El tratamiento del reflujo vesicoureteral

El tratamiento moderno del reflujo vesicoureteral incluye un conjunto de medidas (terapéuticas y operativas) dirigidas a eliminar la causa del reflujo y eliminar sus consecuencias. El tratamiento del reflujo vesicoureteral, por supuesto, está determinado por su causa y forma.

Si el proceso inflamatorio en la vejiga fue la causa del desarrollo de la enfermedad, la mayoría de las veces (esto afecta principalmente a las niñas) en pacientes con disfunción renal leve y enfermedad de grado I-II. En este caso, con la ayuda de la cistoscopia, los pacientes revelan signos característicos de cistitis crónica, la boca se encuentra en el lugar habitual y tiene una forma de ranura o cónica de acuerdo con Lyons. Es necesario evaluar la efectividad del tratamiento previamente conservador en pacientes: en el caso de uso irregular de medicamentos o la ausencia de tratamiento patogénico complejo, se prescribe una terapia conservadora. Si la terapia realizada previamente (durante 6-8 meses) no tuvo un efecto y la función renal se deterioró, entonces no tiene sentido continuarla: en estos casos, se muestra una corrección quirúrgica. Para determinar la dinámica positiva, continúe el tratamiento conservador. En la mayoría de los pacientes de este grupo, la cistoscopia se diagnostica con cistitis crónica, y también se determina que los orificios ureterales anatómicos se encuentran en posiciones normales en el triángulo de la vesícula.

Medicación para el reflujo vesicoureteral

Las tácticas conservadoras tienen como objetivo eliminar el proceso inflamatorio y restaurar la función del detrusor. La terapia integral en las niñas se lleva a cabo junto con un ginecólogo infantil. Cuando se planifican medidas terapéuticas, se tiene en cuenta la naturaleza del curso de la cistitis crónica, especialmente en niñas y mujeres. La eliminación de la infección del sistema urogenital es el principal vínculo en el tratamiento del reflujo vesicoureteral de la forma secundaria. Esquema del tratamiento antibacteriano moderno:

• aminopenicilinas semisintéticas betalactámicas: 
• Amoxicilina con ácido clavulánico: 40 mg / kg por día, dentro de 7-10 días; 
• cefalosporinas segunda generación: Cefuroxima 20-40 mg / kg por día (2 horas) 7-10 días: cefaclor 20-40 mg / kg por día, (3 horas) 7-10 días;
• cefalosporinas de la tercera generación: cefixima 8 mg / kg por día (en 1 o 2 dosis) 7-10 días: ceftibuten 7-14 mg / kg por día (en 1 o 2 dosis) 7-10 días:
• fosfomicina 1.0-3.0 g / día.

Después del uso de medicamentos bactericidas (antibióticos), está indicado un tratamiento prolongado para el tratamiento uroseptico del reflujo vesicoureteral:

• derivados de nitrofurano: nitrofurantoína 5-7 mg / kg por día dentro de 3-4 semanas;
• derivados de quinolona (no fluorados): ácido nalidíxico 60 mg / kg por día en 3-4 semanas: ácido pipemídico 400-800 mg / kg por día en 3-4 semanas; Nitroxoline 10 mg / kg por día dentro de 3-4 semanas:
• preparaciones de sulfanilamida: cotrimoxazol 240-480 mg / día en 3-4 semanas,

Para mejorar la efectividad del tratamiento de la cistitis en niños mayores, se usa terapia local: instalaciones intravesicales que deben usarse con precaución en pacientes con altos grados de enfermedad. Es importante recordar que el volumen de soluciones no debe exceder 20-50 ml.

Soluciones para instalaciones intravesicales:

• proteinato de plata
• Solcoseryl;
• hidrocortisona;
• clorhexidina;
• nitrofosfato.

El curso del tratamiento calculan de 5-10 instalaciones, con cistitis bullosa repiten 2-3 cursos. La eficacia del tratamiento se ve influida positivamente por la adición de terapia local con fisioterapia.

Si la causa de la enfermedad es una disfunción neurogénica de la vejiga, el tratamiento debe estar dirigido a hacer frente a violaciónes de la función del detrusor. Cuando gaporefleksii detrusor y disinergia detrusor-esfínter con una gran cantidad de orina residual a menudo recurren a catéter uretral de drenaje de vejiga, contra la cual el tratamiento etiológico conservador llevado de reflujo vesicoureteral.

La eliminación de los trastornos funcionales del tracto urinario es una tarea difícil y requiere mucho tiempo.

