Síntomas de una violación del desarrollo sexual.

Características clínicas de las principales formas de patología congénita del desarrollo sexual

Las formas clínicas como entidades patológicas específicas, debe tenerse siempre en cuenta que entre el estrechamente espaciados en una escala etapas de tipos embriogénesis de la patología puede existir tipos intermedios, en términos de señales de cojinetes separados de formas vecinos.

Principales signos clínicos de patología congénita.

1. Patología de la formación de gónadas: ausencia completa o unilateral, violación de su diferenciación, la presencia de una estructura gonadal individual de ambos sexos, cambios degenerativos en las gónadas, testículos de no admisión.
2. Patología de la formación de genitales internos: la presencia simultánea de derivados de Muller y pasajes volficos, la ausencia de genitales internos, la inconsistencia del piso de la gónada con la estructura de los genitales internos.
3. Patología de la formación de genitales externos: inconsistencia de su estructura con el sexo genético y gonadal, estructura sexualmente definida o subdesarrollo de los genitales externos.
4. Violación del desarrollo de las características sexuales secundarias: el desarrollo de las características sexuales secundarias que no corresponde sexo genético, gonadal o civiles, ausencia, deficiencia o desarrollo prematuro de las características sexuales secundarias, ausencia o retraso de la menarquia.

En la práctica clínica, se distinguen las siguientes formas nosológicas principales de alteración intrauterina del desarrollo sexual.

Las gónadas agonizantes son la falta de desarrollo de las gónadas. De acuerdo con las leyes de la embriogénesis, los pacientes con gónadas inicialmente ausentes conservan estructura Mülleriana (útero, las trompas vagina) y hembra ( "neutral") Tipo de estructura de los genitales externos. La agenesia gónada razón puede ser anomalías cromosómicas (ausencia o alteración de la estructura de uno de los cromosomas sexuales), y cualquier factores perjudiciales (intoxicación, irradiación), impidiendo la gonocitos de migración en la región renal primaria y la formación de las gónadas durante cariotipo normal. Si analizamos los principales componentes del sexo de la agenesia gonadal, entonces el piso genético puede ser indeterminado o masculino o femenino; sexo gonadal y sexo hormonal ausente; género somático, civil y psicológico de la mujer.

Clínicamente distinguir dos formas de agenesia gonadal: una agenesia "limpia" y sin anomalías cromosómicas somáticas obvias y deformidades, y el síndrome de Turner, genéticamente determinada patología con defectos de los cromosomas sexuales y múltiples malformaciones somáticas.

Agenesia de gónadas "puras". Todos los grupos enfermos, independientemente de su genética, tienen un sexo femenino desde el nacimiento, determinado de acuerdo con la estructura de los genitales externos. La cromatina sexual es a la vez negativa y positiva (con un número normal o bajo de cuerpos de Barr). Cariotipo - 46, XY; 46, XX; variantes de mosaico. Las gónadas están ausentes, en su lugar se encuentran hebras de tejido conjuntivo. Los genitales internos son el útero rudimentario y los tubos, la vagina infantil. Los genitales externos son femeninos, infantiles. Las características sexuales secundarias no se desarrollan espontáneamente. Crecimiento - normal o alto, sin malformaciones somáticas - de ahí el término "limpio". En la pubertad, se forman rasgos euchinodales no tratados. Las anomalías somáticas están ausentes. Los pacientes consultan a un médico solo en la pubertad tardía debido a la ausencia de signos sexuales secundarios y la menstruación. Hay una infertilidad primaria irreversible . La diferenciación del esqueleto va un poco atrás de la norma de edad. En pacientes no tratados, las manifestaciones de los trastornos de regulación hipotalámica pueden expresarse tanto en la obesidad como en el agotamiento. El primero ocurre más a menudo sin disturbios tróficos. Hay signos de acromegaloidización, hipertensión arterial transitoria.

