Embolia pulmonar (TELA) - Causas y patogenia

Causas de la embolia pulmonar

Trombosis venosa profunda de la pierna

La trombosis venosa profunda de la pierna es una causa muy común de embolia pulmonar (EP). La incidencia anual de trombosis venosa profunda de la pierna es de 100 por cada 100.000 habitantes. Suele ir acompañada de un proceso inflamatorio, la tromboflebitis, que aumenta significativamente el riesgo de desarrollar embolia pulmonar (EP). La trombosis de las venas profundas y superficiales de la pierna suele ocurrir simultáneamente. La propagación del proceso trombótico desde las venas superficiales y profundas de la pierna hasta la vena femoral se produce a través de la vena safena interna del muslo. Inicialmente, el trombo tiene un diámetro menor que la vena femoral, aumenta principalmente en longitud ("trombo flotante") y no obstruye la luz de la vena. El flujo sanguíneo venoso se conserva durante este período, pero la probabilidad de que un fragmento del trombo se desprenda y se desarrolle una embolia pulmonar (EP) es muy alta.

El momento en que el proceso trombótico se desplaza desde las venas profundas de las piernas a la vena poplítea es muy peligroso, ya que el diámetro del trombo es menor que el de la vena poplítea y su fragmento puede penetrar fácilmente en el sistema de la vena cava inferior y más allá de la arteria pulmonar.

Trombosis en el sistema de la vena cava inferior

Según VB Yakovlev (1995), la trombosis en el sistema de la vena cava inferior es la causa de embolia hacia la arteria pulmonar en el 83,6 % de los pacientes. Por lo general, los émbolos se originan al formar trombos (no conectados con la pared vascular) en los segmentos poplíteo-femoral y femoro-ilíaco-cavo. La movilización de estos trombos y el desprendimiento de un fragmento se ven facilitados por un aumento de la presión en el sistema venoso profundo (contracción de los músculos de las extremidades inferiores, defecación, tensión de los músculos abdominales).

El proceso trombótico primario puede localizarse en las venas ilíacas (común, externa o interna), desde donde el fragmento del trombo ingresa a la vena cava inferior y luego a la arteria pulmonar.

Según Rich (1994), el 50% de los casos de trombosis venosa profunda del segmento iliofemoral se complican con embolia pulmonar (EP), mientras que en la trombosis venosa profunda de la pierna, hasta el 5%.

Las enfermedades inflamatorias de los órganos y venas pélvicas se complican en algunos casos con trombosis y embolia pulmonar (EP).

Enfermedades cardiovasculares

Entre el 45 % y el 50 % de los pacientes con embolia pulmonar (EP) padecen enfermedades cardiovasculares que predisponen considerablemente al desarrollo de trombos y embolias en la arteria pulmonar. Estas enfermedades incluyen:

• reumatismo, especialmente en la fase activa, con presencia de estenosis mitral y fibrilación auricular;
• endocarditis infecciosa;
• hipertensión;
• enfermedad cardíaca isquémica (generalmente infarto de miocardio transmural o subendocárdico);
• formas graves de miocarditis no reumática;
• miocardiopatía.

En todas estas situaciones, la embolia pulmonar (EP) se produce cuando el proceso primario y, por tanto, el origen del tromboembolismo se localiza en las cámaras derechas del corazón y la vena cava superior, lo que es relativamente raro.

Neoplasias malignas

La tromboflebitis recurrente de las extremidades superiores e inferiores se observa con frecuencia en neoplasias malignas (síndrome paraneoplásico) y puede ser causa de embolia pulmonar (EP). Esto ocurre con mayor frecuencia en el cáncer de páncreas, pulmón y estómago.

Proceso séptico generalizado

En algunos casos, la sepsis se complica con trombosis, que suele ser una manifestación de la fase de hipercoagulabilidad del síndrome de coagulación intravascular diseminada. Esta circunstancia puede causar embolia pulmonar (EP).

Condiciones trombofílicas

La trombofilia es una mayor propensión del organismo a la trombosis intravascular, causada por una alteración de los mecanismos reguladores del sistema de hemostasia. La trombofilia (o "enfermedad trombótica") puede ser congénita o adquirida.

