Antibióticos para la pielonefritis

Los antibióticos para la pielonefritis deben tener altas propiedades bactericidas, un amplio espectro de acción, mínima nefrotoxicidad y excretarse en la orina en altas concentraciones.

Se utilizan los siguientes medicamentos:

• antibióticos;
• nitrofuranos;
• quinolonas no fluoradas (derivados del ácido nalidíxico y pipemídico);
• derivados de 8-hidroxiquinolina;
• sulfonamidas;
• uroantisépticos a base de hierbas.

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Antibióticos utilizados en el tratamiento de la pielonefritis

La base del tratamiento antibacteriano son los antibióticos, entre ellos el grupo de los betalactámicos: las aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina) se caracterizan por una actividad natural muy alta contra E. coli, Proteus y enterococos. Su principal desventaja es la susceptibilidad a la acción de las enzimas betalactamasas, producidas por muchos patógenos clínicamente significativos. Actualmente, las aminopenicilinas no se recomiendan para el tratamiento de la pielonefritis (excepto en mujeres embarazadas) debido al alto nivel de cepas de E. coli resistentes (más del 30%) a estos antibióticos. Por lo tanto, los fármacos de elección para la terapia empírica son las penicilinas protegidas (amoxicilina + clavulanato, ampicilina + sulbactam), que son altamente activas tanto contra bacterias gramnegativas productoras de betalactamasas como contra microorganismos grampositivos, incluyendo el aureus resistente a la penicilina y los estafilococos coagulasa negativos. El nivel de resistencia de las cepas de E. coli a las penicilinas protegidas no es alto. Se prescribe amoxicilina + clavulanato por vía oral a dosis de 625 mg tres veces al día o por vía parenteral a dosis de 1,2 g tres veces al día durante 7 a 10 días.

"Flemoklav Solutab" es una innovadora formulación de amoxicilina con ácido clavulánico. Este fármaco pertenece al grupo de las aminosinacillinonas con protección inhibidora y ha demostrado su eficacia en infecciones renales y del tracto genitourinario inferior. Está aprobado para su uso en niños a partir de los 3 meses y en mujeres embarazadas.

El comprimido de Solutab está formado por microesferas, cuya cubierta protectora protege el contenido de la acción del jugo gástrico y se disuelve únicamente a un pH alcalino, es decir, en las secciones superiores del intestino delgado. Esto proporciona a Flemoklav Solutab la absorción más completa de sus principios activos en comparación con sus análogos. Al mismo tiempo, el efecto del ácido clavulánico sobre la microflora intestinal es mínimo. Estudios clínicos han confirmado una reducción significativa de la frecuencia de reacciones adversas (especialmente diarrea) al usar Flemoklav Solutab en niños y adultos.

La forma del medicamento "Flemoklav Solutab" (comprimidos dispersables) garantiza la facilidad de uso: el comprimido puede tomarse entero o disuelto en agua, o prepararse como jarabe o suspensión con un agradable sabor afrutado.

En las formas complicadas de pielonefritis y en caso de sospecha de infección por Pseudomonas aeruginosa, se pueden utilizar carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina) y ureidopenicilinas (piperacilina, azlocilina). Sin embargo, debe tenerse en cuenta el alto nivel de resistencia secundaria de este patógeno a estos fármacos. No se recomienda el uso de penicilinas antipseudomonas como monoterapia, ya que es posible el rápido desarrollo de resistencia de los microorganismos durante el tratamiento; por lo tanto, se utilizan combinaciones de estos fármacos con inhibidores de betalactamasas (ticarcilina + ácido clavulánico, piperacilina + tazobactam) o en combinación con aminoglucósidos o fluoroquinolonas. Los fármacos se prescriben para las formas complicadas de pielonefritis e infecciones hospitalarias graves del tracto urinario.

Además de las penicilinas, también se utilizan ampliamente otros betalactámicos, principalmente las cefalosporinas, que se acumulan en el parénquima renal y la orina en altas concentraciones y presentan una nefrotoxicidad moderada. Actualmente, las cefalosporinas ocupan el primer lugar entre todos los agentes antimicrobianos en cuanto a frecuencia de uso en pacientes hospitalizados.