El tratamiento se lleva a cabo por las hormonas sexuales femeninas (estrógenos o progestinas y estrógenos) con imitación de ciclos sexuales femeninos, a largo plazo, ya que la adolescencia (11-12 años), y durante los años reproductivos. En relación con la duración, se prefiere la terapia oral (los esquemas se dan a continuación). El tratamiento impide que las proporciones del cuerpo desarrollo eunucoides, conduce a una feminización pronunciada de desarrollo sexual y características sexuales secundarias, la menstruación inducida ofensivo, vida sexual permite, previene el desarrollo de trastornos hipotalámicos.

Síndrome Shereshevsky-Turner (CST) - agenesia o disgenesia de las gónadas con defectos característicos del desarrollo somático y atrofiado. La cromatina genital es más a menudo negativa o con un contenido bajo de cuerpos de Barra, a veces con tamaños reducidos o ampliados. Cariotipo - 45, X; 45, X / 46, XX; 45, X / 46, XY, defecto estructural del cromosoma X, las gónadas son más a menudo ausentes, en su lugar - cadenas de tejido conectivo. En las versiones en mosaico del síndrome, hay tejido gonadal subdesarrollado (disgenético) (ovario o testículo). Genitales internos - útero y tubos rudimentarios, vagina. Los genitales externos son femeninos, infantiles, a veces con hipertrofia del clítoris.

Este último siempre debe ser alarmante sobre la presencia de elementos de testosterona en los tractos gonadal, lo que representa un riesgo de cáncer. En varios casos, hay cambios de tipo krauroideo en la vulva. Las características sexuales secundarias en pacientes no tratados generalmente están ausentes. Las malformaciones más características del desarrollo somático se encuentran en orden decreciente en frecuencia (datos propios): estatura baja - 98%; displasticidad general: 92%; cofre barril - 75%; ausencia de glándulas mamarias, gran distancia entre los pezones: 74%; Acortamiento del cuello - 63%; bajo crecimiento de vello en el cuello - 57%; alto paladar "gótico" - 56%; pliegues pterigoideos en el cuello - 46%; deformación de las aurículas - 46%; acortamiento metakarpalnyh y huesos metatarsianos, aplasia falange - 46%; deformación de las uñas - 37%; deformidad en valgo de las articulaciones del codo: 36%; múltiples lunares pigmentarios: 35%; micrognatismo - 27%; linfostasis: 24%; ptosis: 24%; epicanto - 23%; defectos cardíacos y grandes vasos: 22%; vitiligo - 8%.

La diferenciación del esqueleto en la edad puberal se retrasa marcadamente detrás de la norma de edad, luego comienza a progresar y corresponde o excede la edad real hasta el período puberal.

La estimulación del desarrollo físico de los pacientes con el síndrome de Shereshevsky-Turner comienza en la edad prepuberal con el uso de esteroides anabólicos. Cabe destacar que algunos de estos pacientes, particularmente aquellos con mosaicismo cromosómico 45, X / 46, XY, y en algunos pacientes con cariotipo 45, X, a menudo incluso antes de iniciar el tratamiento, hay características de virilización de los genitales externos. La sensibilidad de los pacientes con el síndrome de Shereshevsky-Turner y los estrógenos y los andrógenos es alta. El uso de esteroides anabólicos, que poseen cierta actividad androgénica, puede conducir a una intensificación o aparición de signos de virilización.

Esta característica determina la necesidad de esteroides anabólicos estrictamente en dosis fisiológicas: methandrostenolone (Nerobolum, dianabol) - 0,1 a 015 mg por día por 1 kg de peso corporal por vía oral, en los cursos de 1 mes de forma intermitente durante 15 días; nerobolil - 1 mg por 1 kg de peso corporal por mes por vía intramuscular (la dosis mensual se divide a la mitad y se introduce después de 15 días); retabolil o silobolin - 1 mg por 1 kg de peso corporal una vez al mes por vía intramuscular. Durante el tratamiento con esteroides anabólicos, los pacientes necesitan un control ginecológico regular. Cuando hay signos de androgenación, los descansos entre los cursos de tratamiento se prolongan. Si hay signos persistentes de virilización, se cancela el tratamiento con esteroides anabólicos.