La trombofilia congénita se debe a defectos congénitos en el enlace anticoagulante de la hemostasia o el sistema fibrinolítico, y a menudo en el sistema de coagulación sanguínea. Entre el 40 % y el 60 % de los pacientes con trombosis venosa profunda presentan trastornos genéticos que predisponen a la trombosis. Las afecciones trombofílicas congénitas incluyen:

• deficiencia o defecto cualitativo de la antitrombina-III (el anticoagulante primario, que es un cofactor plasmático de la heparina y un inhibidor de la trombina, factores Xa, IXa, V, XIa, VIIa, XIIIa);
• deficiencia o defecto cualitativo de las proteínas anticoagulantes primarias C y S (la proteína C es un inhibidor de los factores de coagulación VIIIa y Va, acelera la fibrinólisis; la proteína S, una glucoproteína dependiente de la vitamina K, estimula la inactivación del factor Va y VIIIa por la proteína C); en caso de deficiencia de proteína C, la trombosis es causada por la incapacidad de limitar la actividad de los factores V y VIII y la formación de fibrina. Este defecto fue descrito en 1981 por Griffin (EE. UU.) y se observa en el 6-8% de los casos de trombosis repetida, en el 3% de los pacientes con trombosis venosa profunda primaria y en el 0,2% de los individuos sanos, es decir, 10 veces más a menudo que el defecto de la antitrombina-III (LI Patrushev, 1998). La deficiencia de proteína S también predispone a la trombosis debido a la inhibición insuficiente de los factores activos V y VIII. Una predisposición hereditaria a la trombosis debido a la deficiencia de proteína S fue descrita en 1984 por Komp y Esmon. Este defecto ocurre en el 1-2% de los individuos con trombosis venosa profunda primaria de la pierna;
• Formación del factor de coagulación Va patológico, resistente a la acción de la proteína C activada ("resistencia del factor VII a la PCA"). El defecto del factor V consiste en una alteración de la estructura molecular: la sustitución de la arginina en la posición 506 de la cadena polipeptídica por glicina. Este defecto hereditario es el más común; se observa en personas con trombosis venosa profunda primaria (20%), en personas con trombosis recurrentes frecuentes (52%) y en la población sana (3-7%).
• Deficiencia del cofactor II de la heparina. Este cofactor fue descrito en 1974 por Briginshaw y Shanberg, y aislado en 1981 por Tollefsen. El cofactor II de la heparina posee un pronunciado efecto antitrombínico, es activado por el dermatán sulfato en la superficie del endotelio vascular y constituye un sistema único de protección del lecho vascular. Con una deficiencia del cofactor II de la heparina, se observa trombofilia.
• deficiencia de plasminógeno y su activador;
• defecto estructural del fibrinógeno (la polimerización anormal de la fibrina impide su lisis por el plasminógeno activado); este defecto ocurre en el 0,8% de todas las trombosis;
• La deficiencia del factor de coagulación XII (factor de Hageman) puede ser causa de trombofilia debido a una disfunción del sistema de fibrinólisis;
• La deficiencia de prostaciclina puede ser congénita o adquirida. La prostaciclina se sintetiza en el endotelio y tiene un efecto vasodilatador y antiagregante. Con la deficiencia de prostaciclina, se observa una predisposición al aumento de la agregación plaquetaria y al desarrollo de trombosis.
• Aumento de la actividad de los receptores de glucoproteína plaquetaria IIB/IIIA. SN Tereshchenko et al. (1998) encontraron el genotipo de estos receptores P1A1/A2 en la mayoría de los pacientes con trombosis venosa profunda y embolia pulmonar; aumento de la agregación plaquetaria y de la coagulación sanguínea;
• Hiperhomocisteinemia: se presenta con una frecuencia de 1 por cada 300.000 habitantes y contribuye al aumento de la agregación plaquetaria y al desarrollo de trombosis. Se ha establecido que se detectan niveles elevados de homocisteína en sangre en el 19 % de los pacientes con trombosis venosa juvenil.

