplantados que en riñones nativos. Cuando están presentes en ambos lados, no afectan la comparación del índice de resistencia de los riñones derecho e izquierdo en el diagnóstico de estenosis de la arteria renal (EAR).

Motivo del aumento	Fisiopatología de la resistencia al flujo sanguíneo
Insuficiencia renal aguda	Hinchazón de los riñones debido a edema intersticial, inversión túbulo-yuxtaglomerular con contracción del mesangio y constricción de los vasos aferentes.
Obstrucción de la pelvis renal	Edema intersticial debido a la retrofiltración de líquido dentro de los túbulos hacia el intersticio.
Compresión extrarrenal	Aumento de la presión intersticial debido a un hematoma subcapsular u otra masa
Presión arterial diastólica baja	Déficit de fuerza propulsiva en diástole (p. ej., debido a una insuficiencia grave de la válvula aórtica)
Bradicaria	Flujo sanguíneo insuficiente al final de la diástole prolongada
Cicatrización intersticial	Fibrosis intersticial o esclerosis de arterias pequeñas, que conduce a la rarefacción de las ramas arteriales terminales con mayor resistencia al flujo sanguíneo.
Rechazo agudo	Rechazo intersticial: agrandamiento del injerto debido al infiltrado intersticial linfocítico Rechazo vascular: aumento de la resistencia debido al estrechamiento de las pequeñas arterias intrarrenales.
Efectos tóxicos de la ciclosporina A	La ciclosporina A tiene un efecto vasoconstrictor sobre los vasos aferentes.

El estrechamiento de la luz arterial suele provocar una aceleración del flujo sanguíneo. Una estenosis inferior al 50 % solo causa una ligera aceleración; la velocidad aumenta bruscamente solo al aumentar su grado y luego disminuye bruscamente cuando la estenosis se acerca al 100 %. Debido a esta aceleración del flujo sanguíneo, las estenosis se codifican con colores brillantes en la ecografía Doppler. La ecografía de alta resolución permite detectar turbulencias en forma de mosaico amarillo-verdoso que se extiende distalmente desde la estenosis. Sin embargo, la estenosis no puede diagnosticarse únicamente con el modo de color. En zonas sospechosas, se debe obtener una imagen espectral para determinar las velocidades del flujo sanguíneo.

Un especialista experimentado (con más de 500 ecografías Doppler de las arterias renales) con equipo moderno puede visualizar entre el 70 % y el 90 % de las arterias renales. La visualización de otras arterias renales es más compleja y solo se logra en el 20 % al 50 % de los casos. Un médico experimentado puede realizar un examen completo en 30 a 45 minutos.

Los signos ecográficos típicos de la estenosis de alto grado de la arteria renal son una aceleración del flujo sanguíneo superior a 20 cm/s (438 cm/s en esta figura) y turbulencia postestenótica en el lumen de la arteria renal afectada.

Criterios diagnósticos de estenosis de la arteria renal:

• Velocidad máxima del flujo sanguíneo > 200 cm/s (signo directo).
• La diferencia entre el índice de resistencia de los puntos derecho e izquierdo es > 0,05 (signo indirecto) - estenosis de la arteria renal en el riñón con un índice de resistencia bajo.
• El índice de resistencia en cada lado es inferior al valor apropiado para la edad: estenosis de la arteria renal bilateral (signo indirecto).
• Tiempo de aumento > 70 ms (medido en 10 arterias segmentarias).

Criterios diagnósticos de la estenosis de la arteria renal

Un signo directo de estenosis de la arteria renal es un aumento de la velocidad del flujo sanguíneo en la arteria renal principal superior a 200 cm/s. Los signos indirectos se basan en que cada estenosis superior al 70 % causa alteraciones del flujo sanguíneo en el segmento postestenótico del vaso. (Los picos postestenóticos están redondeados), y la velocidad máxima del flujo sanguíneo en este caso es de tan solo 8 cm/s. Esto conlleva una disminución de los valores del índice de resistencia en el segmento postestenótico. La comparación con el riñón opuesto muestra una onda normal en una de las arterias interlobares derechas.

Distalmente a la estenosis, se puede medir un mayor tiempo de aceleración. Este es el tiempo transcurrido desde el inicio de la aceleración sistólica hasta que la curva se aplana. La búsqueda de estos signos indirectos de estenosis permite una mejor detección de la estenosis de la arteria renal, incluso en casos donde las arterias renales no pueden visualizarse debido a la presencia de grandes cantidades de gas en el intestino.

En pacientes con fibrilación auricular, la velocidad máxima del flujo sanguíneo puede variar significativamente de un ciclo cardíaco a otro debido a cambios latido a latido en el volumen sistólico. Si bien la calidad de las imágenes a color del flujo en cada lado fue deficiente debido a la obesidad del paciente en este caso, es evidente que la velocidad máxima del flujo sanguíneo se eleva a aproximadamente 395 cm/s en la arteria renal derecha y aproximadamente 410 cm/s en la izquierda.

