Urolitiasis

Enfermedad urinaria piedra (nefrolitiasis, urolitiasis) - segundos sobre la prevalencia de la enfermedad renal a cualquier edad, se caracteriza por la deposición de las piedras en la pelvis renal de los riñones y el sistema urinario. La incidencia de nefrolitiasis en los países industrializados está creciendo en paralelo con la propagación de la obesidad y actualmente se sitúa en el 1-2%.

Epidemiología

El riesgo de desarrollar urolitiasis es del 5-10%, la incidencia de hombres es 3 veces mayor que la de las mujeres. La urolitiasis ocurre con mayor frecuencia en pacientes de 40 a 50 años.

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Causas de urolitiasis

Recientemente, debido a los cambios en la dieta, un estilo de vida sedentario, el impacto de una variedad de factores ambientales desfavorables de la urolitiasis ocurre con mayor frecuencia.

La urolitiasis se desarrolla debido a la ingesta excesiva de proteína animal y sal, deficiencia de potasio y calcio, obesidad, alcoholismo, factores genéticos y ambientales.

La secreción de urato y calcio se ve alterada por la intoxicación por plomo y cadmio. En el 40-50% de los pacientes con nefrolitiasis cálcica frecuentemente recurrente, se detectó hipercalciuria con un tipo de herencia autosómica dominante.

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Factores de riesgo

Para los pacientes con cualquier forma de urolitiasis, es necesario analizar las causas de la formación de cálculos con el propósito de un tratamiento posterior o la eliminación de la piedra. Cabe señalar que ninguno de los tipos de intervención quirúrgica, de hecho, no es un método para tratar la urolitiasis, sino que solo alivia al paciente de la piedra.

Los factores que aumentan el riesgo de formación de cálculos

Factor	Ejemplos
Urolitiasis en una historia familiar
Vivir en regiones endémicas
Comida monótona, rica en sustancias que promueven la formación de cálculos
Deficiencia en alimentos de vitamina A y Vitaminas del grupo B
Medicamentos	Preparaciones de calcio; Preparaciones de vitamina D; ácido ascórbico (más de 4 g por día); Sulfonamidas
Anomalías del sistema urinario	Ectasia tubular; estenosis (estrechamiento) de LMS; divertículo cáliz; taza del quiste; estenosis del uréter; reflujo vesicoureteral; ureterocele; riñón en herradura
Enfermedades de otros sistemas	Hiperpirosis; Acidosis tubular renal (total / parcial); Anastomosis itino-ileálica; Enfermedad de Crohn; Condición después de la resección del íleon; Síndrome de malabsorción; Sarcoidosis; Hipertiroidismo

Por lo tanto, entre los factores que influyen en la formación de cálculos de oxalato de calcio, a menudo el sistema endocrino (glándula paratiroides), enfermedades gastrointestinales y renales (tubulopatía). La violación del metabolismo de la purina conduce al desarrollo de nefrolitiasis de urato.

Las enfermedades inflamatorias crónicas del sistema genitourinario pueden promover la formación de cálculos de fosfato (estruvita).

Por lo tanto, dependiendo de los factores etiológicos y el desarrollo de trastornos metabólicos, se forman varios cálculos urinarios de acuerdo con la composición química.

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Patogenesia

Hay varias teorías de la formación de piedra.

• De acuerdo con la teoría de la matriz, la descamación del epitelio resulta del desarrollo de una enfermedad infecciosa del sistema urinario para establecer el núcleo de la piedra emergente.
• La teoría del coloide se basa en la transición de los coloides protectores de la forma lipófila a la forma lipófila, que crea condiciones favorables para la cristalización patológica.
• La teoría iónica justifica la formación de cálculos con la inadecuación de la proteolisis de la orina bajo condiciones de un pH cambiado.
• La teoría de la precipitación y la cristalización considera la formación de una piedra en una orina sobresaturada con un proceso de cristalización intensivo.
• La teoría inhibitoria explica la formación de cálculos por una violación del equilibrio de inhibidores y promotores que apoyan la metaestabilidad de la orina.

Todas las teorías de la formación de cálculos están unidas por la condición básica: una violación de la metaestabilidad de la orina y la sobresaturación de la orina por sustancias formadoras de cálculos.

La absorción reducida de calcio en los túbulos renales y el exceso en el tracto gastrointestinal junto con la resorción ósea acelerada es causada por un aumento genéticamente predeterminado en el número de receptores celulares para calcitriol. Se describe una litiasis urate cálcica heredada genéticamente con hipertensión, que se basa en el defecto tubular de la excreción de calcio y la reabsorción de Na. Los trastornos genéticos causan las formas más graves de nefrolitiasis con oxalosa, cistinosis, síndrome de Lesch-Naikhan, glucogénesis tipo I.

La patogénesis de la urolitiasis se asocia con alteración de la acidogénesis renal, combinada con un aumento de la excreción renal o una absorción excesiva en el tracto gastrointestinal que forman el concremento de los metabolitos. El consumo excesivo de proteína animal conduce no solo a hiperuricosuria, sino también a un aumento en la síntesis de ácido oxálico (hiperoxaluria) e hipercalciuria.

Abuso de cloruro de sodio o la deficiencia de potasio en la dieta también conduce a hipercalciuria (debido a la amplificación de la absorción de calcio en el tracto gastrointestinal y de entrante hueso) hiperoxaluria y reducir citratos de excreción - inhibidores de crecimiento de piedras, así como aumenta la osteoporosis. Hiperuricemia inducida por alcohol (descomposición ATP intracelular, reduce la secreción tubular de urato) e hipercalciuria.

Además hiperexcreción kamneobrazuyuschih estas sales en la patogenia de la nefrolitiasis juegan un importante cambio resistente papel pH de la orina, deshidratación y oliguria, trastornos urodinámica (reflujo vesicoureteral, el embarazo, la atonía intestinal).

Para una comprensión de la formación de cálculos y selección de óptimo proceso de regímenes de tratamiento crea una única clasificación basada en la composición química de los cálculos urinarios, la forma clínica de la enfermedad y los diversos factores que contribuyen a la formación de cálculos, reveló una historia del paciente.

