Urolitiasis

La urolitiasis (nefrolitiasis) es la segunda enfermedad renal más común, que se presenta a cualquier edad y se caracteriza por el depósito de cálculos en la pelvis renal y las vías urinarias. Su incidencia en los países industrializados crece a la par con la obesidad y actualmente se sitúa entre el 1% y el 2%.

Epidemiología

El riesgo de desarrollar litiasis urinaria es del 5 al 10 %, y la incidencia en hombres es tres veces mayor que en mujeres. La litiasis urinaria se presenta con mayor frecuencia en pacientes de 40 a 50 años.

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Causas urolitiasis

Recientemente, debido a los cambios en la dieta, el estilo de vida sedentario y la exposición a diversos factores ambientales desfavorables, la litiasis urinaria se está volviendo más común.

La litiasis urinaria se desarrolla como resultado del consumo excesivo de proteínas animales y sal, deficiencia de potasio y calcio, obesidad, alcoholismo, factores genéticos y ambientales.

La secreción de uratos y calcio se ve afectada en la intoxicación por plomo y cadmio. La hipercalciuria con herencia autosómica dominante se presenta en el 40-50% de los pacientes con nefrolitiasis cálcica recurrente.

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Factores de riesgo

En pacientes con cualquier tipo de litiasis urinaria, es necesario analizar las causas de la formación de cálculos para prescribir posteriormente un tratamiento o eliminarlos. Cabe destacar que ninguna intervención quirúrgica, de hecho, es un método para tratar la litiasis urinaria, sino que simplemente elimina el cálculo.

Factores que aumentan el riesgo de formación de cálculos

Factor	Ejemplos
Antecedentes familiares de litiasis urinaria
Vivir en regiones endémicas
Alimentos monótonos ricos en sustancias que favorecen la formación de cálculos.
Falta de vitamina A y vitaminas B en los alimentos
Medicamentos	Preparaciones de calcio; Preparaciones de vitamina D; Ácido ascórbico (más de 4 g al día); Sulfonamidas
Anormalidades del sistema urinario	Ectasia tubular; estenosis (estrechamiento) de la unión ureteral; divertículo calicial; quiste calicial; estenosis ureteral; reflujo vesicoureteral; ureterocele; riñón en herradura
Enfermedades de otros sistemas	Hiperparatiroidismo; Acidosis tubular renal (total/parcial); Anastomosis yeyuno-ileacal; enfermedad de Crohn; Estado posterior a la resección del íleon; Síndrome de malabsorción; Sarcoidosis; Hipertiroidismo

Así, entre los factores que influyen en la formación de cálculos de oxalato de calcio, se suelen distinguir enfermedades del sistema endocrino (glándulas paratiroides), del tracto gastrointestinal y renales (tubulopatía). La alteración del metabolismo de las purinas conduce al desarrollo de nefrolitiasis por uratos.

Las enfermedades inflamatorias crónicas del sistema genitourinario pueden contribuir a la formación de cálculos de fosfato (estruvita).

Así, dependiendo de los factores etiológicos y de los trastornos metabólicos en desarrollo, se forman cálculos urinarios con diferentes composiciones químicas.

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Patogenesia

Existen varias teorías sobre la formación de cálculos.

• Según la teoría de la matriz, la formación del núcleo de un cálculo en formación se produce por la descamación del epitelio como resultado del desarrollo de una enfermedad infecciosa del sistema urinario.
• La teoría coloidal se basa en la transición de los coloides protectores de una forma lipofílica a una lipofóbica, lo que crea condiciones favorables para la cristalización patológica.
• La teoría iónica explica la formación de cálculos por la insuficiencia de la proteólisis de la orina en condiciones de valores de pH alterados.
• La teoría de precipitación y cristalización considera la formación de un cálculo en orina sobresaturada durante un proceso de cristalización intensivo.
• La teoría inhibitoria explica la formación de cálculos por un desequilibrio de inhibidores y promotores que mantienen la metaestabilidad de la orina.

Todas las teorías sobre la formación de cálculos están unidas por la condición principal: una violación de la metaestabilidad de la orina y la sobresaturación de la orina con sustancias formadoras de cálculos.

La reducción de la absorción de calcio en los túbulos renales y su exceso en el tracto gastrointestinal, junto con la aceleración de la resorción ósea, se deben a un aumento genéticamente predeterminado del número de receptores celulares para el calcitriol. Se ha descrito una litiasis urato-cálcica hereditaria con hipertensión que se desarrolla a una edad temprana, basada en un defecto tubular en la excreción de calcio y la reabsorción de Na. Los trastornos genéticos causan las formas más graves de nefrolitiasis en la oxalosis, la cistinosis, el síndrome de Lesch-Nyhan y la glucogenosis tipo I.

La patogenia de la urolitiasis se asocia con una alteración de la acidogénesis renal, combinada con un aumento de la excreción renal o una absorción excesiva de metabolitos formadores de cálculos en el tracto gastrointestinal. El consumo excesivo de proteína animal no solo provoca hiperuricosuria, sino también un aumento de la síntesis de ácido oxálico (hiperoxaluria) e hipercalciuria.

La ingesta excesiva de cloruro de sodio o la deficiencia de potasio en la dieta también provocan hipercalciuria (debido al aumento de la absorción de calcio en el tracto gastrointestinal y a su aporte óseo), hiperoxaluria y una menor excreción de citratos (inhibidores del crecimiento de cálculos), además de aumentar la osteoporosis. El alcohol induce hiperuricemia (degradación intracelular de ATP, disminución de la secreción tubular de uratos) e hipercalciuria.

Además de la hiperexcreción de las sales formadoras de cálculos indicadas, el cambio persistente del pH de la orina, la deshidratación y la oliguria y los trastornos urodinámicos (reflujo vesicoureteral, embarazo, atonía intestinal) desempeñan un papel importante en la patogénesis de la nefrolitiasis.

Para comprender el proceso de formación de cálculos y seleccionar el régimen de tratamiento óptimo, se ha creado una clasificación unificada basada en la composición química de los cálculos urinarios, la forma clínica de la enfermedad y varios factores que contribuyen a la formación de cálculos, identificados en el historial médico del paciente.