Según el espectro de acción antimicrobiana y el grado de resistencia a las betalactamasas, las cefalosporinas se dividen en cuatro generaciones. Las cefalosporinas de primera generación (cefazolina, etc.) no se utilizan en la pielonefritis aguda debido a su limitado espectro de actividad (principalmente cocos grampositivos, incluido el Staphylococcus aureus resistente a la penicilina). Las cefalosporinas de segunda generación (cefuroxima, etc.) se caracterizan por un espectro de actividad más amplio, incluyendo E. coli y otras enterobacterias. Se utilizan en la práctica ambulatoria para tratar las formas no complicadas de pielonefritis. A menudo, el efecto de estos fármacos es más amplio que el de los fármacos de primera generación (cefazolina, cefalexina, cefradina, etc.). En infecciones complicadas, las cefalosporinas de tercera generación se utilizan tanto por vía oral (cefixima, ceftibuteno, etc.) como por vía parenteral (cefotaxima, ceftriaxona, etc.). Esta última se caracteriza por una vida media más larga y dos vías de excreción: urinaria y biliar. Entre las cefalosporinas de tercera generación, algunos fármacos (ceftazidima, cefoperazona y la cefalosporina con protección inhibidora cefoperazona + sulbactam) son activos contra Pseudomonas aeruginosa. Las cefalosporinas de cuarta generación (cefepima), si bien conservan las propiedades de los fármacos de tercera generación contra enterobacterias gramnegativas y Pseudomonas aeruginosa, son más activas contra cocos grampositivos.

En el tratamiento de las formas complicadas de pielonefritis y las infecciones hospitalarias graves, se utilizan aminoglucósidos (gentamicina, netilmicina, tobramicina, amikacina), que poseen un potente efecto bactericida sobre bacterias femino-negativas, incluida Pseudomonas aeruginosa, siendo los fármacos de elección. En casos graves, se combinan con penicilinas y cefalosporinas. La peculiaridad de la farmacocinética de los aminoglucósidos reside en su escasa absorción en el tracto gastrointestinal, por lo que se administran por vía parenteral. Los fármacos se excretan inalterados por los riñones; en caso de insuficiencia renal, es necesario ajustar la dosis. Las principales desventajas de todos los aminoglucósidos son la ototoxicidad y la nefrotoxicidad pronunciadas. La incidencia de pérdida auditiva alcanza el 8% y la de daño renal (insuficiencia renal no oligúrica, generalmente reversible), el 17%, lo que obliga a monitorizar los niveles de potasio, urea y creatinina sérica durante el tratamiento. Debido a la comprobada dependencia de la gravedad de las reacciones adversas con respecto al nivel de concentración del fármaco en la sangre, se propone administrar la dosis diaria completa del fármaco una sola vez; con el mismo régimen de dosificación, disminuye el riesgo de acción nefrotóxica.

Los factores de riesgo para el desarrollo de nefrotoxicidad al utilizar aminoglucósidos son:

• vejez;
• uso repetido del medicamento a intervalos de menos de un año;
• terapia diurética crónica;
• uso combinado con cefalosporinas en dosis altas.

En los últimos años, los fármacos de elección en el tratamiento de la pielonefritis, tanto en el ámbito ambulatorio como en el hospitalario, se consideran las fluoroquinolonas de primera generación (ofloxacino, pefloxacino, ciprofloxacino), que son activas contra la mayoría de los patógenos del sistema genitourinario y tienen baja toxicidad, una larga vida media, lo que permite tomarlas 1-2 veces al día; son bien toleradas por los pacientes, crean altas concentraciones en la orina, la sangre y el tejido renal, y se pueden utilizar por vía oral y parenteral (a excepción del norfloxacino: se utiliza solo por vía oral).

La nueva (segunda) generación de fluoroquinolonas (propuestas para su uso después de 1990): levofloxacino, lomefloxacino, esparfloxacino, moxifloxacino, muestran una actividad significativamente mayor contra bacterias grampositivas (principalmente neumococos), mientras que su actividad contra bacterias gramnegativas no es inferior a la de las primeras (con excepción de Pseudomonas aeruginosa).

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Ciprofloxacino para la pielonefritis

La ciprofloxacina tiene la mayor actividad contra P. aeruginosa.

La ciprofloxacina (Ciprinol) es una fluoroquinolona sistémica con un amplio espectro de acción antimicrobiana. Tiene efecto bactericida sobre la mayoría de los microorganismos gramnegativos y algunos fampopositivos. Algunos patógenos intracelulares son moderadamente sensibles a la ciprofloxacina in vitro.

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Dosificación

Los comprimidos se toman enteros con un poco de líquido. Para la administración intravenosa, se recomienda una infusión corta (60 min).