El proceso de formación de cálculos urinarios puede prolongarse, a menudo sin manifestaciones clínicas; puede manifestarse por cólico renal agudo, causado por el escape de microcristales.

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Clasificación de los cálculos urinarios

• Piedras urinarias de naturaleza inorgánica:
  • oxalato de calcio (cables, cables); fosfato de calcio (whitlokite, brushita y apatita, karbonatapatit, hidroxiapatita), carbonato de calcio. Los cálculos urinarios de calcio se encuentran en el 75-85% de los casos de urolitiasis; más a menudo en hombres mayores de 20 años; recaída notada en 30-40% de los casos, con cálculos de brushita - en 65%). Cálculos urinarios que contienen magnesio se producen en se detectan en 45-65% de los casos el 5-10% de los casos (Newbury, Amon monohidrato de fosfato de magnesio, estruvita), más a menudo en mujeres con enfermedades infecciosas del sistema genitourinario (Vevel, Wedel, brushita). La estruvitis tiene un alto riesgo de desarrollar complicaciones inflamatorias. Las recaídas ocurren en el 70% de los casos con eliminación incompleta de cálculo urinario o en ausencia de tratamiento de infección urinaria.
• Piedras urinarias de naturaleza orgánica:
  • A un pH de la orina constantemente bajo (5,0-6,0) los cálculos urinarios se forman a partir del ácido úrico y sus sales (urato de amonio, urato de sodio, dihidrato de ácido úrico) y su frecuencia aumenta con la edad. Los cálculos urinarios urinarios (5-10% de los casos de urolitiasis) se forman con mayor frecuencia en los hombres. Metaphylactics reduce el riesgo de recaída por completo.
  • Cuando el pH de la orina de menos de 6,5 se forman piedras más raros de proteínas urinarias (cistina, xantina, etc.) que constituye 0,4-0,6% de la urolitiasis y se asocia con trastornos congénitos de la respectiva metabolismo de los aminoácidos en el cuerpo de los pacientes. Las recaídas alcanzan 80-90%. La prevención es extremadamente compleja, a menudo ineficaz.

Sin embargo, en piedras de formulario puros se encuentran en aproximadamente el 50% de los casos, mientras que en el otro - se forman en la composición de orina mezclada (polimineral) en diversas formas de realización, las piedras urinarias, caracterizado por proceder en varios procesos metabólicos o infecciosos paralelas a menudo se han adherido.

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Síntomas de urolitiasis

Los síntomas de la enfermedad urolítica se caracterizan por un síndrome de dolor de diversos grados de intensidad, curso crónico, adherencia frecuente de la pielonefritis, un resultado en la insuficiencia renal crónica con lesión bilateral.

• Nefrolitiasis de Lohan. Es causada por la deposición de pequeños concrements en la pelvis renal. Observe el curso recurrente con ataques repetidos de dolores dolorosos causados por la obstrucción aguda del tracto urinario por concremento, cólico renal y hematuria.
• Nefrolitiasis placa pelvis (coral). La forma más grave y rara de nefrolitiasis es causada por un cálculo que ocupa todo el sistema cáliz-pelvis. Con la nefrolitiasis coralina, el cólico renal no se desarrolla. Periódicamente altere el dolor de baja intensidad en la parte inferior de la espalda, dolor en el lado derecho, ocasionalmente revela macrogematuria, especialmente a menudo pielonefritis secundaria, insuficiencia renal crónica que progresa lentamente.
• Complicaciones agudas. Incluya pielonefritis secundaria (obstructiva) (vea "Pielonefritis"), insuficiencia renal aguda postrenal, sangrado fornal.
• Complicaciones crónicas Con la nefrolitiasis unilateral se produce una atrofia del parénquima renal debido a su transformación de hidronefrosis, así como a la formación de pionefrosis, hipertensión renovascular. El resultado de la nefrolitiasis bilateral es a menudo la arruga de los riñones con el desarrollo de insuficiencia renal crónica terminal.

Los síntomas de la urolitiasis, aunque son raros, pueden estar ausentes durante un cierto período de tiempo, y la piedra puede detectarse accidentalmente con rayos X o ultrasonido. Esta forma llamada latente de la fase crónica de la urolitiasis no depende del tamaño del cálculo, sino que está determinada principalmente por la localización, la movilidad y la presencia o ausencia de infección. Por ejemplo, una piedra grande localizada en el parénquima renal, sin alterar la urodinámica intraocular y la falta de infección secundaria, puede existir por mucho tiempo sin causar síntomas de urolitiasis.

Sin embargo, a menudo la única queja en un número significativo de pacientes con tales cálculos es un dolor sordo en la parte inferior de la espalda, que se explica por la participación de la cápsula fibrosa del riñón en el proceso inflamatorio. Al mismo tiempo, una piedra pequeña pero móvil en la pelvis, que viola la salida de orina del riñón, a menudo da un cuadro clínico grave con cambios significativos en la función renal del riñón.

El cólico renal es el síntoma principal de la urolitiasis

Las formas expresadas de la enfermedad tienen síntomas característicos de urolitiasis. El síntoma más común en estos casos es el dolor, que a menudo se manifiesta como un ataque de cólico renal. Se caracteriza por la repentina próxima dolor agudo en el lado afectado, con irradiación típica en la pared anterior del abdomen hacia abajo a lo largo del uréter a la vejiga y los órganos sexuales A veces el dolor puede cubrir toda el área del abdomen o ser más fuertemente expresada en el riñón contralateral sano. Los pacientes con cólico renal experimentan excitación motora y cambian continuamente de posición.

Además, pueden aparecer síntomas como disuria, náuseas, vómitos, flatulencia, tensión de la pared abdominal, simulando una imagen de un abdomen agudo. Estos signos también pueden estar acompañados de escalofríos, fiebre a los dígitos subfebriles, pulso lento disminuido, respiración rápida, boca seca. Por lo general, un ataque de cólico renal dura varias horas, pero puede no tomar varios días. La terminación de la enfermedad puede ocurrir de forma repentina y con una regresión gradual de los síntomas. El cese del dolor se puede explicar cambiando la posición de la piedra, o retirándolo del uréter y restaurando la salida de orina del riñón.

