Embarazos múltiples

Un embarazo múltiple es aquel en el que se desarrollan dos o más fetos en el cuerpo de una mujer. Los nacimientos con dos o más fetos se denominan partos múltiples.

Epidemiología

Los embarazos gemelares representan del 2 al 4% de todos los nacimientos. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ] La incidencia de embarazos gemelares espontáneos varía en todo el mundo. Las tasas de prevalencia varían de menos de 8 embarazos gemelares por cada 1000 nacimientos en el este, sudeste y sur de Asia, India y Oceanía, a 9-16 por cada 1000 nacimientos en los Estados Unidos y América Latina, a 17 o más por cada 1000 nacimientos en África. [ 4 ] La tasa más alta de embarazos gemelares está en Nigeria y la más baja en Japón. [ 5 ] Esta diferencia se debe principalmente a los embarazos gemelares dicigóticos, ya que la incidencia de embarazos monocigóticos es prácticamente constante, oscilando entre 3,5 y 4 por cada 1000 nacimientos.

Causas embarazo múltiple

Las causas del embarazo múltiple son variadas y no se han estudiado lo suficiente. La herencia influye en la tendencia a tener embarazos múltiples. Es muy probable que esta tendencia se herede por vía materna de forma recesiva.

Un aumento en los niveles de la hormona folículo estimulante (FSH), que promueve la maduración de varios óvulos, desempeña un papel importante en la aparición de embarazos múltiples. Esto puede tener una base hereditaria, así como ser consecuencia de la influencia de fármacos (uso de estimulantes de la ovulación, retirada de fármacos con estrógenos y progestágenos, fecundación in vitro). Un aumento en los niveles de FSH también explica el aumento de la frecuencia de embarazos múltiples con la edad de la mujer.

Entre las mujeres con embarazos múltiples predominan las multíparas.

Los embarazos múltiples pueden ocurrir como resultado de la fertilización de dos o más óvulos que maduran al mismo tiempo (gemelos fraternos o dicigóticos); y también como resultado del desarrollo de dos o más embriones a partir de un óvulo fertilizado (gemelos idénticos o monocigóticos). [ 6 ]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para el embarazo múltiple dicigótico incluyen: geografía (más común en países con climas más suaves), etnia (etnia negra), embarazo múltiple, edad materna avanzada (hiperestimulación ovárica debido a niveles elevados de gonadotropina a los 35 y 39 años), bajo nivel socioeconómico, uso de anticonceptivos orales,8 antecedentes familiares (7–15% de la población tiene un gen dominante que causa embarazo gemelar) y uso de tecnologías de reproducción asistida.[ 7 ]

Síntomas embarazo múltiple

El curso del embarazo múltiple, en comparación con el embarazo único, presenta varias características desfavorables. Además, el curso del embarazo monocoriónico es más desfavorable que el del dicoriónico.

El volumen de sangre circulante en embarazos múltiples aumenta entre un 50% y un 60%, mientras que en embarazos únicos aumenta entre un 40% y un 50%. Esto provoca la aparición más temprana y frecuente de trastornos hemodinámicos.

Las complicaciones más comunes de los embarazos múltiples son:

• Nacimiento prematuro (en el 25-50% de los casos). La duración promedio del embarazo es de 37 semanas para gemelos y de 35 semanas para trillizos.
• aborto espontáneo;
• La gestosis en mujeres embarazadas ocurre con mucha más frecuencia y es más grave que en los embarazos únicos;
• sangrado durante el embarazo;
• anemia del embarazo;
• polihidramnios;
• Retraso del crecimiento intrauterino de los fetos.

En los embarazos múltiples, las malformaciones fetales se observan con el doble de frecuencia que en los embarazos únicos, especialmente en gemelos monocigóticos.

En los embarazos múltiples, las varices se desarrollan con mayor frecuencia. El útero agrandado desplaza el diafragma, lo que dificulta la actividad cardíaca y provoca disnea y taquicardia. Además, la compresión de los órganos internos por el útero agrandado puede ir acompañada de disfunción intestinal, acidez estomacal y micción frecuente.

Embarazo múltiple: evolución y complicaciones

El curso del parto en embarazos múltiples

La prevalencia del parto prematuro varía entre el 5 % y el 18 % en diferentes países. Brasil, India, China, Nigeria y Estados Unidos se encuentran entre los 10 países con las tasas estimadas más altas de parto prematuro.[ 8 ],[ 9 ] El parto prematuro se presentó en el 51 % de los embarazos gemelares, y el parto prematuro temprano (antes de las 32 semanas) se presentó en el 14 % de los embarazos gemelares.[ 10 ],[ 11 ]

El parto de gemelos suele ir acompañado de complicaciones importantes. El parto prematuro en embarazos múltiples se observa en casi una de cada dos mujeres. Durante el parto, es frecuente la salida prematura de líquido amniótico (prematura o temprana), y es posible el prolapso de las asas del cordón umbilical del feto y sus partes pequeñas.