El proceso de formación de cálculos urinarios puede ser largo, a menudo sin manifestaciones clínicas; puede manifestarse como un cólico renal agudo causado por el paso de microcristales.

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Clasificación de los cálculos urinarios

• Cálculos urinarios inorgánicos:
  • Oxalato de calcio (wedelita, wevelita); fosfato de calcio (whitlockita, brushita, apatita, carbonato de apatita, hidroxiapatita), carbonato de calcio. Los cálculos urinarios de calcio se encuentran en el 75-85% de los casos de urolitiasis; más a menudo en hombres mayores de 20 años; se observa recaída en el 30-40% de los casos, con cálculos de brushita, en el 65%). Los cálculos urinarios que contienen magnesio se presentan en el 5-10% de los casos (newberita, fosfato monohidratado de magnesio y amonio, estruvita), que se detectan en el 45-65% de los casos, más a menudo en mujeres con enfermedades infecciosas del sistema genitourinario (wevelita, wedelita, brushita). Con estruvitas, existe un alto riesgo de desarrollar complicaciones inflamatorias. Las recaídas ocurren en el 70% de los casos con la eliminación incompleta del cálculo urinario o en ausencia de tratamiento de la infección urinaria.
• Cálculos urinarios de origen orgánico:
  • Con un pH urinario constantemente bajo (5,0-6,0), se forman cálculos urinarios a partir del ácido úrico y sus sales (urato de amonio, urato de sodio, ácido úrico dihidratado), y su frecuencia aumenta con la edad. Los cálculos urinarios de urato (5-10 % de los casos de urolitiasis) se forman con mayor frecuencia en hombres. La metafilaxis reduce por completo el riesgo de recaída.
  • Con un pH urinario inferior a 6,5, se forman cálculos urinarios proteicos (cistina, xantina, etc.), los más raros, que representan entre el 0,4 % y el 0,6 % de los casos de litiasis urinaria y se asocian con trastornos congénitos del metabolismo de los aminoácidos correspondientes en el organismo de los pacientes. Las recaídas alcanzan el 80-90 %. La prevención es extremadamente difícil y, a menudo, ineficaz.

Sin embargo, en aproximadamente el 50% de los casos se presentan cálculos puros, y en el resto se forman en la orina cálculos urinarios mixtos (poliminerales) de diversas composiciones, caracterizados por diversos procesos metabólicos que ocurren en paralelo, y a menudo por procesos infecciosos.

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Síntomas urolitiasis

Los síntomas de la litiasis urinaria se caracterizan por un síndrome doloroso de intensidad variable, curso crónico, adición frecuente de pielonefritis y evolución a insuficiencia renal crónica con lesiones bilaterales.

• Nefrolitiasis pélvica. Causada por el depósito de pequeños cálculos en la pelvis renal. Se observa un curso recurrente con ataques repetidos de dolor intenso causados por la obstrucción aguda de las vías urinarias por un cálculo: cólico renal con hematuria.
• Nefrolitiasis caliciopélvica (acroniforme). Es la forma más grave y rara de nefrolitiasis, causada por un cálculo que ocupa todo el sistema pélvico-calicial. En la nefrolitiasis acroniforme, no se presenta cólico renal. Periódicamente, se presenta dolor lumbar leve y molestias en el lado derecho. Se detecta macrohematuria episódicamente. La pielonefritis secundaria es especialmente frecuente y la insuficiencia renal crónica progresa lentamente.
• Complicaciones agudas. Incluyen pielonefritis secundaria (obstructiva) (véase "Pielonefritis"), insuficiencia renal aguda posrenal y hemorragia fornial.
• Complicaciones crónicas. La nefrolitiasis unilateral provoca atrofia del parénquima renal debido a su transformación hidronefrótica, así como la formación de pionefrosis e hipertensión renovascular. El resultado de la nefrolitiasis bilateral suele ser la retracción renal con el desarrollo de insuficiencia renal crónica terminal.

Aunque es poco frecuente, los síntomas de la litiasis urinaria pueden estar ausentes durante un tiempo determinado y el cálculo puede detectarse casualmente durante una radiografía o ecografía. Esta denominada forma latente de la fase crónica de la litiasis urinaria no depende del tamaño del cálculo, sino que se determina principalmente por su ubicación, movilidad y la presencia o ausencia de infección. Por ejemplo, un cálculo grande localizado en el parénquima renal, sin alteración de la urodinámica intrarrenal ni infección secundaria, puede persistir durante mucho tiempo sin causar síntomas de litiasis urinaria.

Sin embargo, en un número significativo de pacientes con estos cálculos, la única queja suele ser un dolor sordo en la zona lumbar, que se explica por la participación de la cápsula fibrosa renal en el proceso inflamatorio. Al mismo tiempo, un cálculo pequeño pero móvil en la pelvis, que interrumpe el flujo de orina del riñón, suele causar un cuadro clínico grave con cambios significativos en el estado enatómico y funcional del riñón.

El cólico renal es el síntoma principal de la litiasis urinaria.

Las formas graves de la enfermedad presentan síntomas característicos de litiasis urinaria. El síntoma más común en estos casos es el dolor, que a menudo se manifiesta como un cólico renal. Se caracteriza por un dolor agudo y repentino en la zona lumbar del lado afectado, con irradiación típica a lo largo de la pared abdominal anterior, a través del uréter, hasta la vejiga y los genitales. En ocasiones, el dolor puede abarcar toda la zona abdominal o ser más pronunciado en la zona del riñón sano contralateral. Los pacientes con cólico renal presentan agitación motora y cambian constantemente de posición.

Luego, pueden aparecer síntomas como disuria, náuseas, vómitos, flatulencia y tensión en la pared abdominal, que simulan un cuadro de abdomen agudo. Estos signos también pueden ir acompañados de escalofríos, fiebre subfebril, pulso lento y suave, respiración rápida y sequedad bucal. Por lo general, un ataque de cólico renal dura varias horas, pero puede no desaparecer hasta varios días después. El cese del dolor puede ocurrir de forma repentina o con una regresión gradual de los síntomas. El cese del dolor se debe a un cambio en la posición del cálculo o a su expulsión del uréter y la restauración del flujo urinario renal.