La razón es la obstrucción cólico renal mecánica ureteral, acompañado de su espasmo pared y aumento de la presión vnutrilohanochnogo, que a su vez provoca pelvis agudas de tracción y procesos de estancamiento en la cápsula fibrosa riñón condicional de estiramiento y la irritación rica red de terminaciones nerviosas.

Los síntomas urolitiasis simulación de enfermedad renal cólico abdominal (abdomen agudo) ( flatulencia, tensión de la pared abdominal, náuseas, vómitos, etc.) es el resultado de la reacción reflejo órganos adyacente inervados y, a menudo causado paresia intestinal grave.

El aumento de la temperatura corporal, la leucocitosis y otras manifestaciones comunes del cólico renal se deben a un reflujo pulmonar-renal.

Todavía los síntomas característicos de la urolitiasis son hematuria. Ocurre en todas las fases de la enfermedad, a excepción del período de obstrucción completa del uréter. Para la hematuria en la urolitiasis, una diferencia característica es que la hematuria a menudo aumenta durante el movimiento y disminuye en reposo. Esta hematuria no es abundante, la mayoría de las veces se detecta en forma de microhematuria; generalmente sin la formación de coágulos de sangre.

La leucocituria y la piuria son síntomas importantes que indican una complicación de la urolitiasis por infección. Sin embargo, con cálculos asépticos en el análisis general de la orina, a menudo es posible detectar hasta 20-25 glóbulos blancos en el campo de visión.

La eliminación espontánea de la piedra con la orina es el síntoma más confiable que demuestra la presencia de la enfermedad. Por lo general, la piedra está precedida por un ataque de cólico renal, un aumento del dolor cerrado o disuria.

En la fase de remisión de la urolitiasis, los síntomas pueden no manifestarse y, al prescribir un tratamiento preventivo, el médico se basa en los datos de la encuesta.

Formas

Con la nefrolitiasis de coral, el cálculo realiza completamente el sistema de copa y pelvis. Hay calcio (carbonato), oxalato, urato, fosfatos nefrolitiasis. Menos comunes son los cálculos de cistina, xantina, proteína y colesterol.

La forma clínica de la urolitiasis determina la gravedad del curso de la enfermedad y la elección del método de tratamiento.

Dependiendo de la forma y la ubicación de la piedra urinaria en el sistema urinario, se desarrolló una clasificación clínica.

• Por cantidad de piedras:
  • piedra urinaria única;
  • múltiples cálculos urinarios;
  • piedras urinarias de coral.
• Por frecuencia de ocurrencia:
  • primario;
  • recurrente (verdadero-recurrente, falso-recurrente);
  • Residual.
• Por naturaleza:
  • infectado;
  • no infectado
• Por localización de cálculos urinarios:
  • cáliz;
  • piedra
  • cálculos urinarios bilaterales del cáliz;
  • tercio superior del uréter;
  • tercio medio del uréter;
  • tercio inferior del uréter;
  • la vejiga;
  • uretra.

En las asociaciones europeas de urólogos, es habitual en el momento del diagnóstico que las piedras urinarias de los uréteres indiquen una de las tres zonas de su localización (tercio superior, medio e inferior); en la Asociación Americana - uno de dos, el superior o el inferior.

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Diagnostico de urolitiasis

La historia cuidadosamente recolectada permite que en el 80% de los casos se elija la dirección correcta para el diagnóstico de urolitiasis. Al tratar con un paciente, se presta especial atención a los posibles factores de riesgo. En un examen físico que involucra palpación, es posible identificar el dolor del riñón afectado cuando se perfora en la cintura (un síntoma positivo de Pasternatsky).

Los pacientes con cólico renal causado por la falla de cálculos, por regla general, se quejan de dolor paroxístico intenso en la parte inferior de la espalda, náuseas, vómitos, escalofríos, temperatura corporal subfebril. Cuando la piedra se localiza en el tercio inferior del uréter, los pacientes experimentan deseos imperiosos de orinar, irradiación de dolor en la región inguinal. El diagnóstico clínico se establece de acuerdo con varios métodos de visualización de cálculos (diagnóstico de radiación).

Cabe señalar que el diagnóstico de urolitiasis se basa en métodos de imagen, ya que los síntomas urológicos físicos de la urolitiasis son característicos de muchas enfermedades. A menudo, el cólico renal debe diferenciarse de la apendicitis aguda, colecistitis, colitis, ciática, etc. Diagnóstico actual de la urolitiasis en el 98% de las observaciones clínicas permitirá diagnosticar correctamente las diferentes formas clínicas de la urolitiasis.

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Diagnóstico de laboratorio de urolitiasis

Una prueba de sangre general le permite juzgar los signos de la inflamación que ha comenzado: observe leucocitosis, un cambio de la fórmula leucocitaria a la izquierda con un aumento en el número de neutrófilos apuñalamiento, un aumento en la VSG.

En el análisis clínico de la orina, se detectan micro o macrohematuria, cristaluria, leucocituria, bacteriuria, cambio de pH en la orina.

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Estudios de laboratorio en curso sin complicaciones de urolitiasis

Análisis de la composición química de la piedra

• Debe realizarse en cada paciente

Análisis bioquímico de sangre

• Determine la concentración de calcio libre e ionizado, albúmina; como indicadores adicionales - la concentración de creatinina, urato

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Análisis de orina

Análisis de la orina de la mañana con sedimento:

• estudios que usan un sistema de prueba especial (pH, cantidad de leucocitos, bacterias, contenido de cistina, si la cistinuria no puede excluirse por otros métodos);
• un estudio del cultivo de bacterias en la detección de bacteriuria

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Estudios en el curso complicado de urolitiasis

Análisis de la composición química de la piedra

• Debe realizarse en cada paciente

Análisis bioquímico de sangre

• Determine la concentración de calcio libre e ionizado, albúmina; como indicadores adicionales - la concentración de creatinina, urato, potasio

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Análisis de orina

Análisis de la orina de la mañana con sedimento:

• estudios que utilizan un sistema de prueba especial (pH, número de leucocitos, bacterias, nivel de cistina, si la cistinuria no puede excluirse por otros métodos);
• un estudio del cultivo de bacterias en la detección de bacteriuria.