El desarrollo espontáneo de las características sexuales secundarias femeninas, la menarca y la fertilidad en el síndrome de Shereshevsky-Turner son raros y solo en el mosaicismo con la prevalencia del clon 46, XX. En tales casos, los ovarios disgenéticos se desarrollan con diferentes grados de daño a las funciones hormonales y generativas. Con la agenesia de gónadas, naturalmente, están ausentes tanto las funciones hormonales como las generativas. Por lo tanto, el principal medio de asistencia es la terapia de reemplazo de estrógeno, que se prescribe para un pequeño aumento en la pubertad (no antes de los 14-15 años de edad) y se llevó a cabo durante toda la edad fértil. En el período inicial de tratamiento, los estrógenos se recetan en pequeñas dosis para sacudir las zonas de crecimiento epifisario. Dependiendo del grado de retraso en el desarrollo sexual, dos opciones de tratamiento son posibles. Primero - con un marcado subdesarrollo de los estrógenos administrados por un largo plazo (6-18 meses) sin interrupción con el fin de incrementar los procesos proliferativos en el miometrio, endometrio, el epitelio de la vagina, el desarrollo de las características sexuales secundarias. Después de dicha preparación estrogénica, se puede proceder a la variante habitual, la terapia con estrógenos cíclicos, que simula un ciclo sexual normal. En segundo lugar, en pacientes con un retraso moderado en el desarrollo sexual, el tratamiento puede comenzar inmediatamente con la administración cíclica de estrógenos. Con suficiente desarrollo del útero y las glándulas mamarias y la aparición de la menstruación inducida regularmente, los estrógenos se pueden combinar con los gestágenos. En utilizado con éxito en los últimos años, las preparaciones de estrógeno y progestágeno con progestinas sintéticas (infekundin, bisekurin, no ovlon, Rigevidon) combinado.

En el contexto de tratamiento, la feminización del fenotipo se logra, el desarrollo de las características sexuales secundarias femeninas, con mayor frecuencia desaparecen los cambios kraurozopodobnye en la vulva, hay menstruación inducida, ofrece la posibilidad de la vida sexual.

Disgenesia gonadal. Hermafroditismo verdadero (síndrome de intersexualidad gonadal) - la presencia de una persona de las glándulas sexuales de ambos sexos. La cromatina sexual a menudo es positiva. Cariotipo - prevalece 46, XX, a veces - variantes de mosaico, con menor frecuencia - 46.XY. Las gónadas de ambos sexos, o dispuestos por separado en el ovario un lado, por el otro - Egg (los llamados forma hermafroditismo lateral true) o para la presencia de tejido y ovario y testículo una gónada (ovotestis). Los genitales internos y externos son bisexuales. Las características sexuales secundarias a menudo son femeninas, a menudo la aparición espontánea de la menstruación.

Tratamiento Después de la elección del sexo civil - cirugía y, si es necesario, corrección hormonal. La prevalencia funcional de la parte femenina de la gónada se observa con mayor frecuencia, por lo tanto, es más conveniente elegir un sexo femenino. Producida la eliminación de las gónadas masculinas (gonadales en lugar separado) o ovotestisa eliminación (dejando las gónadas de elementos macho en la cavidad abdominal contra peligroso en el cáncer), y después - la reconstrucción de plástico de los genitales externos de tipo hembra. No se requiere tratamiento con estrógenos mientras se preserva el tejido ovárico. Se asigna solo en el caso de la castración de acuerdo con el esquema habitual. Cuando el hombre es elegido, se retira la parte femenina de la gónada y el útero, se endereza el pene y, si es posible, la uretra es plastia. Si la función androgénica de la parte testicular es insuficiente, las gónadas recurren a la terapia androgénica de apoyo. No se describen casos auténticos de fertilidad en el síndrome de bipartidismo gonadal.