La causa del cólico renal es la obstrucción mecánica del uréter, acompañada de espasmo de su pared y aumento de la presión intrapélvica, lo que a su vez provoca un estiramiento agudo de la pelvis renal y congestión en el riñón, causando estiramiento de la cápsula fibrosa e irritación de la rica red de terminaciones nerviosas.

Los síntomas de litiasis urinaria, que simulan enfermedades de los órganos abdominales (abdomen agudo) ( flatulencia, tensión de la pared abdominal, náuseas, vómitos, etc.) en el cólico renal, son una consecuencia de reacciones reflejas de los órganos inervados adyacentes y a menudo son causados por una paresia intestinal grave.

El aumento de la temperatura corporal, la leucocitosis y otras manifestaciones generales del cólico renal son causadas por reflujo de la pelvis renal.

Otro síntoma característico de la litiasis urinaria es la hematuria. Se presenta en todas las fases de la enfermedad, excepto en el período de obstrucción completa del uréter. Una diferencia característica de la hematuria en la litiasis urinaria es que suele aumentar con el movimiento y disminuir en reposo. Esta hematuria no es abundante; la mayoría de las veces se detecta como microhematuria, generalmente sin formación de coágulos sanguíneos.

La leucocituria y la piuria son síntomas importantes que indican complicaciones de la litiasis urinaria con infección. Sin embargo, incluso con cálculos asépticos, un análisis general de orina suele revelar hasta 20-25 leucocitos en el campo visual.

La expulsión espontánea de un cálculo con la orina es el síntoma más fiable que confirma la presencia de la enfermedad. Generalmente, la expulsión de un cálculo va precedida de un ataque de cólico renal, aumento del dolor sordo o disuria.

En la fase de remisión la litiasis urinaria puede no presentar síntomas y al prescribir un tratamiento preventivo el médico se basa en los datos del examen.

Formas

En la nefrolitiasis coralina, el cálculo ocupa completamente la pelvis renal. Se presentan nefrolitiasis de calcio (carbonato), oxalato, urato y fosfato. Menos frecuentes son los cálculos de cistina, xantina, proteína y colesterol.

La forma clínica de la litiasis urinaria determina la gravedad de la enfermedad y la elección del método de tratamiento.

Dependiendo de la forma y ubicación del cálculo urinario en el sistema urinario, se desarrolló una clasificación clínica.

• Por número de piedras:
  • cálculo urinario único;
  • cálculos urinarios múltiples;
  • cálculos urinarios de coral.
• Por frecuencia de ocurrencia:
  • primario;
  • recurrente (verdadero recurrente, falso recurrente);
  • residual.
• Por personaje:
  • infectado;
  • no infectado
• Según la ubicación del cálculo urinario:
  • tazas;
  • piedra
  • cálculos caliciales urinarios bilaterales;
  • tercio superior del uréter;
  • tercio medio del uréter;
  • tercio inferior del uréter;
  • vejiga;
  • uretra.

En la Asociación Europea de Urólogos, al diagnosticar cálculos ureterales urinarios, se acostumbra a indicar una de tres zonas de su localización (tercio superior, medio e inferior); en la Asociación Americana, una de dos, superior o inferior.

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Diagnostico urolitiasis

Una anamnesis detallada permite, en el 80% de los casos, elegir la vía correcta para el diagnóstico de litiasis urinaria. Al comunicarse con el paciente, se presta especial atención a los posibles factores de riesgo. Durante la exploración física, incluyendo la palpación, es posible detectar dolor en el riñón afectado al golpear la zona lumbar (síndrome de Pasternatsky positivo).

Los pacientes con cólico renal causado por la expulsión de un cálculo suelen quejarse de dolor paroxístico intenso en la zona lumbar, náuseas, vómitos, escalofríos y fiebre baja. Cuando el cálculo se localiza en el tercio inferior del uréter, los pacientes experimentan urgencia urinaria y dolor que se irradia a la ingle. El diagnóstico clínico se establece con base en datos obtenidos mediante diversos métodos de visualización de cálculos (diagnóstico radiológico).

Cabe destacar que el diagnóstico de la litiasis urinaria se basa en métodos de visualización, ya que los síntomas urológicos físicos de la litiasis urinaria son característicos de muchas enfermedades. El cólico renal a menudo debe diferenciarse de la apendicitis aguda, la colecistitis, la colitis, la radiculitis, etc. El diagnóstico moderno de la litiasis urinaria, en el 98% de las observaciones clínicas, permite diagnosticar correctamente diversas formas clínicas de litiasis urinaria.

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Diagnóstico de laboratorio de la litiasis urinaria

Un análisis de sangre general permite juzgar los signos del inicio de la inflamación: se observan leucocitosis, un desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda con un aumento del número de neutrófilos en banda y un aumento de la VSG.

El análisis clínico de la orina revela micro o macrohematuria, cristaluria, leucocituria, bacteriuria y cambios en el pH de la orina.

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Pruebas de laboratorio para la litiasis urinaria no complicada

Análisis de la composición química del cálculo.

• Debe realizarse en todos los pacientes.

Análisis bioquímico de sangre

• Se determina la concentración de calcio libre e ionizado, albúmina; como indicadores adicionales: la concentración de creatinina, uratos.

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Análisis de orina

Análisis de orina matutina con examen de sedimento:

• estudios mediante un sistema de prueba especial (pH, número de leucocitos, bacterias, contenido de cistina, si la cistinuria no puede excluirse por otros medios);
• Prueba de cultivo bacteriano para bacteriuria

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Investigación en litiasis urinaria complicada

Análisis de la composición química del cálculo.

• Debe realizarse en todos los pacientes.

Análisis bioquímico de sangre

• Se determina la concentración de calcio libre e ionizado, albúmina; como indicadores adicionales: la concentración de creatinina, uratos, potasio.

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Análisis de orina

Análisis de orina matutina con examen de sedimento:

• estudios mediante un sistema de prueba especial (pH, número de leucocitos, bacterias, nivel de cistina, si la cistinuria no puede excluirse por otros medios);
• Estudio de cultivo bacteriano para detectar bacteriuria.