 Prueba de orina diaria:

• determinación de la concentración de calcio, oxalatos, citratos;
• determinación de la concentración de urato (en muestras que no contienen un oxidante);
• determinación de la concentración de creatinina;
• determinación del volumen de orina (diuresis diaria);
• determinación de la concentración de magnesio (análisis adicional, necesario para determinar la actividad iónica en productos de Ca ionizado);
• determinación de la concentración de fosfato (análisis adicional, necesario para determinar la actividad iónica en productos de fosfato de calcio, la concentración depende de las preferencias dietéticas del paciente):
• determinación de la concentración de urea, potasio, cloruro, sodio (análisis adicionales, las concentraciones dependen de las preferencias dietéticas del paciente)

Los análisis cualitativos y cuantitativos de cálculos urinarios se llevan a cabo mediante espectrofotometría infrarroja y difractometría de rayos X. Elemental composición fase de análisis y de cálculo urinario - un elemento indispensable de la urolitiasis de diagnóstico moderno, ya que el conocimiento de la estructura química a la patogénesis de cualquier enfermedad y los trastornos metabólicos en el organismo permite desarrollar una terapia conservadora farmacológico adecuado.

Diagnóstico instrumental de urolitiasis

El examen obligatorio incluye una radiografía general del abdomen (área de los riñones, los uréteres y la vejiga). El método permite diagnosticar cálculos de rayos X. La sensibilidad del método es 70-75% (puede disminuir con aerocosy, aumento de peso del paciente), la especificidad es 80-82%.

La ecografía renal se puede evaluar en:

• representación directa de una piedra en el riñón y el departamento pre-tubercular del uréter;
• una idea indirecta de la expansión del sistema de copa y pelvis, el uréter proximal y distal.

La ecografía puede evaluar el edema del parénquima, revelar focos de destrucción purulenta y un índice de resistencia de las arterias renales. La importancia del diagnóstico depende de la clase de equipo de ultrasonido y la profesionalidad del médico; en promedio, la sensibilidad del ultrasonido renal es del 78-93%. La especificidad es 94-99%.

La urografía excretora se realiza después del alivio completo del cólico renal. El método proporciona una idea adecuada del estado anatómico y funcional del sistema urinario. La interpretación de los resultados está influenciada por los mismos factores que la imagen de la encuesta. La sensibilidad del método es 90-94%. Especificidad - hasta 96%.

La urografía excretora no se prescribe para pacientes:

• tomando metformina;
• pacientes con mielomatosis;
• con una reacción alérgica al agente de contraste;
• con un nivel de creatinina sérica de más de 200 mmol / l.

MSCT realiza cuando:

• sospecha de nefrolitiasis de urato;
• forma compleja de nefrolitiasis corneal;
• la aparición de un tumor sospechado del tracto urinario;
• Si la piedra no es diagnosticada por otros métodos de investigación

MSCT permite la reconstrucción virtual de las imágenes y para evaluar la densidad de la piedra, que, a su vez, ayuda a determinar las indicaciones o contraindicaciones para la realización de DLT.

La sensibilidad y la especificidad del método son cercanas al 100%.

El examen adicional incluye:

• ureterografía retrógrada o anterógrada, pielografía (permite diagnosticar la permeabilidad ureteral todo el tiempo);
• gammagrafía dinámica para estudios separados y segmentarios de la función secretora y de evacuación de los riñones;
• aortografía para el análisis de angioarchitectonics de riñón, que es especialmente importante en la planificación de reoperación (2-3 operación) sobre nefrolitiasis staghorn cuando posibles conflictos con los buques bajo su asignación.

Indicaciones para la consulta de otros especialistas

Para un tratamiento más efectivo, es muy importante enviar a un paciente al endocrinólogo, dietista y gastroenterólogo a tiempo.

Ejemplo de la formulación del diagnóstico

El diagnóstico correctamente formulado permite al especialista proporcionar la imagen más completa de la enfermedad. Hasta ahora, a menudo es necesario colisionar o encontrarse con extractos en los que el diagnóstico suena así: "Una piedra de un riñón derecho". Pielonefritis crónica ».

Al mismo tiempo, utilizando la clasificación aceptada de la urolitiasis y llevado a cabo un examen completo del paciente, el diagnóstico tendría que ser formulada como sigue: "La pelvis de cálculos de oxalato sola primaria (2,0 cm) es funcionalmente intacto riñón no infectada derecho";

"Piedra de urato falsamente recurrente, clínicamente inconsistente (tamaño, diámetro hasta 6 mm) de un cáliz inferior aislado de un segundo riñón derecho arrugado".

Además, una sola declaración consistente del diagnóstico es un requisito previo para la transición de la atención médica doméstica a la medicina de seguros.

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Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de urolitiasis y cólico renal, complicado por pielonefritis obstructiva, se realiza con:

• apendicitis aguda;
• colecistitis aguda;
• úlcera perforada del estómago o el duodeno;
• obstrucción aguda del intestino delgado o grueso;
• pancreatitis aguda;
• embarazo ectópico;
• enfermedades de la columna vertebral.

Una característica distintiva de la naturaleza urológica de la enfermedad es la ausencia de síntomas de irritación del peritoneo en las enfermedades del tracto digestivo.

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Tratamiento de urolitiasis

El tratamiento de la urolitiasis comienza inmediatamente después de la aparición de una naturaleza recidivante del dolor, evita el uso de morfina y otros opiáceos sin la administración simultánea de atropina.

Tratamiento farmacológico de la urolitiasis

El tratamiento de la urolitiasis comienza inmediatamente después de la aparición de una naturaleza recidivante del dolor, evita el uso de morfina y otros opiáceos sin la administración simultánea de atropina.

Para detener el síndrome de dolor, se pueden usar varias combinaciones de los siguientes medicamentos: diclofenaco, indometacina, ibuprofeno, morfina, metamizol sódico y tramadol.

El diclofenaco reduce la tasa de filtración glomerular en pacientes con insuficiencia renal y en pacientes con función renal normal esto no ocurre.

