Tratamiento de la pielonefritis

El tratamiento de la pielonefritis debe ser integral, a largo plazo, individualizado, orientado a eliminar la causa en cada caso concreto.

Antes de iniciar el tratamiento de la pielonefritis, es necesario:

• eliminar los factores que agravan el curso de la enfermedad (obstrucción del tracto urinario, diabetes mellitus, embarazo, etc.);
• determinar el tipo de patógeno, su sensibilidad a los antibióticos y medicamentos de quimioterapia;
• aclarar el estado de la urodinámica (ausencia o presencia de alteraciones en el paso de la orina);
• determinar el grado de actividad del proceso infeccioso e inflamatorio;
• evaluar la función renal.

La pielonefritis aguda sin signos de obstrucción requiere tratamiento inmediato con antibacterianos. En caso de pielonefritis obstructiva, el tratamiento comienza con la restauración del paso de orina mediante la instalación de un catéter, un stent o una nefrostomía. Sin la restauración del paso de orina, el uso de antibacterianos es peligroso (alto riesgo de desarrollar shock bacteriémico).

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• Antibióticos para la pielonefritis

El tratamiento de la pielonefritis crónica se divide convencionalmente en dos etapas:

• tratamiento durante la exacerbación (prácticamente no se diferencia en sus principios del tratamiento de la pielonefritis aguda);
• tratamiento anti-recaída.

Tácticas de tratamiento para la pielonefritis

Generalmente, el tratamiento de la pielonefritis (tras descartar trastornos de la micción) comienza antes de obtener los resultados del examen bacteriológico del cultivo aislado en los urocultivos y determinar su sensibilidad a los antibióticos (tratamiento antibacteriano empírico). En el enfoque empírico, los factores determinantes son la localización, la naturaleza (aguda o crónica) y la gravedad del proceso infeccioso. Tras obtener los resultados del examen microbiológico, se debe ajustar el tratamiento.

La hospitalización es necesaria para el tratamiento de la pielonefritis grave y complicada. El tratamiento suele comenzar con la administración parenteral de antibióticos. Tras la normalización de la temperatura corporal (en un plazo de 3 a 5 días), se puede continuar el tratamiento con antibacterianos orales (terapia escalonada). Independientemente del estado funcional de los riñones, la primera dosis del fármaco (dosis de saturación) se administra completa y posteriormente se ajusta según la función renal.

Existen agentes de primera línea o de elección, que se consideran óptimos, y agentes de segunda línea o alternativos.

La duración del tratamiento antibiótico para la pielonefritis aguda es de 10 a 14 días, y para la exacerbación de la pielonefritis crónica, de 10 a 21 días. Tras finalizar el tratamiento, es necesario realizar un análisis de orina de control, que incluye pruebas bacteriológicas. Si el agente infeccioso persiste, se prescribe un nuevo ciclo de tratamiento antibiótico, teniendo en cuenta la sensibilidad del patógeno. Durante el tratamiento, es necesario beber al menos 1,5 litros de líquido al día.

Tratamiento de la pielonefritis durante el embarazo y la lactancia

En mujeres embarazadas con pielonefritis aguda o exacerbación de pielonefritis crónica, el tratamiento con antibióticos debe realizarse en un entorno hospitalario.

El tratamiento se inicia con fármacos parenterales. Posteriormente, se cambia a medicación oral. Los fármacos de elección son ampicilina (no indicada en caso de amenaza de aborto), amoxicilina + ácido clavulánico y cefalosporinas (cefotaxima, ceftriaxona, cefuroxima, etc.). En caso de pielonefritis grave y detección de Klebsiella o Pseudomonas aeruginosa, resistentes a las penicilinas (incluida la carbenicilina) y las cefalosporinas, se justifica el uso de gentamicina (en el tercer trimestre).

Los carbapenémicos son los fármacos de reserva.

Durante el embarazo está contraindicado el tratamiento con antibióticos de tetraciclina y fluoroquinolonas.

En los casos más leves de pielonefritis, se pueden utilizar preparados de ácido nalidíxico, derivados de 8-oxiquinoleína (nitroxolina) y nitrofuranos (furadonina, furazidina).

La duración del tratamiento debe ser de al menos 14 días (5 días de administración parenteral del medicamento, luego por vía oral) y, si es necesario, un período más largo.

En el grupo de pacientes con riesgo de desarrollar pielonefritis gestacional, exacerbaciones de pielonefritis crónica con bacteriuria asintomática, se aconseja prescribir el preparado a base de hierbas Canephron N, 2 grageas o 50 gotas 3 veces al día en cursos de 10 días cada mes de gestación o, si es necesario, de forma continua.

Durante la lactancia, se pueden prescribir cefalosporinas (cefaclor, ceftributen), nitrofurantoína, furazidina y gentamicina.

El uso de fluoroquinolonas y cotrimoxazol está contraindicado.

Tratamiento de la pielonefritis en el anciano

En pacientes de edad avanzada, la incidencia de infecciones del tracto urinario, incluida la pielonefritis senil, aumenta significativamente debido a factores de complicación:

• hiperplasia de próstata en hombres;
• reducción de los niveles de estrógeno en las mujeres durante la menopausia.

Esto debe tenerse en cuenta durante el tratamiento medicamentoso o quirúrgico de la próstata en hombres y el uso local intravaginal o periuretral de cremas hormonales que contienen estrógenos (ovestin) en mujeres.

El tratamiento antibacteriano de la pielonefritis debe realizarse en presencia de signos clínicos de infección bacteriana; no se debe intentar lograr una curación bacteriológica completa, especialmente en relación con la bacteriuria asintomática, ya que esto es poco probable y requiere tratamientos prolongados con el riesgo de complicaciones medicamentosas.

El tratamiento antibacteriano de la pielonefritis monorrenal se realiza según el método generalmente aceptado. En este caso, es necesario considerar cuidadosamente la nefrotoxicidad de los fármacos (evitar la prescripción de aminoglucósidos, cefalosporinas de primera generación y carbapenémicos).