Prueba de orina diaria:

• determinación de la concentración de calcio, oxalatos, citratos;
• determinación de la concentración de urato (en muestras que no contienen oxidante);
• determinación de la concentración de creatinina;
• determinación del volumen de orina (diuresis diaria);
• determinación de la concentración de magnesio (análisis adicional; necesario para determinar la actividad iónica en productos de Ca ionizado);
• Determinación de la concentración de fosfato (análisis adicional, necesario para determinar la actividad iónica en productos de fosfato de calcio, la concentración depende de las preferencias dietéticas del paciente):
• determinación de la concentración de urea, potasio, cloruros, sodio (pruebas adicionales; las concentraciones dependen de las preferencias dietéticas del paciente)

El análisis cualitativo y cuantitativo de los cálculos urinarios se realiza mediante espectrofotometría infrarroja y defractometría de rayos X. El análisis de la composición elemental y de fases de los cálculos urinarios es fundamental en el diagnóstico moderno de la litiasis urinaria, ya que el conocimiento de la estructura química de la patogénesis de la enfermedad y de los trastornos metabólicos que se han presentado en el organismo permite el desarrollo de un tratamiento médico conservador adecuado.

Diagnóstico instrumental de la litiasis urinaria

El examen obligatorio incluye una radiografía general de abdomen (riñones, uréteres y vejiga). Este método permite diagnosticar cálculos radiológicamente positivos. Su sensibilidad es del 70-75 % (puede disminuir con la aerocolía y el aumento de peso del paciente), y su especificidad es del 80-82 %.

La ecografía de los riñones nos permite evaluar:

• representación directa del cálculo renal y parte prevesical del uréter;
• Representación indirecta de la expansión de la pelvis renal y cálices, uréter proximal y distal.

La ecografía permite evaluar el edema parenquimatoso, identificar focos de destrucción purulenta y determinar la resistencia de las arterias renales. La relevancia diagnóstica depende de la clase de equipo de ecografía y de la profesionalidad del médico; en promedio, la sensibilidad de la ecografía renal es del 78-93%. La especificidad es del 94-99%.

La urografía excretora se realiza tras el alivio completo del cólico renal. Este método proporciona una idea clara del estado anatómico y funcional del sistema urinario. La interpretación de los resultados se ve influenciada por los mismos factores que la imagen de la exploración. La sensibilidad del método es del 90-94 % y la especificidad, de hasta el 96 %.

La urografía excretora no se prescribe a los pacientes:

• tomando metformina;
• pacientes con mielomatosis;
• con una reacción alérgica al agente de contraste;
• con un nivel de creatinina sérica de más de 200 mmol/l.

La MSCT se realiza en los siguientes casos:

• sospecha de nefrolitiasis por uratos;
• forma compleja de nefrolitiasis coralina;
• si existe sospecha de un tumor del tracto urinario;
• Si el cálculo no se diagnostica mediante otros métodos de investigación

La MSCT permite la reconstrucción virtual de las imágenes obtenidas y la evaluación de la densidad del cálculo, lo que a su vez ayuda a determinar indicaciones o contraindicaciones para la DLT.

La sensibilidad y especificidad del método son cercanas al 100%.

El examen adicional incluye:

• ureterografía retrógrada o anterógrada, pielografía (permite diagnosticar la permeabilidad del uréter en toda su longitud);
• Gammagrafía dinámica para el examen separado y segmentario de las funciones secretoras y de evacuación de los riñones;
• Aortografía para analizar la angioarquitectura del riñón, lo cual es especialmente importante al planificar operaciones repetidas (2-3 operaciones) para la nefrolitiasis de coral, cuando son posibles conflictos con los vasos durante su aislamiento.

Indicaciones de consulta con otros especialistas

Para un tratamiento más efectivo es muy importante remitir rápidamente al paciente a consulta con un endocrinólogo, nutricionista o gastroenterólogo.

Ejemplo de formulación de diagnóstico

Un diagnóstico correcto permite al especialista presentar el panorama general de la enfermedad de la forma más completa. Hasta ahora, es frecuente encontrar extractos cuyo diagnóstico suena así: «Cálculo renal derecho. Pielonefritis crónica».

Al mismo tiempo, utilizando la clasificación aceptada de litiasis urinaria y el examen exhaustivo del paciente, este diagnóstico debería haberse formulado de la siguiente manera: “Cálculo único de oxalato primario de la pelvis renal (2,0 cm) de un riñón derecho funcionalmente intacto y no infectado”;

"Cálculo de urato falsamente recurrente, clínicamente asintomático (tamaño, diámetro hasta 6 mm) de un cáliz inferior aislado de un riñón derecho secundariamente encogido".

Además, la presentación única y consensuada del diagnóstico es una condición obligatoria para la transición de la asistencia sanitaria doméstica a la medicina basada en seguros.

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Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la litiasis urinaria y el cólico renal complicado con pielonefritis obstructiva se realiza con:

• apendicitis aguda;
• colecistitis aguda;
• úlcera perforada del estómago o del duodeno;
• obstrucción aguda del intestino delgado o grueso;
• pancreatitis aguda;
• embarazo ectópico;
• enfermedades de la columna vertebral.

Una característica distintiva de la naturaleza urológica de la enfermedad es la ausencia de síntomas de irritación peritoneal observados en las enfermedades gastrointestinales.

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Tratamiento urolitiasis

El tratamiento de la litiasis urinaria comienza inmediatamente cuando aparece dolor recurrente; se evita el uso de morfina y otros opiáceos sin la administración simultánea de atropina.

Tratamiento farmacológico de la litiasis urinaria

El tratamiento de la litiasis urinaria comienza inmediatamente cuando aparece dolor recurrente; se evita el uso de morfina y otros opiáceos sin la administración simultánea de atropina.

El dolor se puede aliviar con varias combinaciones de los siguientes medicamentos: diclofenaco, indometacina, ibuprofeno, morfina, metamizol sódico y tramadol.

El diclofenaco reduce la tasa de filtración glomerular en pacientes con insuficiencia renal, pero esto no ocurre en pacientes con función renal normal.