El tratamiento depende de la elección del sexo y está determinado por las características del desarrollo espontáneo. Con el tipo eunucoide de disgenesia de los testículos, la mayoría de los pacientes al nacer son mujeres. La corrección quirúrgica consiste en extraer los testículos de la cavidad abdominal y, si es necesario, la corrección feminizante de los genitales externos; la cuestión de la eliminación de los testículos ocurre solo con el aumento de su actividad androgénica en la pubertad o la presencia de degeneración tumoral (según nuestros datos, los tumores en los testículos disgenéticos son muy frecuentes y ocurren en 30% de los casos). Los pacientes se someten a la terapia de reemplazo de estrógenos durante la edad fértil para desarrollar características sexuales femeninas secundarias, para recibir la menstruación inducida, para garantizar la posibilidad de actividad sexual en el campo elegido. Los resultados de la terapia estrogénica prolongada atestiguan la alta sensibilidad de estos pacientes a los estrógenos. En el tipo de Android, algunos pacientes son criados desde su nacimiento como niños, otros como niñas. Con esta forma, es más conveniente elegir un género civil masculino. La corrección quirúrgica en tales casos consiste en la excreción de los testículos de la cavidad abdominal, la reconstrucción plástica de los genitales según el tipo masculino con el enderezamiento del pene y la plastia de la uretra.

En el tipo de disgenesia androide de los testículos en la adolescencia, generalmente no se requiere terapia de reemplazo de andrógenos. Los pacientes son estériles debido a una lesión profunda del aparato hermético de los testículos. En la edad adulta, especialmente en pacientes que viven con una vida sexual, a veces existe la necesidad de una administración adicional de andrógenos para aumentar la potencia sexual. La mayoría de estos pacientes son capaces de tener una vida sexual normal. De acuerdo con las indicaciones, se puede tratar una gonadotropina coriónica (1000-1500 unidades 2 veces por semana por vía intramuscular 15-20 inyecciones por curso). Si es necesario, el curso de la terapia se repite.

Con los cambios tumorales en los testículos, debes seguir la castración. En tales casos, es más rentable elegir un sexo femenino con la corrección quirúrgica y hormonal apropiada.

Las partes de pacientes con un formulario de "respuesta" se asignan en el momento del nacimiento, femenino, partes: masculino. La elección depende de la prevalencia de ciertos rasgos en la estructura de los genitales externos, lo que proporcionaría oportunidades más favorables para la actividad sexual. Sin embargo, a diferencia de la forma de Android, en los casos límite es mejor inclinarse hacia la elección de la mujer, ya que los pacientes suelen ser bajos. Al elegir el último castración necesaria, de plástico genitales externos feminizadas y estrógeno, al elegir macho - extirpación de los testículos de la cavidad abdominal, plástico masculinización y el tratamiento de gonadotropina coriónica. Las indicaciones, la duración y la intensidad de la androgenoterapia se individualizan según los datos clínicos.

Síndrome de Rokitansky-Küster-Mayer: aplasia congénita de la vagina y el útero en el campo genético y femenino gonadal, genitales externos femeninos y características sexuales secundarias femeninas. La base patogénica del desarrollo es la involución embrionaria de los derivados müllerianos. La causa aún no se ha dilucidado, pero se puede suponer que los ovarios embrionarios se pueden aislar a partir de un péptido similar a la hormona antimulylerovym. Los ovarios, a pesar de la confirmación de sus posibilidades ovulatorias, a menudo tienen las características del síndrome de Stein-Leventhal, a veces tienden a migrar a la pared pélvica e incluso a los conductos inguinales, como los testículos. Con mayor frecuencia, este síndrome se diagnostica en la edad puberal debido a la ausencia de menarquia con el desarrollo normal de características sexuales secundarias femeninas.

Tratamiento: la formación de una vagina artificial para garantizar la posibilidad de vida sexual. Naturalmente, la menstruación y el embarazo no pueden tener pacientes con esta patología, ya que no tienen útero.

