El tratamiento de la pubertad retrasada

Los objetivos del tratamiento de la pubertad retrasada

• Prevención de malignidad de las gónadas disgenéticas localizadas en la cavidad abdominal.
• Estimulación del crecimiento del crecimiento puberal en pacientes con retraso del crecimiento.
• Reposición de la deficiencia de hormonas sexuales femeninas.
• Estimulación y mantenimiento del desarrollo de características sexuales secundarias para la formación de una figura femenina.
• Activación de los procesos de osteosíntesis.
• Prevención de posibles problemas psicológicos y sociales agudos y crónicos.
• Prevención de la infertilidad y preparación para la procreación a través de la fertilización extracorpórea del óvulo del donante y la transferencia del embrión.

Indicaciones para hospitalización

Realización de acciones de diagnóstico médico:

• muestras con análogos de la hormona liberadora;
• estudio del ritmo circadiano y la secreción nocturna de gonadotropinas y hormona del crecimiento;
• muestras con insulina y clonidina (clonidina) para aclarar las reservas de secreción soma-totrópica.

La determinación del cromosoma Y en un cariotipo en una mujer con un fenotipo femenino es una indicación absoluta para la eliminación bilateral de las glándulas sexuales con el fin de evitar la degeneración tumoral.

Tratamiento no farmacológico de la pubertad retrasada

Para las niñas con formas centrales y constitucionales de retraso en la pubertad: adherencia al régimen de trabajo y descanso, corrección de la actividad física, mantenimiento de una nutrición adecuada y compensación de la enfermedad somática básica.

Medicación para la pubertad retrasada

No existen datos confiables sobre la efectividad de los complejos de vitaminas y minerales y los adaptógenos en las niñas con un retraso constitucional en la pubertad. Después de una prueba con DiPr, se observó la activación de la pubertad en tales niños. Las niñas con retraso constitucional en la pubertad pueden realizar tratamientos de 3-4 meses con medicamentos que contienen hormonas sexuales en un régimen secuencial constante y se usan para la terapia de reemplazo hormonal.

Como terapia no hormonal, a los pacientes con amenorrea hipogonadotrópica se les recomienda un complejo que consiste en medicamentos antihomotóxicos seleccionados individualmente o medicamentos que mejoran la función del sistema nervioso central. El curso del tratamiento debe ser de al menos 6 meses. La elección de otras tácticas debe basarse en la dinámica del contenido de hormonas gonadotrópicas, estradiol, testosterona y datos sobre el control del tamaño del útero y la condición del aparato folicular ovárico.

Los pacientes con forma hipergonadotrópico de retraso de la pubertad disgenesia gonadal en medio del cuerpo estrogenizatsii inicial propósito se muestra en gel de estrógeno diario terapia (Divigel, estrozhel et al.), Tablets (proginova 1-2 mg / día, EstroFem 2 mg / día y al.) o en la forma de un parche (CLIMAR, estroderm et al.) o estrógenos conjugados tabletas diarias (Premarin 0.625 mg / día et al.). Aplicación de tabletas de ethinyl estradiol diarias (mikrofollin 25 mg / día) se limita actualmente debido a la posibilidad de desarrollo adverso o inadecuada de las glándulas mamarias y el útero. Debido al alto riesgo de degeneración maligna de las glándulas sexuales a los pacientes que reciben fármacos estrógeno terapia de reemplazo hormonal en pacientes con 46.XY cariotipo y disgenesia gonadal debe ser estrictamente después de gonad- bilateral y tubektomii.