Si es posible la expulsión espontánea del cálculo, se prescriben 50 mg de diclofenaco en supositorios o comprimidos dos veces al día durante 3 a 10 días para aliviar el dolor, reducir el riesgo de recurrencia y reducir el edema ureteral. La expulsión del cálculo y la evaluación de la función renal deben confirmarse mediante métodos adecuados.

Según la Asociación Europea de Urólogos, con un tamaño de cálculo de 4-6 mm, la probabilidad de expulsión espontánea es del 60%.

• tercio superior del uréter - 35%;
• tercio medio del uréter - 49%;
• tercio inferior del uréter – 78%.

Según la Asociación Urológica Americana, el 75% de los cálculos ureterales se eliminan espontáneamente:

• para piedras de hasta 4 mm - 85%;
• para cálculos mayores de 4-5 mm - 50%;
• piedra de más de 5 mm - 10%.

Sin embargo, incluso los cálculos pequeños (hasta 6 mm) pueden ser una indicación para la extracción quirúrgica en los siguientes casos:

• falta de efecto a pesar del tratamiento adecuado de la litiasis urinaria;
• obstrucción crónica del tracto urinario con riesgo de disfunción renal;
• enfermedades infecciosas del tracto urinario;
• proceso inflamatorio, riesgo de desarrollar urosepsis u obstrucción bilateral.

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Tratamiento quirúrgico de la litiasis urinaria

Recomendaciones básicas para eliminar cálculos

A los pacientes que tienen programada la extracción de un cálculo se les prescribe:

• cultivo de orina;
• prueba del cultivo bacteriano aislado para determinar la sensibilidad a los antibióticos;
• análisis de sangre clínico general;
• aclaramiento de creatinina.

Si la prueba de bacteriuria es positiva o el urocultivo muestra crecimiento bacteriano o infección, se administran antibióticos al paciente antes de la cirugía. Si se confirma una infección clínicamente significativa o si hay obstrucción de las vías urinarias, se drena el riñón mediante la colocación de un stent o una nefrostomía percutánea con aguja durante varios días antes de la cirugía.

La litotricia extracorpórea, la litotricia percutánea, la ureteroscopia y la cirugía abierta están contraindicadas en pacientes con trastornos hemostáticos.

Indicaciones para la eliminación activa de cálculos.

El tamaño, la forma, la ubicación del cálculo y la evolución clínica de la enfermedad determinan la estrategia de tratamiento de la litiasis urinaria. Un cálculo calicial único clínicamente asintomático (de hasta 1 cm) o un cálculo calicial con forma de coral que no interrumpa las funciones secretoras y de evacuación del riñón ni provoque la progresión de la pielonefritis no es indicación para su extirpación quirúrgica. Asimismo, cualquier cálculo que cause dolor al paciente, malestar social, altere el funcionamiento del sistema urinario y provoque la muerte del riñón sí es indicación para su extirpación quirúrgica.

Litotricia extracorpórea por ondas de choque

A menudo es necesario realizar varias sesiones de litotricia remota cuando se utiliza como monoterapia (litotricia remota in situ). Los cálculos grandes, incrustados o localizados en un solo lugar del uréter (más de 4-6 semanas) requieren el máximo número de sesiones de litotricia remota y el uso de medidas terapéuticas adicionales; por lo tanto, en tales situaciones, la ureterolitotricia de contacto cobra especial importancia. Actualmente, las asociaciones americana y europea de urólogos han desarrollado una estrategia unificada para elegir el método de eliminación de cálculos ureterales.

La cirugía retroperitoneal videoendoscópica es una alternativa mínimamente invasiva a la cirugía abierta, aunque ambos métodos solo están indicados en casos donde la litotricia extracorpórea y la ureterolitotricia de contacto no son factibles. Al mismo tiempo, al evaluar la efectividad de la litotricia extracorpórea y la ureterolitotricia de contacto por separado y su combinación, que permite la eliminación de cálculos ureterales con una eficiencia de hasta el 99%, las indicaciones para la laparoscopia y la cirugía abierta son extremadamente raras hoy en día.

Principios de la eliminación activa de cálculos renales

El éxito de la litotricia remota depende de las propiedades fisicoquímicas del cálculo y del estado anatómico y funcional de los riñones y las vías urinarias superiores. La litotricia remota por ondas de choque es un método no invasivo y mínimamente traumático para la eliminación de cálculos urinarios.

Todos los litotriptores modernos, independientemente de la fuente de generación de la onda de choque, crean un impulso de onda de choque que, sin dañar los tejidos biológicos, tiene un efecto alterno sobre el cálculo, conduciendo gradualmente a su destrucción en una masa finamente dispersa con el posterior paso espontáneo a través del tracto urinario.

En el 15-18% de los casos se observan fragmentos restantes del cálculo de hasta 3-4 mm de tamaño, lo que conduce a la formación de un “camino de cálculo” en el uréter.

Los cálculos de hasta 2,0 cm se consideran óptimos para la litotricia remota. Para cálculos más grandes, se recomienda la instalación preliminar de un catéter interno (stent) antes de la litotricia remota para evitar la acumulación de fragmentos de cálculos en el uréter.

Una condición necesaria para aumentar la eficacia y reducir el trauma de una sesión de litotricia a distancia es la extracción idealmente precisa del cálculo en la zona focal bajo guía de rayos X o ultrasonido.

Tabla comparativa de métodos de visualización y enfoque de cálculos.

Método	Ventajas	Defectos
Radiografía	Facilidad de ejecución La capacidad de obtener una imagen completa del riñón y del uréter, así como de observar el grado de destrucción de los cálculos y el desplazamiento de los fragmentos.	Irradiación de pacientes y personal La dependencia del resultado obtenido del peso corporal del paciente, así como de la aerocolitis
Ultrasonido	Sin radiación. Monitoreo continuo del proceso de trituración de piedras. Visualización de cálculos radiolúcidos Las piedras pequeñas son más visibles.	Ejecución más compleja No permite obtener una imagen del tercio medio del uréter y observar completamente el proceso de fragmentación de los cálculos.

Para triturar un cálculo de hasta 2 cm de tamaño en un adulto, se necesitan 1500-2000 impulsos (1-2 sesiones); en niños, 700-1000 impulsos, ya que casi todos los cálculos tienen una densidad menor.