Riñón trasplantado: método de investigación

La técnica para examinar un riñón trasplantado debe tener en cuenta que la arteria y la vena del injerto pueden tener una forma más peculiar que la arteria y la vena del riñón nativo, debido a la posición del injerto y a la configuración de las anastomosis quirúrgicas. El examen suele ser más sencillo que con el riñón nativo, ya que el injerto está más cerca de la piel. Los equipos modernos permiten una visualización completa de más del 95 % de todas las arterias del injerto.

Estenosis de la arteria del injerto

El injerto es un riñón solitario funcional que puede experimentar hipertrofia compensatoria. Dado que el flujo sanguíneo renal depende en gran medida de la función renal, no se puede definir un umbral de velocidad del flujo sanguíneo suficiente para diagnosticar estenosis de la arteria renal, como ocurre en los riñones nativos. En presencia de un injerto funcional hipertrofiado, la velocidad del flujo sanguíneo en la arteria no estenótica puede ser superior a 250 cm/s. En caso de disfunción crónica del riñón trasplantado con disminución de su tamaño, un aumento regional de la velocidad del flujo sanguíneo de hasta 250 cm/s puede indicar una estenosis significativa de la arteria renal si las velocidades del flujo sanguíneo en las secciones restantes de la arteria basilar son de tan solo 50 cm/s.

Por lo tanto, una aceleración local del flujo sanguíneo 2,5 veces superior a la preestenótica o postestenótica remota (por ejemplo, 260 cm/s frente a 100 cm/s) es el primer signo de estenosis en la arteria del riñón trasplantado. La sensibilidad y la especificidad de la ecografía Doppler para detectar estenosis superan el 90 %. A diferencia de los riñones nativos, no existen signos indirectos de estenosis en los trasplantes, ya que los riñones derecho e izquierdo no pueden compararse entre sí, y la resistencia al flujo sanguíneo depende de muchos otros factores.

Trombosis del injerto venoso

La trombosis completa de la vena del injerto se reconoce por la incapacidad de detectar venas en el área del hilio y por el flujo sanguíneo bidireccional patognomónico en las arterias intrarrenales.

Este patrón es el resultado de un aumento máximo de la resistencia al flujo sanguíneo causado por una trombosis venosa renal completa. La sangre que fluye por las arterias renales en sístole se invierte en diástole. El flujo sanguíneo a través de las arterias renales disminuye a cero, y la velocidad promedio del flujo sanguíneo a lo largo de un ciclo cardíaco también es cero. Esto significa que, en el espectro Doppler, las áreas por encima de la base durante los períodos de flujo sanguíneo sistólico son iguales a las áreas de flujo sanguíneo diastólico inverso por debajo de la base. Este patrón es tan específico de la trombosis venosa del injerto que su visualización requiere intervención quirúrgica inmediata sin estudios adicionales.

Fístulas arteriovenosas en riñones trasplantados

La mayoría de las veces, son causadas por biopsias. La fístula, en la ecografía Doppler color, presenta un patrón de mosaico inespecífico de rojo y azul. El diagnóstico se confirma si se detecta una disminución de la resistencia con un aumento del flujo sanguíneo diastólico en las arterias nutricias y un patrón pulsátil de aumento del flujo sanguíneo en las venas de drenaje. Los pacientes con una fístula grande presentan un alto riesgo de complicaciones hemorrágicas al repetir la biopsia.

Rechazo de trasplante

La ecografía Doppler es de especial importancia para detectar signos tempranos de rechazo del trasplante renal. El aumento de la resistencia al flujo sanguíneo es un signo temprano de rechazo, que precede al deterioro de la función renal (nivel de creatinina) casi dos días antes. El aumento de la resistencia no es un signo específico, ya que diversos factores intrarrenales y extrarrenales pueden aumentar el índice de resistencia y el índice de pulsatilidad en el riñón trasplantado.

La detección única de un índice de resistencia elevado no indica si se debe a insuficiencia renal postisquémica aguda o a rechazo del trasplante. La determinación de un índice de resistencia elevado en una serie de estudios (cada 3-4 días) es un indicador más fiable de rechazo que un único cambio en su valor. Dado que casi todos los estudios han demostrado aproximadamente el mismo valor diagnóstico para el índice de resistencia y el índice de pulsatilidad, un aumento diario del índice de pulsatilidad es un mejor criterio de rechazo que el índice de resistencia, ya que el índice de pulsatilidad en pacientes con flujo sanguíneo diastólico constante cero refleja mejor los pequeños cambios en el flujo sistólico que el índice de resistencia.

Si el índice de pulsaciones aumenta, es recomendable realizar una biopsia del trasplante. Esta permite confirmar con mayor rapidez el rechazo del trasplante y el tratamiento.

Si el índice de pulsatilidad elevado no disminuye con el tratamiento, la terapia podría ser inadecuada. En tales casos, se recomienda repetir la biopsia para evaluar la necesidad de mayor inmunosupresión.