Retraso de la pubertad en niños

El retraso puberal se define como la ausencia de crecimiento mamario en niñas mayores de 13 años, o la ausencia de caracteres sexuales secundarios que excede el límite superior de la norma para la edad en 2,5 desviaciones estándar. También se considera retraso puberal la ausencia de menarquia entre los 15,5 y los 16 años, el cese del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios durante más de 18 meses y el retraso de la menarquia durante 5 años o más tras el inicio oportuno del crecimiento mamario. Cabe destacar que la aparición de vello púbico y axilar no debe considerarse un signo de pubertad.

Código CIE-10

• E30.0 Pubertad retrasada.
• E30.9 Trastorno de la pubertad, no especificado.
• E45 Retraso puberal debido a deficiencia proteico-energética.
• E23.0 Hipopituitarismo (hipogonadismo hipogonadotrópico, deficiencia aislada de gonadotropina, síndrome de Kallmann, panhipopituitarismo, caquexia pituitaria, insuficiencia pituitaria no especificada).
• E23.1 Hipopituitarismo inducido por fármacos.
• E23.3 Disfunción hipotalámica, no clasificada en otra parte.
• E89.3 Hipopituitarismo después de procedimientos médicos.
• E89.4 Insuficiencia ovárica después de procedimientos médicos.
• N91.0 Amenorrea primaria (irregularidades menstruales durante la pubertad).
• E28.3 Insuficiencia ovárica primaria (estrógenos bajos, síndrome ovárico persistente).
• Q50.0 Ausencia congénita de ovarios (excepto síndrome de Turner).
• E34.5 Síndrome de feminización testicular, síndrome de resistencia a los andrógenos.
• Q56.0 Hermafroditismo, no clasificado en otra parte (glándula sexual que contiene componentes de tejido del ovario y el testículo - ovotestis).
• Q87.1 Síndromes de anomalías congénitas caracterizados predominantemente por enanismo (síndrome de Russell).
• Q96 Síndrome de Turner y sus variantes.
• Q96.0 Cariotipo 45.ХО.
• Q96.1 Cariotipo 46.X iso (Xq).
• Q96.0 Cariotipo 46.X con cromosoma sexual anormal excepto iso (Xq).
• Q96.3 Mosaicismo 45.X/46.XX o XY.
• Q96.4 Mosaicismo 45,X/otras líneas celulares con cromosoma sexual anormal.
• Q96.8 Otras variantes del síndrome de Turner.
• Q97 Otras anomalías de los cromosomas sexuales y del fenotipo femenino, no clasificadas en otra parte (incluidas las mujeres con cariotipo 46.XY).
• Q99.0 Mosaico (quimera) 46XX/46XY, hermafrodita verdadero.
• Q99.1 46XX - hermafrodita verdadero (con gónadas en estría, 46XY con gónadas en estría, disgenesia gonadal pura - síndrome de Swyer).

Epidemiología

Entre la población blanca, entre el 2% y el 3% de las niñas de 12 años y el 0,4% de las de 13 años no presentan signos de pubertad. La principal causa de retraso puberal es la insuficiencia gonadal (48,5%), con menor frecuencia la insuficiencia hipotalámica (29%), los defectos enzimáticos de la síntesis hormonal (15%), la insuficiencia aislada de la hipófisis anterior (4%) y los tumores hipofisarios (0,5%), de los cuales el 85% son prolactinomas. La incidencia de disgenesia gonadal con cariotipo 46.XY (síndrome de Swyer) es de 1 por cada 100.000 niñas recién nacidas.

Cribado

Como parte del cribado neonatal, se determina la cromatina sexual en todos los recién nacidos (confirmación de laboratorio del sexo del niño). Es necesario monitorear la dinámica de crecimiento en niñas con signos de síndromes congénitos para corregir oportunamente la pubertad.