Los cálculos mixtos son más fáciles de destruir que los monoestructurales. Los cálculos de cistina son los más difíciles de triturar.

Los cálculos de gran tamaño requieren el uso de pulsos de mayor energía y varias sesiones de trituración o la realización de litotricia a distancia tras la instalación preliminar de un catéter stent o nefrolitotricia percutánea.

Las medidas que garantizan la eficacia de la litotricia a distancia incluyen:

• formación especial de un médico;
• prescripción correcta de litotricia a distancia (tamaño óptimo de los cálculos hasta 2,0 cm);
• precisión en la colocación de la piedra en la zona focal de la onda de choque durante la sesión;
• conocimiento inicial de las propiedades físicas y químicas del cálculo y del estado funcional del riñón;
• Cumplimiento de la tecnología de utilización de impulsos de ondas de choque.

Contraindicaciones para la designación de litotricia a distancia:

• la posibilidad de situar el cálculo en el foco de la onda de choque (obesidad, deformación del sistema musculoesquelético);
• trastorno de la coagulación sanguínea;
• enfermedades cardiovasculares intercurrentes graves;
• enfermedades gastrointestinales agudas;
• enfermedades inflamatorias del tracto urinario;
• estrecheces debajo del sitio de la piedra;
• marcada disminución de la función renal (más del 50%).

Las complicaciones durante la litotricia a distancia son muy raras; a veces se observan obstrucción del uréter por fragmentos de un cálculo destruido (18-21%), pielonefritis obstructiva (5,8-9,2%) y hematomas renales (0,01%).

Para prevenir y eliminar complicaciones:

• Realizar saneamiento del tracto urinario antes de la litotricia remota;
• adherirse estrictamente a los métodos de realización de litotricia a distancia, teniendo en cuenta el curso clínico de la urolitiasis;
• En caso de una forma compleja de litiasis urinaria, primero se instala un catéter o se realiza una nefrostomía por punción;
• Drenar rápidamente el riñón cuando se presenten complicaciones obstructivas.

Ureterolitotricia de contacto

La litotricia transuretral y percutánea endoscópica y la litoextracción permiten no solo destruir, sino también extraer el cálculo completo bajo control visual, así como eliminar obstrucciones cortas por debajo de la ubicación del cálculo (dilatación con balón, endoureterotomía, endopielotomía). La eficacia de los métodos endoscópicos para la extracción de cálculos no es inferior a la de la litotricia a distancia, e incluso la supera en el caso de cálculos grandes y complejos. El debate sobre la elección del método para la extracción de cálculos renales grandes continúa: ¿litotricia a distancia o ureterolitotricia de contacto?

Sin embargo, la complejidad de realizar la ureterolitotricia de contacto transuretral para el adenoma de próstata, las desviaciones ureterales y el porcentaje relativamente alto de complicaciones ponen en primer plano el uso de la litotricia a distancia.

Además, no es deseable utilizar la ureterolitotricia de contacto en niños (especialmente en varones), y en el 15-23% de los casos durante este procedimiento (especialmente con cálculos en el tercio superior del uréter), los cálculos migran al riñón, lo que requiere una litotricia a distancia posterior.

Al mismo tiempo, la ureterolitotricia de contacto permite eliminar los "tramos de cálculos" formados tras la litotricia a distancia en el 18-20% de los casos. Por lo tanto, la litotricia a distancia y la ureterolitotricia de contacto son métodos modernos, complementarios y mínimamente invasivos para la eliminación de cálculos ureterales, con una eficacia del 99%.

El desarrollo de endoscopios rígidos flexibles y delgados y de litotriptores menos traumáticos (Lithoclast, modelos láser) contribuyó a reducir el número de complicaciones y aumentó la eficacia de la ureterolitotricia de contacto.

Las complicaciones y fracasos de la ureterolitotricia de contacto incluyen:

• incapacidad de llevar el ureteroscopio hasta el cálculo (desviación pronunciada, periureteritis debajo del lugar, sangrado), migración del cálculo al riñón (10-13%);
• traumatismo en el orificio ureteral en la etapa de bujía (1-3%);
• Perforación del uréter con guía y ureteroscopio (3,8-5°),
• pielonefritis aguda como resultado de una enfermedad infecciosa no diagnosticada del sistema urinario, aumento de la presión de la solución de irrigación, incumplimiento de la asepsia (13-18%);
• prostatitis aguda (4%);
• avulsión ureteral (0,2%).

Para prevenir complicaciones después de la ureterolitotricia de contacto, se observan una serie de requisitos.

• Operación realizada por personal calificado certificado con láminas.
• Preparación preoperatoria integral y antiinflamatoria para la ureterolitotricia de contacto.
• Drenaje preoperatorio del riñón durante la litotricia percutánea en casos de cálculos ureterales de gran tamaño y de larga duración con uretrohidronefrosis por encima de la ubicación del cálculo.
• El uso de una guía es obligatorio durante la uretroscopia.
• Es necesario drenar el riñón con un catéter o stent después de una ureterolitotricia de contacto durante 1 a 3 días. En caso de una ureterolitotricia de contacto de corta duración, cirugía sin bujía de orificio y extracción atraumática de un cálculo pequeño, es posible que no se instale un catéter.

Tratamiento de las complicaciones que surgen después de la ureterolitotricia de contacto:

• drenaje obligatorio del riñón mediante nefrostomía por punción e instalación de un stent interno;
• terapia de desintoxicación antiinflamatoria activa en el contexto del drenaje en el desarrollo de pielonefritis aguda;
• Cirugía abierta (ureteroureteroanastomosis, nefrostomía e intubación ureteral) en caso de rotura ureteral.

Nefrolitotricia percutánea y litoextracción

La nefrolitotricia percutánea y la litoextracción son el método más eficaz para eliminar cálculos renales grandes, con forma de coral y complicados.

Las desventajas de la nefrolitotricia percutánea incluyen su invasividad, la necesidad de anestesia y el traumatismo, tanto en la fase de drenaje renal como directamente durante la sesión. Por consiguiente, existe un alto riesgo de complicaciones, especialmente durante la fase de dominio del método.