Cuando se recomienda detrusor hyphorflective:

• un modo de orinar obligatoriamente (en 2-3 horas);
• baño con sal marina;
• glicina 10 mg / kg por día dentro de 3-4 semanas;
• electroforesis con metilsulfato de neostigmina, cloruro de calcio; efecto de ultrasonido en el área de la vejiga; electroestimulación;
• cateterismo intermitente estéril de la vejiga.

Con hiperactividad del detrusor, se recomienda:

• tolterodina 2 mg / día en 3-4 semanas;
• oxibutinina 10 mg / día en 3-4 semanas;
• cloruro de trospio 5 mg / día en 3-4 semanas;
• picamilon 5 mg / kg por día dentro de 3-4 semanas;
• Imipramina 25 mg / día en 4 semanas;
• desmopresina (enuresis) 0.2 mg / día dentro de Z-4 semanas
• tratamiento fisioterapéutico del reflujo vesicoureteral: electroforesis con atropina, papaverina; efecto de ultrasonido en el área de la vejiga; electroestimulación de la vejiga mediante una técnica de relajación; magnetoterapia;
• retroalimentación biológica.

El tratamiento de fisioterapia del reflujo vesicoureteral es de naturaleza auxiliar, sin embargo, juega un papel importante en el aumento de la efectividad de la terapia, se usa tanto para la disfunción de la vejiga neurogénica. Y en enfermedades inflamatorias del tracto urinario.

La causa más común de IBI en pacientes es la válvula congénita de la parte posterior de la uretra. El tratamiento consiste en un TOUR de la uretra con una válvula.

Tratamiento quirúrgico del reflujo vesicoureteral

El tratamiento quirúrgico del reflujo vesicoureteral se realiza después de fracaso de las terapias conservadoras, III-V extensión de la enfermedad, la reducción de la función renal más del 30% o la pérdida progresiva de la función, infecciones persistentes del sistema urinario y pielonefritis recurrente, cuando vicioso uréter boca (dehiscencia, mala colocación lateral, paraureteralny divertículo, ureteroceles duplicar VMP y similares).

Reducción moderada de la función renal en combinación con el grado I-II de la enfermedad - indicación de tratamiento endoscópico que es mínimamente invasiva bioimplantantov inyección submucosa transuretral (pasta de teflón, silicona y colágeno bovino, ácido hialurónico, hidrogel de poliacrilamida, culturas coágulo de plasma de fibroblastos autólogos y condrocitos etc.) debajo de la boca del uréter. Como norma, se inyectan hasta 0,5-2 ml de gel. El método tiene una baja invasividad. En relación con la que la manipulación se realiza a menudo en una hospital de día, puede volver a la introducción del implante. Esta operación no requiere anestesia endotraqueal. Cabe señalar que la corrección endoscópica es ineficaz o ineficiente en la ubicación del orificio ureteral es la zona de vertido triangular, abierta resistente de la boca, una inflamación aguda en la vejiga.

Reducción de la función renal en más de un 30% en combinación con cualquier grado de enfermedad, el orificio ureteral mala colocación, la boca dehiscencia resistente, la presencia divertículo reflyuksiruyuschego vejiga zona de la boca repetidas operaciones en anastomosis vesicoureteral, la ineficiencia boca corrección endoscópica son indicaciones para ureterotsistoanastomoza ejecución ( ureterocystoneontomy).

En la literatura, se han descrito más de 200 métodos para corregir la anastomosis vesicoureteral. El tratamiento quirúrgico del reflujo vesicoureteral se realiza bajo anestesia endotraqueal extraperitonealmente a partir de incisiones en las regiones ilíacas a lo largo de Pirogov o desde el acceso a través de Pfannenstil.

La cirugía sentido antirreflujo moderno patogénico principal es parte intravesical alargamiento del uréter que se consigue proporcionando el túnel submucoso a través del cual se lleva a cabo el uréter. Las operaciones condicionalmente reconstructivas en la unión vesicoureteral se pueden dividir en dos grandes grupos. El primer grupo de intervenciones quirúrgicas: operaciones realizadas con la apertura de la vejiga (técnica intravesical o transvesical). Este grupo incluye interferencia Cohen, Politano-Leadbetteru, Glen Anderson, Gilles Vernet et al. El segundo grupo (técnica extravesical) atributo operaciones Leach-Peeguaru, Barry et al.