Debido al estiramiento excesivo del útero, el parto puede prolongarse, ya que el período de apertura del cuello uterino se prolonga debido a la debilidad de la actividad laboral.

El período de expulsión suele ser prolongado. En ocasiones, la parte que se presenta del segundo feto intenta insertarse en la pelvis al mismo tiempo, y se requiere un parto prolongado para que una cabeza se introduzca en la entrada pélvica.

Una complicación bastante común del período de expulsión es la rotura retardada del saco amniótico, que también conduce a una prolongación de este período de parto.

La ruptura prematura del líquido amniótico y la prolongación del parto aumentan el riesgo de complicaciones sépticas-purulentas posparto en la madre y sufrimiento fetal.

Una de las complicaciones graves del período expulsivo es el desprendimiento prematuro de placenta, causado por una rápida disminución del volumen del útero y una disminución de la presión intrauterina después del nacimiento del primer feto.

Una complicación muy rara, pero extremadamente grave, del período de expulsión en embarazos múltiples es la colisión (ligación) de gemelos. Existen diferentes opciones para la ligación de los fetos. Con mayor frecuencia, la cabeza de un feto se une a la cabeza del otro. Esto ocurre cuando el primer gemelo nace en presentación de nalgas y el segundo en presentación cefálica, o cuando el primero nace en presentación de nalgas y el segundo en posición transversal.

Después del nacimiento del primer gemelo, el segundo puede adoptar una posición transversal aunque antes del nacimiento estuviera en posición longitudinal, lo que también ocasiona diversas complicaciones.

Durante el posparto y los primeros períodos posparto, a menudo se produce sangrado hipotónico debido al estiramiento excesivo del útero.

En el período posparto también es posible la subinvolución del útero.

El manejo del parto en embarazos múltiples tiene sus propias características. Los principales factores que lo determinan son:

• período de embarazo;
• estado de la fruta;
• posición y presentación fetal;
• naturaleza del trabajo;
• integridad del saco amniótico.

Según las indicaciones, se recurre al parto quirúrgico: cesárea, parto vaginal (extracción con ventosa de la cabeza fetal, fórceps obstétrico). Las indicaciones para la cesárea programada y de emergencia en caso de embarazo múltiple son generalmente las mismas que para el embarazo único. Cabe destacar que el embarazo múltiple con presentación de nalgas del primer feto es una indicación para la cesárea.

En caso de presentación occipital del primer feto, vejiga fetal intacta, actividad laboral regular y buen estado fetal, el parto se lleva a cabo de forma activa y expectante bajo monitorización cardiológica del estado fetal, considerando la naturaleza de la actividad contráctil uterina, la dinámica de la apertura del cuello uterino, la inserción y el descenso de la presentación fetal y el estado de la parturienta. Se previene la debilidad de la actividad laboral y el sangrado hipotónico.

Tras el nacimiento del primer feto, se liga el cordón umbilical, tanto fetal como materno. Si esto no se hace y los gemelos son idénticos, el segundo feto puede morir rápidamente por hemorragia a través del cordón umbilical del primero.

Tras el nacimiento del primer feto, el médico debe adoptar una actitud expectante activa. Tras el nacimiento del primer feto, se monitoriza el latido fetal y se realiza una exploración obstétrica externa para aclarar la situación obstétrica. Si tras el nacimiento del primer feto, el estado general de la parturienta es satisfactorio y el feto se encuentra en posición longitudinal sin signos de sufrimiento, no es necesario abrir inmediatamente el saco amniótico del segundo gemelo ni extraerlo. Si, tras el nacimiento del primer feto, el segundo no nace en un plazo de 10 a 1,5 minutos, se abre el saco amniótico del segundo feto, se libera lentamente el líquido amniótico y, si la posición es longitudinal, el parto continúa de forma conservadora. Si el segundo feto se encuentra en posición transversal, se realiza una flexión combinada sobre el pie del feto bajo anestesia y su posterior extracción. Si el feto es grande, se presenta de nalgas o en posición transversal, se realiza una cesárea.

Es posible realizar operaciones obstétricas para extraer un segundo feto si el parto se complica por parto débil o sufrimiento fetal. En este caso, dependiendo de la situación obstétrica, se realiza una cesárea, una extracción con ventosa por la cabeza o una extracción por el extremo pélvico.

En caso de embarazo con tres o más fetos, se da preferencia al parto por cesárea. También se realiza cesárea en caso de fusión gemelar.