La mejora de los equipos e instrumentos endoscópicos para el drenaje renal ha reducido significativamente el riesgo de complicaciones traumáticas. La formación cualificada del urólogo, el conocimiento de la anatomía topográfica y el dominio de los métodos de diagnóstico por ultrasonido son esenciales para la realización eficaz de la operación, ya que la eficacia de la nefrolitotricia percutánea y el porcentaje de complicaciones dependen de la etapa más importante de la operación: la creación y el bloqueo del conducto de trabajo (drenaje renal).

Dependiendo de la ubicación del cálculo, la entrada a la pelvis renal es a través del grupo de copas inferior, medio o superior.

En caso de cálculos de coral o cálculos múltiples, se pueden utilizar dos canales de punción. Para facilitar la visualización de la pelvis renal y evitar la migración de fragmentos destruidos al uréter, se realiza una cateterización de la pelvis renal con pielografía antes de la operación. Mediante un litotriptor electrohidráulico, ultrasónico, neumático, de electropulso o láser, se destruye el cálculo y se realiza simultáneamente la litoextracción de fragmentos. Una carcasa especial permite, sin perder el tracto de nefrotomía, no solo extraer fragmentos grandes, sino también prevenir el aumento de la presión intrapélvica.

El desarrollo de instrumentos endoscópicos miniatura ha permitido ampliar significativamente las indicaciones para el uso de la nefrolitotricia percutánea, incluso en niños más pequeños.

Según el Prof. A. G. Martov (2005), la eficacia de la nefrolitotricia percutánea en niños con cálculos coralinos fue del 94 %. La nefrolitotricia percutánea en niños solo la realizan endoscopistas con experiencia suficiente en cirugías percutáneas en adultos.

La operación finaliza con la instalación de un tubo de drenaje de nefrostomía tipo Foley o Malecot a través del tracto de nefrotomía con un diámetro no menor al diámetro del nefroscopio.

Las complicaciones de la nefrolitotricia percutánea en la etapa de punción incluyen:

• punción a través de la pelvis renal o del espacio intercervical;
• lesión de grandes vasos durante la punción o el bujía;
• lesión de la cavidad pleural o de los órganos abdominales, por perforación de la pelvis renal;
• formación de un hematoma subcapsular o paranéfrico.

Durante y después de la nefrolitotricia percutánea, son posibles las siguientes complicaciones:

• pérdida del tracto de nefrotomía y necesidad de punciones repetidas;
• lesión de la membrana mucosa de la pelvis renal o del espacio intercervical con desarrollo de sangrado;
• creación de un aumento incontrolado de la presión en la pelvis renal;
• pielonefritis aguda;
• taponamiento de la pelvis renal con coágulos de sangre;
• secreción o funcionamiento inadecuado del drenaje de la nefrostomía.

Para prevenir complicaciones después de la nefrolitotricia percutánea, se observan una serie de requisitos.

• Es necesario realizar una formación cualificada y certificada de especialistas en endourología.
• El conocimiento de las técnicas diagnósticas por ultrasonido minimiza el porcentaje de complicaciones en la etapa de punción.
• La instalación de un cordón de seguridad en la pelvis renal permite establecer el tracto de nefrotomía en cualquier situación.
• La administración incontrolada de soluciones de riego es inaceptable.
• El tratamiento antibacteriano preoperatorio de la litiasis urinaria, el cumplimiento de las normas asépticas y el funcionamiento adecuado del drenaje de la nefrotomía reducen a cero el riesgo de pielonefritis aguda.

En caso de hematomas progresivamente crecientes, pielonefritis sangrantes o purulentas-destructivas, está indicada la cirugía abierta (revisión del riñón, sutura de vasos sangrantes, decapsulación del riñón).

Para cálculos mayores de 2 cm o cálculos de alta densidad que son difíciles de tratar con radioterapia de haz externo (EBRT), la extracción percutánea de cálculos es la mejor alternativa para el tratamiento de la litiasis urinaria. La efectividad de la nefrolitiasis en una sola etapa alcanza el 87-95 %.

Para la eliminación de cálculos grandes y coralinos, se alcanza un alto porcentaje de eficacia mediante el uso combinado de nefrolitotricia percutánea y DLT (96-98%). Al mismo tiempo, la baja densidad de los cálculos urinarios y la alta eficacia de la DLT, así como el rápido paso de los fragmentos a través del tracto urinario, hacen que este método sea prioritario incluso para la trituración de cálculos renales grandes. Un estudio de los resultados a largo plazo (5-8 años) del uso de DLT en niños no reveló ninguna lesión renal traumática en ningún paciente.

En los casos en los que por razones técnicas o médicas no se pueden prescribir métodos mínimamente invasivos (ESL, ureterolitotricia de contacto, nefrolitotricia percutánea), los pacientes se someten a cirugía abierta:

• pielolitotomía (anterior, posterior, inferior);
• pielonefrolitotomía;
• nefrolitotomía anatrófica;
• ureterolitotomía;
• nefrectomía (por riñón encogido, pionefrosis, carbuncos múltiples o abscesos renales).

Las complicaciones de las cirugías abiertas se dividen en generales y urológicas. Las complicaciones generales incluyen la exacerbación de enfermedades concomitantes: cardiopatía coronaria (5,6 %), hemorragia gastrointestinal (2,4 %), pleuroneumonía (2,1 %) y tromboembolia (0,4 %).

Las complicaciones intraoperatorias que más llaman la atención son: lesiones iatrogénicas de órganos cercanos (9,8%), hemorragias de más de 500 ml (9,1%), pielonefritis aguda (13,3%), pérdidas de orina (1,8%), supuración de la herida quirúrgica (2,1%), estenosis postoperatorias (2,5%).

Prevención de complicaciones después de cirugías abiertas:

• la realización de intervenciones quirúrgicas (especialmente de repetición) por parte de urólogos altamente cualificados contribuye a minimizar el traumatismo del parénquima renal durante la cirugía;
• realización de pielonefrolitotomía con arteria renal comprimida;
• drenaje adecuado del riñón con un drenaje de nefrostomía de diámetro suficiente 16-18 CH con su fijación al parénquima y piel;
• sutura hermética de la incisión de la pelvis renal, ligadura de vasos lesionados;
• Cuidado y seguimiento cuidadoso del sistema de drenaje de la nefrostomía.