En caso de que el cálculo pueda alejarse de forma independiente, se administran 50 mg de diclofenaco en supositorios o tabletas dos veces al día durante 3-10 días para aliviar el dolor, reducir el riesgo de reaparición y reducir el edema del uréter. El movimiento del cálculo y la evaluación de los parámetros funcionales de los riñones deben confirmarse con métodos apropiados.

Según la Asociación Europea de Urólogos con un tamaño de concreción de 4-6 mm, la probabilidad de un divorcio espontáneo es del 60%:

• el tercio superior del uréter: 35%;
• tercio medio del uréter - 49%;
• el tercio inferior del uréter: 78%.

Según la Asociación Estadounidense de Urología, en el 75% de los casos, las piedras del uréter se desprenden espontáneamente:

• en concrements hasta 4 mm - 85%;
• con piedras de más de 4-5 mm - 50%;
• piedra más de 5 mm - 10%.

Sin embargo, los cálculos pequeños (hasta 6 mm) pueden ser una indicación para la eliminación inmediata en los siguientes casos:

• sin efecto, a pesar del tratamiento adecuado de la urolitiasis;
• obstrucción crónica de las vías urinarias con riesgo de deterioro de la función renal;
• enfermedades infecciosas del tracto urinario;
• proceso inflamatorio, riesgo de desarrollo de urosepsis u obstrucción bilateral.

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Tratamiento quirúrgico de urolitiasis

Las principales recomendaciones para la eliminación de concrements

Los pacientes que planean eliminar el cálculo son recetados:

• sembrando orina;
• el estudio del cultivo aislado de bacterias sobre la sensibilidad a los antibióticos;
• análisis clínico general de sangre;
• aclaramiento de creatinina.

Si la prueba de bacteriuria es positiva o si se detecta un crecimiento o infección bacteriana en el cultivo de orina, se prescriben antibióticos al paciente antes de la operación. Cuando se confirma una enfermedad infecciosa clínicamente significativa o en el caso de obstrucción del tracto urinario, el riñón se drena mediante endoprótesis o nefrostomía con punción percutánea durante varios días antes de la operación.

La litotricia remota, la litotricia percutánea, la ureteroscopia y la cirugía abierta están contraindicadas en pacientes con trastornos del sistema hemostático.

Indicaciones para la eliminación activa de concrements

El tamaño, la forma, la ubicación del cálculo y el curso clínico de la enfermedad determinan la estrategia para el tratamiento de la urolitiasis. Clínicamente se manifiesta por una sola tazas de piedra (hasta 1,0 cm) o cuenco de piedra cuerno de ciervo, y no violan la secreción y la evacuación de la función renal y que conduce a la progresión de la pielonefritis no son una indicación para la extirpación quirúrgica de ellos. Al mismo tiempo, cualquier piedra que causa dolor al paciente, el malestar social interfiere con el funcionamiento del sistema urinario, los riñones llevan a la muerte - sus indicaciones para la extirpación quirúrgica.

Litotricia remota por ondas de choque

A menudo es necesario realizar varias sesiones de litotricia remota cuando se usa como monoterapia (litotricia remota in situ). Grande y "impactado" o asentarse durante mucho tiempo en una piedras lugar ureterales (más de 4-6 semanas) el número máximo de sesiones necesarias litotricia, y el uso de medidas de tratamiento adicionales, por lo que en una situación similar a la ureterolitotricia contacto plano. Hasta la fecha, la Asociación Estadounidense y Europea de Urólogos ha desarrollado una táctica fundamentalmente unificada para elegir un método para eliminar los cálculos ureterales.

La cirugía retroperitoneal video endoscópica es una alternativa mínimamente invasiva a la cirugía abierta, aunque ambos métodos se muestran solo cuando la litotricia remota y la ureterolitotripsia por contacto no son factibles. Al mismo tiempo, evaluar la efectividad de la litotricia remota y la ureterolitotripsia por contacto por separado y su combinación. Lo que permite lograr la eliminación de cálculos ureterales con una eficiencia de hasta 99%, indicaciones para laparoscopia y cirugía abierta hasta la fecha, extremadamente raras.

Principios de la eliminación activa de cálculos renales

El éxito de la litotricia remota depende de las propiedades fisicoquímicas del cálculo y del estado anatómico y funcional de los riñones y el tracto urinario superior. La litotripsia remota por ondas de choque es un método no invasivo y menos traumático para extraer cálculos urinarios.

Todos litotritores modernas, independientemente de la fuente de generación de ondas de choque creadas por el pulso de la onda de choque, que no está lesionando el tejido biológico, tiene un impacto en la alternancia de piedra, lo que lleva gradualmente a su destrucción al peso fino, seguido de la descarga espontánea de las vías urinarias.

En 15-18% de los casos, se observan los fragmentos de piedra restantes de hasta 3-4 mm de tamaño, lo que conduce a la formación de un "camino de piedra" en el uréter.

Óptima para litotricia consideran concreciones de hasta 2,0 cm. Preset "stent" catéter interno se recomienda para las piedras más grandes antes de la litotricia para evitar la acumulación de fragmentos de cálculos en el uréter.

Un requisito previo para aumentar la eficacia y reducir el traumatismo de una sesión de litotricia remota es la extracción precisa y precisa de la piedra en la zona focal bajo rayos X o guía de ultrasonido.

Tabla comparativa de métodos para la visualización y el enfoque de una piedra

Método	Beneficios	Desventajas
Examen de rayos X	Facilidad de implementación La capacidad de obtener una imagen completa del riñón y el uréter, así como observar el grado de destrucción de la piedra y el desplazamiento de los fragmentos	Irradiación del paciente y el personal Dependencia del resultado obtenido en el peso corporal del paciente, así como en aerosol
Ultrasonido	Ausencia de radiación. Control constante del proceso de trituración de piedra. Visualización de piedras con rayos X negativos Las piedras pequeñas son mejores visibles	Implementación más compleja No permite obtener una imagen del tercio medio del uréter y observa completamente el proceso de fragmentación de la piedra

La fragmentación de una piedra en un tamaño de hasta 2 cm en un adulto requiere 1500-2000 pulsos (1-2 sesiones); en los niños 700-1000 pulsos, porque casi todas las piedras tienen una densidad menor.