En caso de embarazo múltiple, se debe prestar especial atención a la tercera menstruación (siguiente) debido al alto riesgo de sangrado. Es necesario vigilar cuidadosamente el estado de la mujer y la cantidad de sangre perdida, y aplicar medidas de prevención del sangrado, incluyendo uterotónicos.

Se examina cuidadosamente la placenta expulsada. Se presta atención no solo a su integridad, sino también a la cantidad de membranas en la separación entre los sacos amnióticos.

En el posparto, con embarazos múltiples, es frecuente la hemorragia posparto tardía, la subinvolución uterina y enfermedades inflamatorias purulentas posparto. Por lo tanto, es necesario prevenir estas complicaciones a tiempo, en particular, vigilar la contracción uterina después del parto y, de ser necesario, prescribir uterotónicos.

Formas

Dependiendo del número de frutos hablamos de gemelos, trillizos, cuaternarios, etc.

Existen dos tipos de gemelos: fraternos (dicigóticos) e idénticos (monocigóticos). Los hijos de gemelos fraternos se denominan fraternos o no idénticos, y los hijos de gemelos idénticos se denominan gemelos. Los gemelos pueden ser del mismo o de diferente sexo, mientras que los gemelos solo son del mismo sexo.

Los gemelos fraternos son el resultado de la fecundación de dos óvulos, cuya maduración suele ocurrir durante un ciclo menstrual en uno o ambos ovarios. La literatura describe casos de la llamada "superfetación" (el intervalo entre fecundaciones de dos óvulos es mayor que un ciclo menstrual) y "superfecundación" (la fecundación de los óvulos ocurre durante un ciclo ovulatorio, pero como resultado de diferentes actos sexuales). En los gemelos dicigóticos, cada embrión/feto desarrolla su propia placenta, y cada uno de ellos está rodeado por sus propias membranas amniótica y coriónica. Por lo tanto, el tabique interfetal consta de cuatro capas. Estos gemelos fraternos se denominan bicoriónicos/biamnióticos. La frecuencia de gemelos fraternos (entre gemelos) es del 70%.

En los gemelos monocigóticos, se fecunda un óvulo, y en este tipo de gemelos, el número de placentas formadas depende del momento de la división del único óvulo fecundado. Si la división ocurre dentro de los tres primeros días tras la fecundación, se forman dos embriones, dos células amnióticas y dos coriones/placentas. El tabique interfetal, al igual que en los gemelos dicigóticos, consta de cuatro capas. Estos gemelos monocigóticos también se denominan bicoriónicos o biamnióticos.

Cuando la división del óvulo ocurre entre 3 y 8 días después de la fecundación, se forman dos embriones: dos amnios y un corion/placenta. El tabique interfetal está formado por dos capas de amnios. Este tipo de gemelos idénticos se denomina monocoriónicos biamnióticos.

Cuando el óvulo se divide entre 8 y 13 días después de la fecundación, se forman un corion y dos embriones, rodeados por una sola membrana amniótica; es decir, no existe tabique interfetal. Estos gemelos idénticos son monocoriónicos o monoamnióticos.

El resultado de la división del óvulo fecundado en una fecha posterior (después del día 13) son gemelos fusionados.

Así, tanto los gemelos fraternos como los idénticos pueden ser dicoriónicos, mientras que solo los gemelos idénticos pueden ser monocoriónicos. El examen de la placenta y las membranas interfetales tras el nacimiento no siempre permite determinar con precisión la cigosidad. En presencia de cuatro membranas interfetales (lo cual es posible tanto en gemelos monocigóticos como dicigóticos), solo el diferente sexo de los niños indica claramente la dicigosidad. Al mismo tiempo, la presencia de dos membranas interfetales indica claramente la presencia de gemelos monocigóticos.

En el caso de niños del mismo sexo, la cigosidad se puede determinar mediante análisis de sangre adicionales (incluida la tipificación de HLA) o mediante el examen de biopsias de piel de los niños.

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Diagnostico embarazo múltiple

Antes de la introducción de la ecografía en la práctica clínica, el diagnóstico de embarazos múltiples no siempre era sencillo; a menudo se realizaba en las últimas etapas del embarazo e incluso durante el parto.

Actualmente, el diagnóstico del embarazo múltiple se basa en la evaluación de los datos de la anamnesis, los resultados de los métodos de investigación clínicos, instrumentales y de laboratorio.

Al realizar la anamnesis, a menudo se descubre que la mujer embarazada o su esposo es uno de los gemelos. La información de que el embarazo se produjo tras la estimulación de la ovulación o el uso de métodos de reproducción asistida puede indicar la posibilidad de un embarazo múltiple.