Cuando la aparición de reacciones menstrualnopodobnoe regulares en la terapia del complejo incluyen progestinas en un modo cíclico (djufaston (Dydrogesterone) 10-20 mg / día, utrozhestan (progesterona) a una dosis de 100-200 mg / día de acetato de medroxiprogesterona o 2,5-10 mg / día del 19 al 28 día de tomar estradiol). Tal vez el nombramiento de estradiol en combinación secuencial con un progestágeno (Divin, klimonorma, tsikloproginova, Klim) en el modo de 21 días con intervalos de 7 días, y continuamente sin interrupción (femoston 2/10). En pacientes mayores de 16 años por la rápida aparición de características sexuales secundarias y aumento en el útero, es aconsejable aplicar divvren. Para acelerar la formación de glándulas mamarias, se recomienda el nombramiento de anticonceptivos orales combinados. Después de lograr los resultados deseados en ambos casos, se muestra la transición a los fármacos utilizados en el régimen secuencial (secuencial) constante.

Además de la terapia de reemplazo hormonal, cuando se detecta una disminución en la densidad mineral ósea, se prescribe osteogenona 1 tableta 3 veces al día durante 4-6 meses por año. El fármaco se toma bajo el control de la edad ósea hasta el cierre de las zonas de crecimiento y bajo el control de la densitometría de la disgenesia XY-gonadal. Es aconsejable llevar a cabo cursos de terapia de 6 meses con preparaciones de calcio: napekel D ₃, calcio D-Nycomed, Vitrum Osteomag, calcio Sandoz forte.

En pacientes con retraso del crecimiento con gonadismo hipo e hipergonadotrópico con tasas de crecimiento por debajo de 5 percentiles, se usa somatropina (hormona de crecimiento recombinante). El medicamento se administra por vía subcutánea diariamente una vez por la noche. La dosis diaria es de 0.07-0.1 UI / kg o 2-3 UI / m ², que corresponde a una dosis semanal de 0.5-0.7 UI / kg o 14-20 UI / m ². A medida que la niña crece, la dosis debe cambiarse regularmente teniendo en cuenta la masa o el área superficial del cuerpo. La terapia se lleva a cabo bajo el control del crecimiento cada 3-6 meses hasta el período correspondiente a la edad ósea de 14 años, o con una disminución en la tasa de crecimiento a 2 cm por año o menos. Las niñas con síndrome de Turner requieren una gran dosis inicial de la droga. El uso más efectivo de 0.375 UI / kg por día, pero la dosis puede aumentarse.

Para las niñas insuficiente con síndrome de Turner con el fin de mejorar el crecimiento puede asignar oxandrolona (no aromatizante esteroide anabólico) a una dosis de 0,05 mg / kg por curso día de 3-6 meses durante el tratamiento con hormona del crecimiento.

Al elegir el tipo de terapia con esteroides sexuales, destinada a reponer la deficiencia de estrógenos, y la dosis de medicamentos debe guiarse no por cronología (pasaporte), sino por la edad biológica del niño. Actualmente, se acostumbra usar preparaciones similares a los estrógenos naturales, según el patrón de crecimiento, si la edad ósea ha llegado a los 12 años.

La dosis inicial de estrógenos debe ser de 1 / 4-1 / 8 dosis usada para el tratamiento de las mujeres adultas: estradiol en forma de un parche de 0,975 mg / semana, o como un gel a 0,25 mg / día o conjugados estrógenos 0,3 mg / día curso por 3-6 meses. Si no hay respuesta menstrualnopodobnoe sangrado durante los primeros 6 meses, recibiendo dosis inicial de estrógeno se aumenta por 2 veces, y después de al menos 2 semanas, además, administrar progesterona durante 10-12 días. Cuando ocurre un sangrado, debe proceder al modelado del ciclo menstrual. Asignar estradiol en forma de un parche de 0,1 mg / semana o de gel a 0,5 mg / día o conjugados estrógenos 0.625 mg / día con la adición de preparados que contienen progesterona (10-20 mg didrogesterona / día o progesterona micronizada (utrozhestan ) a 200-300 mg / día). Los estrógenos se toman todos los días, progesterona, durante 10 días después de cada 20 días de tomar estrógenos. Es posible tomar medicamentos que contienen un análogo de progesterona nativa cada 2 semanas en el contexto del uso continuo de estrógenos. El plazo de 2-3 años de tratamiento hormonal deberían aumentar gradualmente la dosis a la dosis estándar de estrógeno, teniendo en cuenta la tasa de crecimiento de la longitud del cuerpo, la edad ósea, el tamaño del útero y las glándulas mamarias. La dosis de estrógeno de compensación deficiencia efectos estrogénicos estándar, que en general no tiene consecuencias negativas, es de 1,25 mg / día a los estrógenos conjugados, 1 mg / día a estradiolsoderzhaschego gel y 3,9 mg / sem para el parche con el estrógeno. Conveniencia indudables son preparaciones que contienen estradiol y progesterona (medroxiprogesterona, didrogesterona) con una relación fija. El tratamiento con dosis más altas de estrógenos conduce a un cierre acelerado de las zonas de crecimiento epifisaria y el desarrollo de la mastitis, aumenta el riesgo de cáncer de endometrio y las glándulas mamarias.