Los concrements mixtos se destruyen más fácilmente que las piedras monostructured. Los cálculos de cistina más difíciles de fracturar.

Las piedras de mayor tamaño requieren el uso de pulsos de energía más altos y varias sesiones de trituración o la implementación de litotricia remota después de la preinstalación de un catéter de Stent o nefrolitotripsia percutánea.

Las medidas que aseguran la efectividad de la litotricia remota incluyen:

• entrenamiento especial de un doctor;
• cita correcta de litotricia remota (tamaño óptimo de piedras de hasta 2.0 cm);
• precisión de quitar la piedra en la zona focal de la onda de choque durante la sesión;
• conocimiento inicial de las propiedades fisicoquímicas de la piedra y el estado funcional del riñón;
• cumplimiento de la tecnología de uso de impulsos de ondas de choque.

Contraindicaciones para la cita de litotricia remota:

• la posibilidad de deducir un cálculo en el foco de una onda de choque (obesidad, deformación del sistema musculoesquelético);
• violación del sistema de coagulación de la sangre;
• enfermedades intercurrentes graves del sistema cardiovascular;
• enfermedades gastrointestinales agudas;
• enfermedades inflamatorias del tracto urinario;
• estenosis debajo de la ubicación de la piedra;
• marcada disminución de la función renal (más del 50%).

Cuando se realiza una litotricia remota, las complicaciones son muy raras; a veces, obstrucción del uréter con fragmentos de la piedra destruida (18-21%), pielonefritis obstructiva (5,8-9,2%), hematoma renal (0,01%).

Para la prevención y eliminación de complicaciones:

• gastar la sanación del tracto urinario antes de la litotricia remota;
• observe claramente los métodos de llevar a cabo la litotricia remota, teniendo en cuenta el curso clínico de la urolitiasis;
• con una forma complicada de urolitiasis, un catéter está preestablecido o se realiza una nefrostomía por punción;
• de manera oportuna, drenar el riñón en el desarrollo de complicaciones obstructivas.

Contactar ureterolitotripsiya

Transuretral endoscópica percutánea y litotricia y lithoextraction permiten bajo control visual al mismo tiempo no sólo para destruir, sino para eliminar toda la piedra y eliminar la obstrucción neprotyazhonnuyu debajo del sitio de la disposición de piedra - dilatación con balón, endoureterotomiyu, Endopielotomía. La efectividad de las técnicas endoscópicas en la eliminación de piedras no es inferior a la litotricia, mientras que las grandes piedras y rocas compleja incluso lo supera. Todavía no dejan de debate sobre la elección del método de eliminación de cálculos renales grandes: litotricia extracorpórea o ureterolitotricia contacto?

Sin embargo, la complejidad de realizar ureterolitotripsia por contacto transuretral en el adenoma prostático, las desviaciones ureterales y un porcentaje relativamente alto de complicaciones llevan al uso de litotricia remota.

Además, el contacto indeseable uso ureterolitotricia en niños (especialmente los varones) y en 15-23% de los casos durante el procedimiento (en particular cuando el cálculos ureterales superior) migran a los cálculos renales, lo que requiere la litotricia posterior.

Al mismo tiempo, la uretrolitotripsia de contacto en el 18-20% de los casos permite eliminar los "caminos de piedra" que se forman después de la litotricia remota. Por lo tanto, la litotricia remota y la ureterolitotripsia por contacto son métodos modernos, complementarios y mínimamente invasivos para eliminar los cálculos ureterales, que pueden alcanzar una eficacia del 99%.

El desarrollo de endoscopios flexibles y finos rígidos y litotriptores menos traumáticos ("Lithoclast", modelos de láser) contribuyó a una reducción en el número de complicaciones y aumentó la efectividad de la ureterolitotripsia por contacto.

Las complicaciones y fallas de la ureterolitotripsia por contacto incluyen:

• imposibilidad de llevar el ureteroscopio a la piedra (desviación pronunciada, periureteritis debajo del sitio, sangrado), migración de la piedra al riñón (10-13%);
• traumatización del orificio ureteral durante la etapa de bougie (1-3%);
• perforación del uréter como conductor y ureteroscopio (3.8-5 o),
• pielonefritis aguda como resultado de enfermedades infecciosas no diagnosticadas del sistema urinario, aumento de la presión de la solución de irrigación, incumplimiento de la asepsia (13-18%);
• prostatitis aguda (4%);
• laceración ureteral (0.2%).

Para la prevención de complicaciones después de la conducción de ureterolithrypsy, se observan una serie de requisitos.

• La operación está certificada calificada con hojas.
• Preparación preoperatoria compleja y antiinflamatoria para ureterolitotripsia de contacto.
• Drenaje preoperatorio del riñón en litotricia percutánea en casos de cálculos ureterales grandes y de larga duración con uretrohidronefrosis por encima de la ubicación del cálculo.
• el uso de una guía con ureteroscopia es obligatorio.
• es necesario realizar el drenaje del riñón con un catéter o stent después de una uretrolitotripsia de contacto en 1-3 días. Con un ureterolitotripsy de contacto corto, no se puede establecer la cirugía sin boca bougie y la extracción atraumática de un pequeño catéter de piedra.

Terapia de complicaciones que ocurrieron después del contacto ureterolithrypsy:

• drenaje obligatorio del riñón mediante nefrostomía de punción y la instalación de un stent interno;
• terapia activa de desintoxicación antiinflamatoria en el fondo del drenaje en el desarrollo de pielonefritis aguda;
• cirugía abierta (ureteroureteroanastomosis, nefrostomía e intubación del uréter) con desprendimiento ureteral.

Nefrolitotripsia percutánea y lito-ampliación

La nefrolitotripsia percutánea y la litoextracción son el método más efectivo para eliminar cálculos renales grandes, de coral y complicados.

Las deficiencias de la nefrolitotripsia percutánea incluyen su invasividad. La necesidad de anestesia y trauma tanto en la etapa de drenaje del riñón, como directamente en la sesión. Como consecuencia, el riesgo de complicaciones es alto, especialmente en la etapa de dominar el método.