Ureterotsistoanastomoz por Cohen realiza a través de una incisión de la pared frontal de la vejiga y se basa en el principio de alargamiento uréter intravesical por su reimplantación en el túnel submucoso recién formado. Las complicaciones específicas de este método son la hemorragia del triángulo de la vejiga (Lieto) y el uréter juxtavezical, el desarrollo de cistitis postoperatoria. La hemorragia postoperatoria del triángulo de Lieto se asocia con la formación de un túnel submucoso en la mayor zona de suministro de sangre de la vejiga, que se debe a características anatómicas. La hemorragia postoperatoria del departamento de urxtavezikalnogo del uréter surge de la ruptura de los plexos arteriales y venosos regionales durante su tracción ciega para conducir a través de un túnel submucoso. Ambas variantes de sangrado requieren una segunda revisión de la herida operatoria, la hemostasia y empeoran el resultado de la cirugía plástica reconstructiva. Debido función de acceso transvesicales y debilidades ureterotsistoanastomoza Cohen es la imposibilidad de enderezar las curvas ampliadas uréteres, el desempeño de su simulación antes de la reimplantación. La necesidad de que surja en los grados IV y V de la enfermedad.

En el corazón de la ureterocistoanastomosis según Politano-Lidbetter está la creación de un túnel submucoso de la vejiga. Una característica de la técnica es la amplia abertura de la vejiga y la apertura de la mucosa de la vejiga en tres lugares para crear un túnel, el recorte se realiza uréter fuera de la vejiga, como este método implica la resección extendida uréter. Las complicaciones específicas de la cirugía Politano-Leadbetter son el desarrollo angulación predpuzyrnogo uréter anastomosis por el arte y la formación de estenosis de anastomosis vesicoureteral, endoscópica no susceptibles de corrección. Un síntoma radiológico característico de la angulación ureteral es su transformación en forma de un anzuelo. En la práctica, esto reduce significativamente la posibilidad de cateterización de los riñones cuando existe una necesidad (por ejemplo, con urolitiasis ).

A cualquier edad, el tratamiento quirúrgico abierto del reflujo vesicoureteral se realiza bajo anestesia endotraqueal. La duración de la intervención quirúrgica en un proceso patológico bilateral, independientemente de la experiencia del cirujano, es de al menos una hora y media.

El método extravesical de ureterocistoanastomosis es el tratamiento quirúrgico más eficaz del reflujo vesicoureteral en niños. En ureterotsistoanastomoza tarea es crear una anastomosis vesicoureteral tren de válvulas fiable, la formación del lumen adecuadas de uréter, no impiden el paso de la orina. La técnica extravesical de ureterocistoanastomosis cumple completamente los requisitos. Utilizando una técnica ekstravezikalnoi evita la disección de la vejiga urinaria (detrusor amplia disección) y al mismo tiempo hace que sea posible formar un túnel submucoso en cualquier parte de la pared de la vejiga, mediante la selección de la zona avascular. La longitud del túnel también puede ser elegida arbitrariamente por el operador.

La duplicación de VMP es una de las anomalías más frecuentes del sistema urinario. En el 72% de los casos, afecta a la mitad inferior del riñón doble, en el 20% - ambas mitades, en el 8% - a la mitad superior. El predominio del reflujo vesicoureteral en la mitad inferior con una duplicación completa del riñón se explica por la ley Weigert-Meyer. Por el cual el uréter de la mitad inferior se abre lateralmente al triángulo de la vejiga urinaria y tiene un departamento intravesical corto. Al diagnosticar la enfermedad en una o ambas mitades del riñón doble, se realiza una cirugía antirreflujo en uno o ambos uréteres, de acuerdo con indicaciones raras de anastomosis uretero-ureteral.

Según los datos resumidos de varios autores, después del tratamiento quirúrgico del reflujo vesicoureteral, este último se elimina en el 93-98% de los casos, la función renal mejora en el 30% y la estabilización de los índices se observa en el 55% de los pacientes. Se observó una mayor frecuencia de resultados positivos en niños.

En el período postoperatorio, la terapia antibacteriana profiláctica es obligatoria para todos los pacientes durante 3-4 días, con una transición posterior a la terapia uroantiseptic dentro de 3-6 meses.  

Con un resultado positivo del tratamiento del reflujo vesicoureteral, el paciente debe estar en observación con el dispensario durante los próximos 5 años. Durante este tiempo, el paciente se somete a exámenes de seguimiento cada 6 meses durante los primeros 2 años, y luego una vez al año. La monitorización ambulatoria del análisis de orina se lleva a cabo con una frecuencia de una vez cada 3 meses. Durante el examen de seguimiento, el paciente se somete a una ecografía de los órganos del sistema urinario, cistografía, radioisótopo, investigación de la función renal. Cuando se detecta infección urinaria, se realiza un tratamiento uroantiséptico prolongado del reflujo vesicoureteral con dosis bajas de uroantisepticos una vez por noche. Se debe prestar especial atención al estado del sistema urinario en mujeres embarazadas que previamente tuvieron reflujo vesicoureteral; el tratamiento de la enfermedad en este grupo de pacientes es importante porque tienen un mayor riesgo de desarrollar nefropatía y complicaciones del embarazo.