Durante el tratamiento de la pubertad tardía, es necesario determinar la dinámica de crecimiento anual de las niñas, su pubertad, la edad ósea, el nivel de gonadotropinas (LH y FSH) y estradiol en sangre venosa.

Clasificación de la pubertad tardía

Actualmente, teniendo en cuenta el nivel de daño al sistema reproductivo, se distinguen tres formas de pubertad tardía.

La forma constitucional de la pubertad tardía se expresa en el retraso del crecimiento de las glándulas mamarias y la ausencia de menarquia en una niña somáticamente sana de 13 años, que presenta un retraso equivalente en su desarrollo físico (longitud y peso corporal) y biológico (edad ósea).

El hipogonadismo hipogonadotrópico es un retraso de la pubertad causado por una deficiencia pronunciada en la síntesis de hormonas gonadotrópicas debido a aplasia o hipoplasia, daño, insuficiencia hereditaria, esporádica o funcional del hipotálamo y la glándula pituitaria.

El hipogonadismo hipergonadotrópico es un retraso puberal causado por la falta congénita o adquirida de secreción de hormonas sexuales. Las formas congénitas son la disgenesia o agenesia de los ovarios o testículos. Existen dos formas de disgenesia ovárica: la típica (síndrome de Turner, en nuestro país, síndrome de Shereshevsky-Turner) y la "pura" con un cariotipo de 46.XX; y tres formas de disgenesia testicular: la típica (45.XO / 46.XY), la "pura" (síndrome de Swyer) y la mixta o asimétrica. En la forma típica, los pacientes presentan múltiples estigmas de embriogénesis, característicos del síndrome de Turner. La "forma pura" se caracteriza por gónadas en forma de cinta en ausencia de anomalías del desarrollo somático. La forma mixta se caracteriza por una asimetría en el desarrollo de las gónadas internas (un cordón indiferenciado en un lado y un testículo o tumor en el lado opuesto; ausencia de gónada en un lado y un tumor, cordón o testículo en el lado opuesto). Sin embargo, en los últimos años, en la literatura extranjera, la división de la disgenesia XY (excepto el síndrome de Turner) en formas completas e incompletas (disgenesia gonadal completa y parcial) se ha vuelto cada vez más común. Este enfoque enfatiza que todos los tipos de disgenesia gonadal son eslabones diferentes en un mismo mecanismo patogénico de alteración de la diferenciación sexual. Por lo tanto, esta patología se considera una sola enfermedad, es decir, diferentes variantes de la disgenesia gonadal XY.

Causas y patogenia de la pubertad tardía

Forma constitucional

El retraso constitucional de la pubertad suele ser hereditario. El desarrollo de este síndrome está causado por factores etiológicos que conducen a la activación tardía de la función hipotálamo-hipofisaria y suprimen la secreción pulsátil de GnRH hipotalámica. Los mecanismos patogénicos de su acción siguen sin estar claros. Numerosos estudios se han dedicado al estudio del control de la función hipotálamo-hipofisaria por parte de las monoaminas en niños con pubertad tardía. Se ha encontrado una tendencia general en los cambios en los niveles de catecolaminas: una disminución en los niveles de norepinefrina y adrenalina y un aumento en la concentración de serotonina. Otra posible causa del retraso de la pubertad es la hiperprolactinemia funcional, que puede estar asociada a una disminución del tono dopaminérgico, lo que conduce a una disminución de la secreción pulsátil tanto de las hormonas gonadotrópicas como de la hormona del crecimiento.

Pubertad tardía en el hipogonadismo hipogonadotrópico (génesis central)

La base del retraso puberal en el hipogonadismo hipogonadotrópico es una deficiencia en la secreción de hormonas gonadotrópicas como resultado de trastornos congénitos o adquiridos del sistema nervioso central.