La perfección del equipo endoscópico y las herramientas para el drenaje del riñón permitieron reducir significativamente el riesgo de complicaciones traumáticas. La formación cualificada del urólogo, se requiere el conocimiento de la anatomía topográfica y la posesión de los métodos de diagnóstico por ultrasonidos para el desarrollo eficaz de la operación, ya que el resultado de la eficacia de las tasas de PNL y de complicaciones dependen de la fase más crucial de la operación - la creación y el accidente cerebrovascular de bloqueo (drenaje del riñón).

Dependiendo de la ubicación de la piedra, la entrada a la pelvis se realiza a través del grupo de tazas inferior, central o superior.

En coral o concrements múltiples es posible llevar a cabo dos canales de punción. Para facilitar la visualización de la pelvis y evitar la migración de los fragmentos destruidos al uréter, la cateterización de la pelvis se realiza antes de la operación con la pielografía. Utilizando un litotriptor electrohidráulico, ultrasónico, neumático, electropulso o láser, destruya la piedra y simultáneamente realice la litoextracción de los fragmentos. Una carcasa especial permite, sin perder el trazo nefrotómico, no solo eliminar grandes fragmentos, sino también evitar el aumento de la presión intravenosa.

El desarrollo de instrumentos endoscópicos en miniatura permitió expandir significativamente las indicaciones para el uso de la nefrolitotripsia percutánea, incluso en niños de menor edad.

De acuerdo con el prof. A.G. Martova (2005), la eficacia de la nefrolitotripsia percutánea en niños con cálculos de coral fue del 94%. La nefrolitotripsia percutánea en niños es realizada solo por endoscopistas. Tener una experiencia suficientemente grande para realizar operaciones percutáneas en adultos.

La operación finaliza con la instalación a través del curso nefrotópico del drenaje de nefrostomía del tipo Folley o Mallek con un diámetro no inferior al diámetro del nefroscopio.

Las complicaciones de la nefrolitotripsia percutánea durante la etapa de punción incluyen:

• perforar a través de la pelvis o el espacio intersticial;
• heridas en vasos grandes en el momento de la punción o bougie;
• lesión de la cavidad pleural u órganos de la cavidad abdominal, a través de la perforación de la pelvis;
• formación de hematoma subcapsular o parainal.

En la etapa de realizar nefrolitotripsia percutánea y después de ella, las siguientes complicaciones son posibles:

• pérdida de nefrotomía y necesidad de punción repetida;
• lesión de la pelvis mucosa o del espacio intersticial con el desarrollo de sangrado;
• creando una mayor presión descontrolada en la pelvis;
• pielonefritis aguda;
• taponamiento de la pelvis con coágulos de sangre;
• Salida o función inadecuada del drenaje de nefrostomía.

Para evitar complicaciones después de llevar a cabo la nefrolitotripsia percutánea, se observan una serie de requisitos.

• Es necesario llevar a cabo una capacitación certificada y calificada de especialistas en endourología.
• La posesión de la técnica de diagnóstico por ultrasonido minimiza el porcentaje de complicaciones en la etapa de punción.
• La instalación en la pelvis de la cadena de seguros permite, en cualquier situación, convertirse en un movimiento nefrotópico.
• El manejo incontrolado de soluciones de irrigación es inaceptable.
• El tratamiento antibacteriano preoperatorio de la urolitiasis, el cumplimiento de las reglas de asepsia y una función adecuada del drenaje nefrótico reduce a cero el riesgo de pielonefritis aguda.

Con el desarrollo de hematomas progresivamente crecientes, hemorragia o pielonefritis purulenta-destructiva, se muestra la intervención quirúrgica abierta (revisión renal, sutura de vasos sangrantes, descapsulación renal).

Para piedras de más de 2.0 cm o concreciones de alta densidad que no responden bien a DLT, la remoción de cálculos percutáneos es la mejor alternativa para el tratamiento de la urolitiasis. La efectividad de una PNL de etapa única alcanza el 87-95%.

Para la remoción de cálculos grandes y de coral, se logra un alto porcentaje de efectividad mediante el uso combinado de nefrolitotripsia percutánea y DLT - 96-98%. Al mismo tiempo, la baja densidad de cálculos urinarios y la alta eficacia de DLT, la rápida separación de fragmentos a lo largo del tracto urinario, hacen del método una prioridad incluso en la fragmentación de grandes cálculos de los riñones. El estudio de los resultados a largo plazo (5-8 años) de DLT en niños no reveló ninguna lesión renal traumática.

En aquellos casos en los que los métodos mínimamente invasivos (DLT, uretrolitotritis por contacto, nefrolitotripsia percutánea) no pueden prescribirse por razones técnicas o médicas, los pacientes se someten a una cirugía abierta:

• pielolitotomía (anterior, posterior, inferior);
• pielonefrolitotomía;
• nefrolitotomía anatrófica;
• ureterolitotomía;
• Nefrectomía (con riñón arrugado, pioniofosis, carbuncos múltiples o abscesos renales).

Las complicaciones de las operaciones abiertas se pueden dividir en generales y urológicas. Las complicaciones comunes deben incluir exacerbación enfermedades concomitantes: enfermedad isquémica cardíaca (5,6%), sangrado gastrointestinal (2,4%) pleuroneumonía (2,1%), tromboembolismo (0,4%).

La mayor atención atrajo complicaciones intraoperatorias lesión iatrogénica órganos cercanos (9,8%), sangrado en un volumen de 500 ml (9,1%), pielonefritis aguda (13,3%), uroplania (1,8%), operativo supuración heridas (2.1%), estenosis postoperatorias (2.5%).

El mantenimiento preventivo de las complicaciones después de la realización de las operaciones abiertas:

• el rendimiento (especialmente operaciones repetidas) de urólogos altamente calificados contribuye a una traumatización mínima del parénquima renal durante la cirugía;
• conducción de la pielonefrolitotomía con una arteria renal sujeta con abrazadera;
• drenaje adecuado del riñón mediante drenaje de nefrostomía de diámetro suficiente 16-18 SN con fijación del parénquima y la piel;
• sutura hermética de la incisión de la pelvis renal, ligadura de los vasos heridos;
• cuidado cuidadoso y supervisión del drenaje de nefrostomía.