Los criterios principales para la eficacia de la terapia - el comienzo del crecimiento y desarrollo de las glándulas mamarias, la aparición de vello corporal sexual, aumentaron el crecimiento lineal, y la diferenciación progresiva del esqueleto (aproximación de la edad biológica de pasaporte).

Tratamiento quirúrgico de la pubertad retrasada

La intervención quirúrgica está indicada para pacientes con quistes en crecimiento y tumores de la glándula pituitaria, la región hipotalámica y el tercer ventrículo del cerebro.

Debido al aumento del riesgo de transformación neoplásica disgenetichnyh glándulas sexuales situados en la cavidad abdominal, así como una patología de trompas de detección de alta frecuencia y mezosalpinksa todos los pacientes con disgenesia XY-gonadal inmediatamente después del diagnóstico debe salpingo-ooforectomía bilateral (junto con las trompas de Falopio) ventajosamente por vía laparoscópica método.

Términos aproximados de incapacidad para el trabajo

De 10 a 30 días durante el examen y la realización de procedimientos de diagnóstico en un hospital. Dentro de 7-10 días durante el período de tratamiento quirúrgico.

Gestión adicional

Todas las niñas con retraso constitucional en la pubertad deben ser incluidas en el grupo de riesgo para el desarrollo de la deficiencia de densidad mineral ósea y necesitan un seguimiento dinámico hasta el final de la pubertad.

Los pacientes con forma de ovario de retraso de la pubertad y el hipogonadismo hipogonadotrópico, sin efecto sobre los tratamientos no hormonales requieren esteroides terapia de reemplazo de sexo de toda la vida (antes del período de la menopausia natural) y en la observación dinámica constante. Para evitar la sobredosis y efectos secundarios adversos durante los primeros 2 años de tratamiento, es aconsejable llevar a cabo la visita de seguimiento cada 3 meses. Esta táctica le permite establecer contacto psicológico con los pacientes y ajustar oportunamente el esquema de tratamiento. En años posteriores, es suficiente realizar un examen de seguimiento cada 6-12 meses. En el proceso de tratamiento hormonal a largo plazo, es aconsejable realizar un examen de control una vez al año. Estudios mínimos deberían incluir: Ultrasonido de los genitales, las glándulas de mama y tiroides, colposcopia, y la determinación del contenido en el plasma sanguíneo FSH, estradiol, progesterona, en el testimonio de TSH y tiroxina en la segunda fase del ciclo menstrual simulado. El nivel de estradiol en 50-60 pmol / l se considera mínimo para garantizar la respuesta de los órganos diana. Los niveles de estradiol normales necesarios para el funcionamiento de los principales órganos del sistema reproductor y mantener el metabolismo normal, está en el rango de 60-180 pmol / L. Al menos 1 vez en 2 años es necesario evaluar la dinámica de la edad ósea en su cartera de pedidos en el calendario, con la posibilidad de estudiar el examen de densitometría ósea deben complementarse.