El síndrome de Klinefelter es una forma de patología congénita cromosómica del desarrollo sexual, determinada durante la fecundación. Diagnosticado generalmente solo en el período de pubertad. Se caracteriza por infertilidad, hipogonadismo moderado e hialinosis progresiva de los túbulos seminíferos con la edad, con degeneración de los elementos germicidas de los testículos. La cromatina sexual es positiva, en algunos pacientes hay dos o más cuerpos de Burr en un núcleo. Cariotipo - 47.XXY; 46, XY / 47, XXY; 48.XXXY. Gónadas de tamaño reducido, testículos compactados, generalmente localizados en el escroto. Histológicamente - hialinosis de los túbulos seminíferos de diversos grados, degeneración o ausencia (en pacientes adultos) de elementos germinales. Genitales internos de tipo masculino, próstata de tamaño normal o ligeramente reducida. Los genitales externos son masculinos. El pene es de tamaño normal o ligeramente por detrás en desarrollo. El escroto está formado correctamente. Los testículos están ubicados en el escroto, con menos frecuencia en los canales inguinales, de tamaño reducido. Las características sexuales secundarias no están lo suficientemente desarrolladas, la vellosidad es escasa, más a menudo femenina. Más de la mitad de los pacientes tienen una verdadera ginecomastia. El crecimiento de los pacientes está por encima del promedio. La diferenciación del esqueleto corresponde a la edad o ligeramente por detrás de la norma de edad. El intelecto de los pacientes a menudo se reduce, y el grado de su alteración aumenta en proporción al número de cromosomas X adicionales en el cariotipo.

El tratamiento de pacientes con síndrome de Klinefelter es necesario solo en casos de deficiencia pronunciada de andrógenos acompañada de impotencia. En la mayoría de los casos, puede prescindir de la terapia hormonal. Dada la disminución de la sensibilidad de estos pacientes a los andrógenos, estos medicamentos deben, según las indicaciones, usarse en dosis suficientes. Según algunos informes, con el fin de aumentar la sensibilidad de los tejidos a los andrógenos, es recomendable combinarlos con gonadotropina coriónica. Hay que recordar que el aumento del nivel de gonadotropinas endógenas es considerado como una de las razones de túbulos seminíferos la progresión hialinosis en estos pacientes, por lo que el tratamiento de los cursos de la gonadotropina coriónica humana debe ser dosis cortas y usados - pequeña.

Síndrome de virilización incompleta - caracterizado por la presencia de ambos testículos, anatómicamente formada correctamente, dispuesto Extra-: canales inguinales menudo - en sus aberturas externas o la división en el escroto (labios grandes). La cromatina sexual es negativa. Cariotipo - 46.XY. Los genitales internos son masculinos (epidídimo, conducto deferente, vesículas seminales). La próstata y los derivados müllerianos están ausentes (se conserva la actividad antimuller de los testículos en la embriogénesis). Genitales externos bisexuales con variantes de similar a femenino a más cercano a masculino. El pene está subdesarrollado, la uretra se abre en el seno urogenital, hay un proceso vaginal "ciego" más o menos pronunciado. La masculinización incompleta en este síndrome depende de la actividad androgénica insuficiente de los testículos tanto en la embriogénesis como en la pubertad. También hay datos sobre la sensibilidad inadecuada de los tejidos diana a los andrógenos de diversa gravedad.

El síndrome de feminización testicular (STF) se caracteriza por la insensibilidad de los tejidos diana de los pacientes con el sexo genético y gonadal masculino a los andrógenos con buena sensibilidad a los estrógenos. Síndrome esencia patogénicos o trastorno es una falta de reacción receptores de órganos de ejecución "blancos" de andrógenos, así como de la enzima 5a-reductasa defecto de tejido que convierte la testosterona a la forma activa - 5a-dihidrotestosterona. En la patogénesis del síndrome, la deficiencia absoluta de andrógenos también es importante. Difiere del síndrome de masculinización incompleta por manifestaciones de feminización del fenotipo en la pubertad. La cromatina sexual es negativa. Cariotipo - 46, XY. Gónadas: testículos formados anatómicamente correctamente, localizados con mayor frecuencia extraabdominales: en los canales inguinales o en los "grandes labios mayores", pero a veces en la cavidad abdominal. Los genitales internos están representados por el epidídimo, el conducto deferente. La glándula prostática está ausente. Los genitales externos de la estructura femenina, a veces con la hipotrofia del "clítoris" y la profundización del vestíbulo vaginal por el tipo de seno urogenital. Hay un proceso vaginal "ciego" más o menos pronunciado. Todos los pacientes con síndrome de feminización testicular tienen un sexo civil femenino desde el nacimiento.