El mayor porcentaje (hasta el 75%) de complicaciones se observa durante las operaciones repetidas, cuando la anatomía topográfica del espacio retroperitoneal cambia debido a procesos cicatriciales.

Tratamiento de la litiasis urinaria de calcio

El tratamiento de la litiasis urinaria debe iniciarse con medidas conservadoras. El tratamiento farmacológico solo se prescribe cuando el régimen conservador ha resultado ineficaz.

Para un adulto sano, el volumen de orina diario debe ser de 2000 ml, pero se debe utilizar el indicador del nivel de hipersaturación de la orina, que refleja el grado de disolución de las sustancias formadoras de cálculos en ella.

La dieta debe incluir alimentos variados con diferente composición química; es necesario evitar el exceso de nutrientes. Las recomendaciones nutricionales deben elaborarse considerando los trastornos metabólicos individuales de cada paciente.

El consumo de tiazidas aumenta la reabsorción de calcio en los túbulos proximal y distal, reduciendo su excreción urinaria. Una alternativa puede ser la prescripción de ortofosfatos (inhibidores de la cristalización) e inhibidores de prostaglandinas (diclofenaco, indometacina). Se recomienda la prescripción de bicarbonato de sodio (4-5 mg al día) a pacientes cuyo tratamiento de la litiasis urinaria con mezclas de citratos no ha dado los resultados deseados.

En pacientes con cálculos de fosfato amónico magnésico y apatita carbonatada causados por microorganismos productores de ureasa, la máxima eliminación de los cálculos debe lograrse durante la cirugía. Se debe prescribir tratamiento antibacteriano para la litiasis urinaria según los resultados del urocultivo; se recomiendan ciclos largos de terapia antibacteriana para una máxima desinfección de las vías urinarias.

Tratamiento de la litiasis urinaria por uratos

Los cálculos de ácido úrico se pueden prevenir prescribiendo al paciente un mayor consumo de líquidos (la diuresis debe ser superior a 2000 ml al día). La normalización de los niveles de ácido úrico se puede lograr siguiendo una dieta estricta. Aumentar el consumo de productos vegetales y reducir el de productos cárnicos con alta concentración de purinas ayudará a prevenir la reaparición de cálculos.

Para alcalinizar la orina, se prescriben 3-7 mmol de bicarbonato de potasio y/o 9 mmol de citrato de sodio dos o tres veces al día. En caso de niveles elevados de urato sérico o ácido úrico, se administran 300 mg de alopurinol al día. Para disolver los cálculos de ácido úrico, es necesario administrar grandes cantidades de líquidos orales, así como 6-10 mmol de bicarbonato de potasio y/o 9-18 mmol de citrato de sodio tres veces al día y 300 mg de alopurinol si los niveles de urato sérico y urinario son normales.

La disolución química de los cálculos de urato de amonio es imposible.

Tratamiento de la litiasis urinaria por cistina

La ingesta diaria de líquidos debe ser superior a 3000 ml. Para lograrlo, es necesario beber 150 ml de líquido cada hora. Se debe alcalinizar la orina hasta que el pH se mantenga constante por encima de 7,5. Esto se puede lograr administrando de 3 a 10 mmol de bicarbonato de potasio en 2 o 3 dosis.

Indicaciones de consulta con otros especialistas

La formación de cálculos en las vías urinarias es una afección patológica que afecta a personas de diferentes edades en la mayoría de los países del mundo. La naturaleza recurrente de la enfermedad, las complicaciones a menudo graves y la discapacidad de los pacientes le confieren una gran importancia médica y social.

Los pacientes con litiasis urinaria deben estar bajo observación constante en el dispensario y recibir tratamiento durante al menos 5 años tras la extirpación completa del cálculo. La corrección de los trastornos metabólicos debe ser realizada por urólogos, con la participación de endocrinólogos, nutricionistas, gastroenterólogos y pediatras en el proceso educativo.

Para una recuperación exitosa, es importante no solo eliminar el cálculo del tracto urinario, sino también prevenir la recurrencia de su formación, prescribiendo una terapia adecuada destinada a corregir los trastornos metabólicos para cada paciente individual.

Las tecnologías menos invasivas para la eliminación de cálculos, ampliamente introducidas en la práctica médica, han hecho que una de las etapas de la terapia sea relativamente segura y rutinaria.

Prevención

La urolitiasis se previene mediante corrección farmacológica y dietética. Se recomienda aumentar la diuresis a 2,5-3 litros ampliando el régimen de bebidas para todos los tipos de la enfermedad. En la litiasis de uratos, calcio y oxalato, está indicado aumentar el consumo de potasio y citratos. Los citratos, alcalinizantes, aumentan la solubilidad de los uratos y se unen al calcio en el tracto gastrointestinal, reduciendo así la recurrencia de la nefrolitiasis cálcica. Es necesario limitar la proteína animal y la sal en la dieta, así como los productos que contienen sustancias que intervienen en la formación de cálculos. Así, en la litiasis de uratos, se excluyen los productos cárnicos ricos en purinas y el alcohol; en la oxaluria, la acedera, las espinacas, el ruibarbo, las legumbres, el pimiento, la lechuga y el chocolate.

La sustitución de proteínas animales por proteínas vegetales (productos de soja) aumenta la fijación del calcio en el tracto gastrointestinal y reduce su concentración en orina. En caso de nefrolitiasis cálcica, no se debe limitar drásticamente la ingesta de calcio: una dieta baja en calcio aumenta la absorción de calcio en el tracto gastrointestinal, aumenta la oxaluria y puede inducir osteoporosis. Para reducir la hipercalciuria, se utilizan tiazidas (hidroclorotiazida 50-100 mg/día mensualmente, en ciclos de 5 a 6 veces al año), controlando los niveles de ácido úrico, calcio y potasio en sangre. En caso de hiperuricosuria grave, se prescribe alopurinol. El alopurinol también es eficaz para la prevención de la nefrolitiasis por oxalato de calcio.

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