Durante el primer trimestre, es necesario prestar atención a la discrepancia entre el tamaño del útero y la edad gestacional: el crecimiento del útero parece adelantarse a la edad gestacional. Se observa un crecimiento particularmente rápido del útero en el segundo trimestre del embarazo.

En las últimas etapas del embarazo, los datos del examen obstétrico externo son cruciales para establecer el diagnóstico: la circunferencia abdominal y la altura del fondo uterino son mayores de lo normal para un período determinado de gestación. En ocasiones, es posible palpar varias partes pequeñas del feto y dos o más partes grandes (cabeza y extremidades pélvicas).

Un signo auscultatorio es la detección de focos de auscultación nítida de latidos cardíacos fetales en diferentes partes del útero. La diferencia de latidos cardíacos también indica gemelos.

Las pruebas bioquímicas desempeñan un papel importante en el diagnóstico de embarazos múltiples: el nivel de gonadotropina coriónica humana y lactógeno placentario es mayor que en los embarazos de feto único. El nivel de alfafetoproteína también puede estar elevado.

El método más preciso para diagnosticar embarazos múltiples es la ecografía. El diagnóstico ecográfico de embarazos múltiples en etapas tempranas se basa en la visualización de varios óvulos fetales en la cavidad uterina y, a partir de la quinta o sexta semana de gestación, de dos o más embriones.

Además de la detección temprana del embarazo múltiple, la ecografía en el segundo y tercer trimestre permite determinar la naturaleza del desarrollo, la posición, la presentación de los fetos, su localización, estructura, número de placentas y cavidades amnióticas, el volumen del líquido amniótico, la presencia de malformaciones congénitas, el estado de los fetos, la naturaleza de la circulación uteroplacentaria y fetoplacentaria (CUP y CPF) mediante Doppler y la determinación del PBF. Surgen dificultades en el diagnóstico ecográfico de fetos gemelos congelados durante largo tiempo («fetos de papel»), así como en la presencia de siameses.

El diagnóstico de la posición y presentación del feto es especialmente importante antes del parto para seleccionar el método de parto óptimo.

Posibles opciones para la posición y presentación de los fetos en gemelos:

• Ambos fetos están en posición longitudinal (la más común):
  • ambos en la cabeza;
  • tanto en la pelvis;
  • uno en la cabeza, el otro en la pelvis y viceversa;
• ambos frutos están en posición transversal;
• una fruta está en posición longitudinal y la otra en posición transversal.

La fetometría durante la ecografía permite detectar el retraso del crecimiento intrauterino en uno o ambos fetos. Además, durante la ecografía se realiza una ecografía Doppler, que permite detectar alteraciones de la circulación fetoplacentaria, así como una placentometría, que determina el número, la ubicación y la estructura de las placentas, así como la presencia de un tabique entre las cavidades amnióticas. Si no se visualiza el tabique, se debe considerar la posibilidad de gemelos monoamnióticos, que presentan un alto riesgo durante el parto. La fetometría y la placentometría ecográficas permiten detectar el síndrome de transfusión gemelar en etapas tempranas.

La monitorización cardíaca mediante una prueba sin estrés también es de gran importancia para evaluar el estado del feto.

Embarazo múltiple - Diagnóstico

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Tratamiento embarazo múltiple

El diagnóstico precoz del embarazo múltiple permite desarrollar el plan de manejo del embarazo más adecuado y prevenir oportunamente posibles complicaciones.

Las pacientes con gemelos requieren atención especial durante todo el embarazo. Es fundamental prestar atención a la función cardiovascular, los riñones y los primeros síntomas de gestosis. Si aparecen síntomas de gestosis u otras complicaciones del embarazo, es necesaria la hospitalización en un hospital obstétrico. En caso de embarazo sin complicaciones, la paciente debe ser enviada a la maternidad 2-3 semanas antes del parto, y en caso de trillizos, 4 semanas antes.

Durante el embarazo, es importante controlar el aumento de peso y tomar medidas oportunas para prevenir la anemia.

Una complicación grave del embarazo múltiple es el aborto espontáneo. El embarazo múltiple, en sí mismo, constituye un factor de riesgo de aborto espontáneo. Esto exige tratamiento y medidas preventivas para prevenir esta complicación del embarazo.

Debido a la importante distensión uterina y a la ausencia de un cinturón de contacto completo debido al pequeño tamaño de la presentación fetal en embarazos múltiples, existe el riesgo de rotura prematura del líquido amniótico. Para prevenir esta complicación, se recomienda un régimen suave y se deben prescribir agentes tocolíticos.

Embarazo múltiple - Manejo

Prevención

La prevención del embarazo múltiple sólo es posible con el uso de técnicas de reproducción asistida (fecundación in vitro) y consiste en limitar el número de embriones transferidos.

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