Causas y patogenia de la pubertad tardía

Síntomas de la pubertad tardía

Los principales signos de pubertad tardía en las niñas en el contexto de una hipofunción de los departamentos reguladores centrales del sistema reproductivo (forma central de pubertad tardía):

• ausencia o subdesarrollo de caracteres sexuales secundarios a la edad de 13-14 años;
• ausencia de menstruación a la edad de 15-16 años;
• Hipoplasia de los genitales externos e internos combinada con retraso del crecimiento.

La combinación de los signos enumerados de hipoestrogenismo con un déficit pronunciado en el peso corporal, disminución de la visión, alteración de la termorregulación, dolores de cabeza prolongados u otras manifestaciones de patología neurológica puede indicar una violación de los mecanismos reguladores centrales.

Síntomas de la pubertad tardía

Diagnóstico de la pubertad tardía

Se determina la presencia de estigmas de síndromes hereditarios y congénitos, así como las características de la pubertad de ambos padres y familiares directos (primer y segundo grado de parentesco). Los antecedentes familiares deben recopilarse durante una conversación con los familiares de la paciente, principalmente con la madre. Se evalúan las características del desarrollo intrauterino, la evolución del período neonatal, las tasas de crecimiento y el desarrollo psicosomático; se evalúan las condiciones de vida y las características nutricionales de la niña desde el momento del nacimiento, y se determinan datos sobre el estrés físico, psicológico y emocional; se especifica la edad y la naturaleza de las operaciones, así como la evolución y el tratamiento de las enfermedades padecidas a lo largo de los años de vida. Se debe prestar especial atención a la información sobre la presencia de infertilidad y enfermedades endocrinas en familiares, así como enfermedades infecciosas y somáticas en un niño durante el primer año de vida, enfermedades del sistema nervioso central y traumatismos craneoencefálicos, ya que la presencia de estas afecciones y enfermedades en las niñas aumenta significativamente la probabilidad de un pronóstico desfavorable para la restauración de la función del sistema reproductivo. La mayoría de las niñas con pubertad tardía familiar tienen antecedentes de menarquia tardía en la madre y otras parientes cercanas, así como retraso en el crecimiento del vello sexual o en el desarrollo genital externo en el padre. En pacientes con síndrome de Kallmann, debe confirmarse la presencia de familiares con función olfatoria reducida o anosmia completa.

Diagnóstico de la pubertad tardía

Tratamiento de la pubertad tardía

• Prevención de la malignidad de las gónadas disgenéticas localizadas en la cavidad abdominal.
• Estimulación del crecimiento puberal en pacientes con retraso del crecimiento.
• Reposición de la deficiencia de hormonas sexuales femeninas.
• Estimulación y mantenimiento del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios para formar la figura femenina.
• Activación de procesos de osteosíntesis.
• Prevención de posibles problemas psicológicos y sociales agudos y crónicos.
• Prevención de la infertilidad y preparación al parto mediante fertilización in vitro con óvulos de donante y transferencia de embriones.

Tratamiento de la pubertad tardía

Pronóstico

El pronóstico de fertilidad en pacientes con retraso puberal constitucional es favorable.

En el hipogonadismo hipogonadotrópico y en caso de terapia ineficaz consistente en fármacos antihomotóxicos seleccionados individualmente o fármacos que mejoran la función del SNC, la fertilidad puede restaurarse temporalmente mediante la administración exógena de análogos de LH y FSH (en hipogonadismo secundario) y análogos de GnRH en un régimen circulatorio (en hipogonadismo terciario).

Prevención

No existen datos que confirmen la existencia de medidas desarrolladas para prevenir el retraso puberal en niñas. En las formas centrales de la enfermedad, causadas por deficiencia nutricional o actividad física inadecuada, es recomendable seguir un régimen de trabajo y descanso, en el contexto de una nutrición adecuada, antes del inicio de la pubertad. En familias con formas constitucionales de retraso puberal, es necesaria la observación por un endocrinólogo y un ginecólogo desde la infancia. No existe prevención para la disgenesia gonadal y testicular.

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