Clínicamente, este grupo, dependiendo de la severidad de la feminización se puede dividir en 2 formas.   

1. Completa (clásica), que se caracteriza por el buen desarrollo de los caracteres sexuales secundarios femeninos (cuerpo, pechos, voz), la ausencia de un pelo del cuerpo secundario ( "mujeres desnudas"), los genitales externos femeninos, bastante profunda, la vagina "a ciegas".
2. Incompleto: con físico intersexual, tipo de cabello femenino, subdesarrollo de las glándulas mamarias, con masculinización moderada de los genitales externos, vagina corta.

Cuando la forma completa (STFp) sensibilidad a andrógenos no es, por lo tanto, en el desarrollo embrionario, a pesar de la presencia de androgenoaktivnyh testículos, genitales externos son estructura femenina ( "neutral"). Antimyullerova actividad retenida testículos, así conductos de Müller se reducen y formó derivados túbulos de Wolff - epidídimo, conductos deferentes, vesículas seminales. En el nacimiento de un piso niña STFp sin duda, pero en algunos casos la detección de los testículos en las hernias inguinales o dividida '' grandes labios sugiere el diagnóstico. En la pubertad pesar de la actividad adrenal normal, pubarche no ocurre, el vello corporal sexual es totalmente ausente. Al mismo tiempo, las glándulas mamarias se desarrollan muy bien, la figura adquiere rasgos femeninos pronunciados. Si los testículos están en la cavidad abdominal, en el desarrollo de la patología pensado que surge sólo en la pubertad debido a la ausencia de la menstruación y el vello corporal sexual. Tácticas terapia correctiva en STFp es la biopsia y ventrofixation ambos testículos (retirarlos sólo en caso de cáncer en los hallazgos de la biopsia, con el fin de evitar el desarrollo del síndrome postcastration y la necesidad de terapia de reemplazo hormonal), mientras que existe en la mayoría de los casos acortadas vagina - colpopoiesis operativa.

Forma incompleta (STFn) antes de la pubertad síndrome clínicamente indistinguible de la masculinización incompleta: estructura polovoneopredelennoe de los genitales externos, la ausencia del útero, la vagina acortada, testículos en el canal inguinal (al menos - en los labios abdomen y los labios). Sin embargo, en la pubertad, junto con el desarrollo del cuerpo pelo sexual (tipo hembra, a veces ligeramente mejorada) cifras de feminización aparecen, la formación de las glándulas mamarias. Al igual que en todos los casos de hermafroditismo, el establecimiento de sexos al nacer es difícil, pero por lo general es pequeña, por lo que es difícil de asumir una realización funcional en la edad adulta cuando STFn masculinización de los genitales externos. Por lo tanto, en la mayoría de los casos se elige una dirección de corrección femenina. Los testículos se ventrofixan a pubertal. Si la pubertad manifiesta su actividad androgénica no deseado que provoca el engrosamiento de la voz y la vellosidad excesiva, que se retiran de debajo de la piel del abdomen, donde previamente se habían fijado.

Disfunción virilizante congénita de la corteza suprarrenal (síndrome adrenogenital) en niñas

Idiopática virilización ekstrafetalnaya congénitas de los genitales externos en niñas - un tipo de patología, etiología no está clara, pero se puede suponer efecto patogénico de los andrógenos (fuente incierta) en la formación de los genitales externos en el período comprendido entre el 12 y 20 semanas de vida fetal. Genética y el sexo gonadal - femenino, un útero normalmente desarrollado, sólo los genitales externos - sexualmente indefinido.

En la pubertad, las mujeres desarrollan características sexuales secundarias de manera oportuna, ataque de menarca, las mujeres son fértiles. La rehabilitación consiste en el plástico feminizante de los genitales externos. La corrección hormonal no es necesaria.

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