Embarazos múltiples - Diagnóstico

Antes de la introducción de la ecografía en la práctica obstétrica, el diagnóstico de embarazos múltiples se establecía a menudo en una etapa posterior o incluso durante el parto.

Se puede sospechar un embarazo múltiple en pacientes cuyo tamaño uterino supera la norma gestacional, tanto durante la exploración vaginal (etapas iniciales) como durante la exploración obstétrica externa (etapas tardías). En la segunda mitad del embarazo, a veces es posible palpar numerosas partes pequeñas del feto y dos (o más) partes grandes (cabezas fetales). Los signos auscultatorios del embarazo múltiple son latidos cardíacos fetales auscultados en diferentes partes del útero, con una diferencia de frecuencia cardíaca de al menos 10 latidos por minuto. La actividad cardíaca fetal en el embarazo múltiple puede registrarse simultáneamente mediante monitores cardíacos especiales para gemelos (equipados con dos sensores).

La ecografía se considera la base para el diagnóstico de embarazos múltiples en la obstetricia moderna. El diagnóstico ecográfico de embarazos múltiples es posible desde las primeras etapas del embarazo (4-5 semanas) y se basa en la visualización de varios óvulos y embriones fetales en la cavidad uterina.

Para desarrollar las tácticas correctas para el manejo del embarazo y el parto en el caso de embarazos múltiples, la determinación temprana (en el primer trimestre) de la corionicidad (número de placentas) es de crucial importancia.

Es la corionicidad (y no la cigosidad) la que determina el curso del embarazo, sus resultados, la morbilidad y la mortalidad perinatal. El embarazo múltiple monocoriónico, observado en el 65% de los gemelos idénticos, presenta las complicaciones perinatales más desfavorables. La mortalidad perinatal en gemelos monocoriónicos, independientemente de la cigosidad, es de 3 a 4 veces mayor que en gemelos dicoriónicos.

La presencia de dos placentas separadas y un tabique interfetal grueso (más de 2 mm) es un criterio fiable para gemelos bicoriales. Cuando se detecta una sola "masa placentaria", es necesario diferenciar una placenta única (gemelos monocoriales) de dos fusionadas (gemelos bicoriales). La presencia de criterios ecográficos específicos (signos λ Ti formados en la base del tabique interfetal) con un alto grado de fiabilidad permite diagnosticar gemelos monocoriales o bicoriales. La detección del signo λ durante la ecografía a cualquier edad gestacional indica una placentación bicoriónica, mientras que el signo T indica monocoriogénesis. Cabe destacar que después de las 16 semanas de embarazo, el signo λ se vuelve menos accesible para la investigación.

En etapas posteriores del embarazo (II-III trimestres), el diagnóstico preciso de corionicidad solo es posible en presencia de dos placentas separadas. En presencia de una sola masa placentaria (una placenta o placentas fusionadas), la ecografía suele sobrediagnosticar la placentación monocoriónica.

También es necesario, desde las primeras etapas, realizar una fetometría ecográfica comparativa para predecir el retraso del crecimiento intrauterino del/de los fetos en etapas posteriores del embarazo. Según los datos de la fetometría ecográfica, en los embarazos múltiples se distingue entre el desarrollo fisiológico de ambos fetos; el desarrollo discordante (diferencia de peso corporal del 20 % o más); y el retraso del crecimiento de ambos fetos.

Además de la fetometría, al igual que en los embarazos únicos, se debe prestar atención a la evaluación de la estructura y madurez de la(s) placenta(s), así como a la cantidad de líquido amniótico en ambos líquidos. Dado que en los embarazos múltiples se observa con frecuencia una inserción velamentosa del cordón umbilical y otras anomalías en su desarrollo, es necesario examinar los puntos de salida del cordón umbilical de la superficie fetal de la(s) placenta(s).

Se debe prestar especial atención a la evaluación de la anatomía de los fetos para excluir anomalías congénitas y, en el caso de gemelos monoamnióticos, para excluir gemelos unidos.

Dada la ineficacia del cribado bioquímico prenatal en embarazos múltiples (niveles más elevados de alfa-fetoproteína, (3-hCG, lactógeno placentario, estriol en comparación con embarazos únicos), la identificación de marcadores ecográficos de anomalías congénitas del desarrollo, incluido el examen de la translucencia nucal en los fetos, es de particular importancia. La presencia de edema nucal en uno de los fetos en gemelos idénticos no debe considerarse como un indicador absoluto de un alto riesgo de patología cromosómica, ya que puede ser uno de los signos ecográficos tempranos de una forma grave de hemotransfusión feto-fetal (FFT).

Uno de los momentos clave para elegir la mejor estrategia de parto en embarazos múltiples es determinar la posición y presentación fetal al final del embarazo. Con mayor frecuencia, ambos fetos se encuentran en posición longitudinal (80%): cefálico-cefálico, nalgas-nalgas, cefálico-nalgas, nalgas-cefálico. Menos comunes son las siguientes posiciones fetales: uno en posición longitudinal, el otro en posición transversal; ambos en posición transversal.

Para evaluar el estado del feto en los embarazos múltiples, se utilizan métodos generalmente aceptados de diagnóstico funcional: cardiotocografía, ecografía Doppler del flujo sanguíneo en los vasos del sistema madre-placenta-feto.

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