En infecciones graves complicadas y dependiendo del patógeno (p. ej. infección por P. aeruginosa), la dosis diaria puede aumentarse a 750 mg 3 veces por vía oral o hasta 400 mg 3 veces por vía intravenosa.

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Indicaciones

• Infecciones bacterianas del tracto urinario y respiratorio inferior, oído, garganta y nariz, huesos y articulaciones, piel, tejidos blandos y genitales.
• Prevención de infecciones durante intervenciones quirúrgicas, especialmente en urología, gastroenterología (en combinación con metronidazol) y cirugía ortopédica.
• Diarrea bacteriana.
• Infecciones abdominales y hepatobiliares.
• Infecciones sistémicas graves.

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad al medicamento o a otras quinolonas.
• Embarazo y lactancia.
• No se recomienda el uso de ciprofloxacino en niños y adolescentes durante el crecimiento.

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Paquete

10 comprimidos de 250 mg, 500 mg o 750 mg; solución para infusión (conc.) 100 mg en 10 ml No. 5 (amp.); solución para infusión 200 mg en 100 ml No. 1 (vial).

En la mayoría de los casos de pielonefritis, las fluoroquinolonas se utilizan por vía oral; en las formas graves e infecciones generalizadas, se utilizan por vía parenteral (es posible la terapia escalonada).

Terapia antibacteriana empírica para la pielonefritis

Pielonefritis aguda o exacerbación de crónica (gravedad leve y moderada) - fuera del hospital (pacientes ambulatorios)

Medicamentos de elección	Medicamentos alternativos
Amoxicilina + ácido clavulánico por vía oral 375-625 mg 3 veces al día Levofloxacino por vía oral 250 mg una vez al día Lomefloxacino por vía oral 400 mg una vez al día Norfloxacino por vía oral 400 mg 2 veces al día Ofloxacino por vía oral 200 mg 2 veces al día Pefloxacino por vía oral 400 mg 2 veces al día Ciprofloxacino por vía oral 250 mg 2 veces al día	Cotrimoxazol por vía oral 480 mg 2 veces al día después de las comidas Cefixima por vía oral 400 mg una vez al día Ceftibuten por vía oral 400 mg una vez al día Cefuroxima por vía oral 250 mg 2 veces al día

Pielonefritis (formas graves y complicadas) - hospital

Amoxicilina + ácido clavulánico por vía intravenosa 1,2 g 3 veces al día, por vía oral 625 mg 3 veces al día Levofloxacino por vía intravenosa 500 mg una vez al día, por vía oral 500 mg una vez al día Ofloxacino por vía intravenosa 200 mg 2 veces al día, por vía oral 200 mg 2 veces al día o Pefloxacino por vía intravenosa 400 mg 2 veces al día, por vía oral 400 mg 2 veces al día o Ciprofloxacino por vía intravenosa 200 mg 2 veces al día, por vía oral 250 mg 2 veces al día

Gentamicina por vía intravenosa o intramuscular 80 mg 3 veces al día [3-4 mg/(kg x día)], o Ticarcilina + ácido clavulánico por vía intravenosa 3,2 g 3-4 veces al día o Imipenem + cilastina por vía intramuscular 500 mg 2 veces al día o Cefotaxima por vía intravenosa o intramuscular 1-2 g 2-3 veces al día o Ceftazidima por vía intravenosa o intramuscular 1-2 g 2-3 veces al día o Ceftriaxona por vía intravenosa o intramuscular 1-2 g una vez al día Cefoperazona por vía intravenosa 2 g 2-3 veces al día

La vida media de varias fluoroquinolonas varía entre 3-4 horas (norfloxacina) y 18 horas (pefloxacina).

En caso de disfunción renal, la vida media de ofloxacino y lomefloxacino se prolonga significativamente. En caso de insuficiencia renal grave, es necesario ajustar la dosis de todas las fluoroquinolonas y, en caso de disfunción hepática, la de pefloxacino.

Durante la hemodiálisis, las fluoroquinolonas se eliminan en pequeñas cantidades (ofloxacino - 10-30%, el resto - menos del 10%).

Cuando se prescriben ciprofloxacino, norfloxacino y pefloxacino junto con medicamentos que alcalinizan la orina (inhibidores de la anhidrasa carbónica, citratos, bicarbonato de sodio) aumenta el riesgo de cristaluria y efectos nefrotóxicos.