Información para el paciente

Ventajosamente entrenamiento de habilidades de los pacientes utilizar preparaciones (formas de dosificación transdérmica, las inyecciones de la hormona de crecimiento), y explicación de la necesidad de un estricto control de su recepción en el riesgo de cáncer de útero acíclico sangrado en violación del régimen de tratamiento. Si la terapia de reemplazo hormonal es necesaria, los pacientes y sus padres deben ser entrenados por personal médico con experiencia para administrar el medicamento.

Los pacientes deben ser informados de la necesidad de largo plazo (hasta 45-55 años) de la terapia de reemplazo hormonal con la deficiencia de estrógenos para recuperar, afectando no sólo el útero y las glándulas mamarias, sino también en el cerebro, vasos sanguíneos, corazón, piel, hueso, etc. En el contexto de la terapia de reemplazo hormonal, es necesario el control anual de los órganos dependientes de hormonas. Es aconsejable mantener un diario de autocontrol, que indique el momento del inicio, la duración y la intensidad del sangrado menstrual. El embarazo independiente es imposible. Pero a pesar de esto, con la ingesta regular de hormonas sexuales femeninas, el útero puede alcanzar el tamaño que permite trasplantar el óvulo donado, fertilizado por medios artificiales.

No se permiten las interrupciones en la terapia de pacientes con hipogonadismo hipogonadotrópico e hipergonadotrópico. El cese de la terapia de reemplazo hormonal o la interrupción del tratamiento durante más de dos ciclos causa el desarrollo de estado estrogendefitsitnogo profunda con la aparición de reacciones vegetativas y trastornos metabólicos, hipoplasia de las glándulas mamarias y los genitales.

Pronóstico

El pronóstico de la fertilidad en pacientes con una forma constitucional de pubertad tardía es favorable.

En el hipogonadismo hipogonadotrópico, y la terapia ineficaz que consiste en fármacos o medicamentos que mejoran la función del SNC antihomotoxical seleccionados individualmente, la fertilidad se puede restaurar temporalmente por la administración exógena de análogos de LH y FSH (cuando secundaria hipogonadismo) y análogos de la GnRH en el modo tsirhoralnom (hipogonadismo terciario).

Cuando hipogonadismo hipergonadotrópico sólo puede convertirse en pacientes embarazadas contra adecuada terapia de reemplazo hormonal por transferencia de embriones donantes en la cavidad uterina, y un reembolso completo de la deficiencia de la hormona del cuerpo lúteo. La interrupción de la medicación, como regla, conduce a un aborto espontáneo. En el 2-5% de las mujeres con síndrome de Turner que tenían pubertad espontánea y menstruación, el embarazo es posible, pero su curso a menudo va acompañado de una amenaza de interrupción a varias edades gestacionales. El curso favorable del embarazo y el parto en pacientes con síndrome de Turner es una ocurrencia rara y más a menudo en el nacimiento de los niños.

En pacientes con síndromes hereditarios congénitos acompañados de hipogonadismo hipogonadotrópico, el pronóstico depende de la puntualidad y efectividad de la corrección de enfermedades concomitantes de órganos y sistemas.

Los pacientes con hipogonadismo hipergonadotrópico con tratamiento oportuno iniciado y adecuado pueden realizar la función reproductiva mediante la fertilización extracorpórea del óvulo del donante y la transferencia del embrión.

Los pacientes que no recibieron terapia de reemplazo hormonal en el período reproductivo, más a menudo que en promedio en la población, sufren de hipertensión, dislipidemia, obesidad, osteoporosis; a menudo tienen problemas psicosociales. Especialmente para mujeres con síndrome de Turner.

Prevención

No hay datos que confirmen la existencia de medidas desarrolladas para prevenir el retraso de la pubertad en las niñas. Cuando las formas centrales de la enfermedad, debido a la deficiencia nutricional o el esfuerzo físico inadecuado, es aconsejable observar el régimen de trabajo y descanso en el contexto de la nutrición racional antes del inicio de la pubertad. En familias con formas constitucionales de pubertad retrasada, es necesario observar al endocrinólogo y ginecólogo desde la infancia. Con la disgenesia de las gónadas y los testículos, la prevención no existe.