El porcentaje más alto (hasta 75%) de complicaciones se observa con operaciones repetidas. Cuando debido a procesos cicatriciales, la anatomía topográfica del espacio retroperitoneal cambia.

El tratamiento de la urolitiasis de la forma de calcio

El tratamiento de la urolitiasis debe comenzar con medidas conservadoras. El tratamiento farmacológico se prescribe solo cuando el régimen conservador es ineficaz.

Para un adulto sano, la cantidad diaria de orina debe ser de 2000 ml, pero se debe usar el índice de hiper saturación de la orina, lo que refleja el grado de disolución de las sustancias formadoras de cálculos.

La dieta debe contener una variedad de productos, diferentes en composición química; es necesario evitar la sobrenutrición. Las recomendaciones para la nutrición deben ser creadas teniendo en cuenta las violaciones individuales del intercambio de cada paciente.

El uso de tiazidas aumenta la reabsorción de calcio en los túbulos proximales y distales, reduciendo la excreción urinaria. Una alternativa es el uso de ortofosfatos (inhibidores de la cristalización) e inhibidores de prostaglandinas (diclofenaco, indometacina). El nombramiento de bicarbonato de sodio (4-5 mg por día) se recomienda para pacientes cuyo tratamiento de urolitiasis con mezclas de citrato no dio un resultado adecuado.

Pacientes que han encontrado cálculos formados por fosfato de magnesio y amonio y carbonatopatita y causados por microorganismos productores de ureasa. Durante la operación es necesario lograr la eliminación completa de las piedras. El tratamiento antibiótico de la urolitiasis debe prescribirse de acuerdo con los datos del cultivo de orina; se recomiendan cursos prolongados de antibioticoterapia para un saneamiento máximo del tracto urinario.

Tratamiento de urolitiasis de forma de urato

Evite la formación de cálculos a partir de la lata de ácido úrico, asignando al paciente el uso de más líquido (la diuresis debe ser de más de 2000 ml por día). La normalización de los niveles de ácido úrico se puede lograr mediante el estricto cumplimiento de la dieta. El aumento de productos vegetales y la reducción de productos cárnicos que contienen una alta concentración de purinas evitarán la recaída de la formación de cálculos.

Para la alcalinización de la orina, se administran 3-7 mmol de bicarbonato de potasio o / y 9 mmol de citrato de sodio dos o tres veces al día. En los casos en que aumenta el nivel sérico de urato o ácido úrico, se usan 300 mg de alopurinol por día. Para conseguir la disolución de piedras, que consiste en ácido úrico, es necesario asignar alta ingesta de líquidos para la administración oral, y 6.10 mmol de carbonato de hidrógeno de potasio y / o citrato de sodio 9-18 mM tres veces al día, y 300 mg de alopurinol en los casos en que los niveles de urato en el suero y la orina son normales.

La disolución química de las piedras del urato de amonio es imposible.

Tratamiento de urolitiasis de forma de cistina

El consumo de líquido por día debe ser más de 3000 ml. Para lograr esto, debe beber 150 ml de líquido cada hora. La alcalinización debe llevarse a cabo hasta que el pH de la orina no exceda establemente el valor de 7.5. Esto se puede lograr aplicando 3-10 mmol de bicarbonato de potasio. Dividido en 2-3 dosis.

Indicaciones para la consulta de otros especialistas

La formación de concreciones en el tracto urinario es una afección patológica que afecta a personas de diferentes grupos de edad en la mayoría de los países del mundo. La naturaleza recurrente de la enfermedad, a menudo las complicaciones graves y la discapacidad de los pacientes otorgan gran importancia médica y social a esta enfermedad.

Los pacientes con urolitiasis deben estar bajo cuidado de seguimiento constante y someterse a tratamiento de urolitiasis durante al menos 5 años después de la eliminación completa de la piedra. La corrección de los trastornos metabólicos debe ser llevada a cabo por los urólogos con la conexión al proceso educativo de endocrinólogos, nutricionistas, gastroenterólogos, pediatras.

Para una recuperación exitosa, es importante no solo eliminar el cálculo del tracto urinario, sino también prevenir la recurrencia de la formación de cálculos, la designación de una terapia apropiada dirigida a corregir los trastornos metabólicos para cada paciente en particular.

Las tecnologías de extracción de cálculos menos invasivas, ampliamente implementadas en la práctica médica, hicieron que una de las etapas de la terapia fuera relativamente segura y rutinaria.

Prevención

La urolitiasis se previene con la ayuda de la corrección farmacológica y dietética. Se recomienda un aumento de la diuresis a 2,5-3 l debido a la expansión del régimen de bebida para todos los tipos de enfermedad. Con la litiasis con urato, calcio y oxalato, se muestra un aumento en la ingesta de potasio y citratos. Citrato, orina alcalinizante, aumenta la solubilidad de los uratos y también se une al calcio en el tracto digestivo, lo que reduce la recurrencia de la nefrolitiasis de calcio. Es necesario limitar la dieta de proteína animal y sal, así como los productos que contienen sustancias involucradas en la formación de cálculos. Por lo tanto, cuando urato litiaze excluir la carne, alimentos ricos en purina, el alcohol, cuando oxaluria - espinacas, el ruibarbo, las habas, pimientos, ensalada, chocolate.

Proteínas Sustitución animales vegetales (soeproduktami) mejora la unión del calcio en el tracto gastrointestinal y reduce su concentración en la orina, mientras que en un nefrolitiasis de calcio no debe limitar drásticamente la ingesta de calcio: una dieta baja en calcio aumenta la absorción de calcio en el tracto gastrointestinal, y aumenta oxaluria pueden inducir osteoporosis. Para reducir las tiazidas uso hipercalciuria (hidroclorotiazida 50-100 mg / día y cursos mes 5-6 veces por año) bajo el control de los niveles de ácido úrico, calcio en la sangre y de potasio. Cuando se expresa hiperuricosuria prescrito alopurinol. El uso de alopurinol y efectiva para la prevención de la litiasis renal de oxalato de calcio.

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