Las reacciones adversas posibles, pero muy raras (0,01-0,001 %), incluyen reacciones inflamatorias de los tendones (asociadas con una síntesis deficiente de péptidos glicanos en la estructura tendinosa), tendinitis y tendovaginitis (con mayor frecuencia del tendón de Aquiles y con menor frecuencia de la articulación del hombro). Por lo tanto, se recomienda su uso con precaución en pacientes de edad avanzada sometidos a terapia hormonal. En pacientes con diabetes mellitus, puede presentarse hipoglucemia o hiperglucemia.

Las fluoroquinolonas no están permitidas en mujeres embarazadas ni en niños menores de 16 años debido al riesgo de condrotoxicidad. Se pueden recetar fluoroquinolonas a niños para indicaciones vitales (infecciones graves causadas por cepas bacterianas multirresistentes).

En el tratamiento de las formas particularmente graves y complicadas de pielonefritis, los fármacos de reserva con un espectro de acción ultra amplio y resistencia a la acción de la mayoría de las betalactamasas son los carbapenémicos (imipenem + cilastatina, meropenem). Las indicaciones para el uso de carbapenémicos son:

• generalización de la infección;
• bacteriemia;
• septicemia;
• infección polimicrobiana (una combinación de microorganismos aeróbicos y anaeróbicos gramnegativos);
• presencia de flora atípica;
• ineficacia de los antibióticos utilizados anteriormente, incluidos los betalactámicos.

La eficacia clínica de los carbapenémicos es del 98-100%. Son el fármaco de elección para el tratamiento de infecciones causadas por cepas resistentes de microorganismos, principalmente Klebsiella spp. o E. coli productoras de betalactamasas de espectro extendido, así como betalactamasas cromosómicas de clase C (Enterobacter spp., etc.), que son más comunes en unidades de cuidados intensivos y unidades de trasplante de órganos. Como alternativa a la erradicación de enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido, es posible utilizar betalactámicos protegidos (ticarcilina + ácido clavulánico, piperacilina + tazobactam) o cefepima (óptimamente cuando se establece sensibilidad a ellos). Cabe recordar que los carbapenémicos no son activos contra estafilococos resistentes a la meticilina, así como contra patógenos atípicos como clamidia y micoplasma.

Además de los antibióticos, también se utilizan otros agentes antimicrobianos en el tratamiento de la pielonefritis. Estos se incorporan a los regímenes terapéuticos a largo plazo tras la interrupción de los antibióticos, a veces prescritos en combinación con ellos, con mayor frecuencia para prevenir las exacerbaciones de la pielonefritis crónica. Estos incluyen:

• nitrofuranos (nitrofurantoína, furazidina);
• 8-oxiquinolinas (nitroxolina);
• ácido nalidíxico y pipemídico;
• medicamentos antimicrobianos combinados (cotrimoxazol).

El pH de la orina puede tener un efecto significativo en la actividad antimicrobiana de algunos fármacos. Se observó un aumento de la actividad en un entorno ácido (pH < 5,5) para aminopenicilinas, nitrofuranos, oxiquinolinas y ácido nalidíxico, y en un entorno alcalino para aminoglucósidos, cefalosporinas, penicilinas semisintéticas (carbenicilina), sulfonamidas y macrólidos (eritromicina, clindamicina).

En caso de insuficiencia renal crónica, se pueden prescribir antibióticos que se metabolizan en el hígado en la dosis habitual: azitromicina, doxiciclina, pefloxacino, cloranfenicol, cefaclor, cefoperazona, eritromicina. No se recomienda prescribir aminoglucósidos, tetraciclinas, nitrofuranos ni cotrimoxazol. Debe tenerse en cuenta que la nefrotoxicidad de diversos fármacos aumenta con el uso de diuréticos y en caso de insuficiencia renal.

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Criterios de eficacia de los antibióticos en la pielonefritis

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Criterios tempranos (48-72 horas)

Dinámica clínica positiva:

• reducción de la fiebre;
• reducción de las manifestaciones de intoxicación;
• mejorar el bienestar general;
• normalización del estado funcional de los riñones;
• Esterilidad urinaria después de 3-4 días de tratamiento.

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Criterios de retraso (14-30 días)

Dinámica clínica positiva persistente:

• ausencia de recaídas de fiebre;
• ausencia de escalofríos durante 2 semanas después de completar la terapia antibacteriana;
• Resultados negativos del examen bacteriológico de la orina en el tercer al séptimo día después de finalizar la terapia antibacteriana.

Criterios finales (1-3 meses)

Ausencia de infecciones recurrentes del tracto urinario dentro de las 12 semanas posteriores a la finalización del tratamiento antibacteriano para la pielonefritis.

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