Síndrome antifosfolípido

El síndrome antifosfolípido es un complejo sintomático basado en el desarrollo de reacciones autoinmunes y la aparición de anticuerpos contra los fosfolípidos presentes en las membranas de las plaquetas, las células endoteliales y el tejido nervioso. Se caracteriza por una mayor tendencia a la trombosis en diversas localizaciones. Esto se debe a que los anticuerpos antifosfolípidos suprimen la síntesis de prostaciclina por las células endoteliales vasculares, estimulan la síntesis del factor de von Willebrand y la actividad procoagulante, inhiben la activación de la antitrombina III dependiente de heparina y la formación del complejo antitrombina III-trombina mediada por heparina, y potencian la síntesis del factor activador de plaquetas. Se concede gran importancia a la interacción de los anticuerpos antifosfolípidos con las células endoteliales en presencia de la beta2-glicoproteína I. Por un lado, esto reduce la actividad de la beta2-glicoproteína, que posee actividad anticoagulante, y por otro, induce apoptosis (muerte celular programada), lo que, a su vez, aumenta la actividad procoagulante del endotelio. Los anticuerpos antifosfolípidos interactúan con las proteínas anticoagulantes C y S, expresadas en la membrana de las células endoteliales. Todas estas circunstancias conducen a la formación de trombosis venosas y arteriales.

Factores de riesgo de embolia pulmonar (EP)

Factores de riesgo que predisponen al desarrollo de trombosis venosa y embolia pulmonar:

• reposo prolongado en cama e insuficiencia cardíaca (debido a la disminución del flujo sanguíneo y al desarrollo de congestión venosa);
• terapia diurética masiva (la diuresis excesiva conduce a deshidratación, aumento del hematocrito y de la viscosidad sanguínea);
• policitemia y algunos tipos de hemoblastosis (debido al alto contenido de glóbulos rojos y plaquetas en la sangre, que conduce a la hiperagregación de estas células y a la formación de coágulos sanguíneos);
• uso prolongado de anticonceptivos hormonales (aumentan la coagulación sanguínea);
• enfermedades sistémicas del tejido conectivo y vasculitis sistémica (en estas enfermedades se observa aumento de la coagulación sanguínea y agregación plaquetaria);
• diabetes mellitus;
• hiperlipidemia;
• venas varicosas (se crean las condiciones para la estasis de la sangre venosa y la formación de coágulos sanguíneos);
• síndrome nefrótico;
• catéter venoso central permanente;
• accidentes cerebrovasculares y lesiones de la médula espinal;
• Neoplasias malignas y quimioterapia para el cáncer.

Patogenia de la embolia pulmonar (EP)

Según V. B. Yakovlev (1988), el origen de la embolia se localiza en el 64,1 % de los casos en las venas de las extremidades inferiores, en el 15,1 % en las venas pélvicas e ilíacas, y en el 8,8 % en las cavidades cardíacas derechas. Los siguientes mecanismos fisiopatológicos se desarrollan en la embolia pulmonar.

Hipertensión pulmonar aguda

Un aumento significativo de la presión arterial pulmonar es el factor patogénico más importante en la embolia pulmonar (EP) y se asocia con un aumento de la resistencia vascular pulmonar. A su vez, la alta resistencia vascular pulmonar se debe a los siguientes factores:

• una disminución del área transversal total y de la capacidad del lecho vascular pulmonar debido a la obstrucción de la arteria pulmonar por un trombo;
• espasmo generalizado de precapilares y arteriolas en el sistema de la arteria pulmonar debido a hipoxia alveolar e hipoxemia;
• liberación de serotonina de los agregados plaquetarios en trombos y émbolos; la serotonina causa espasmo de la arteria pulmonar y sus ramas;
• Alteración en la relación entre los factores vasodilatadores y vasoconstrictores endoteliales, con predominio de estos últimos. El endotelio produce sustancias biológicamente activas que regulan el tono vascular, incluyendo la arteria pulmonar: prostaciclina, factor relajante eudotelial y endotelinas.

La prostaciclina es una prostaglandina metabolito del ácido araquidónico. Tiene importantes efectos vasodilatadores y antiagregantes.

El factor relajante endotelial es producido por el endotelio intacto, es óxido nítrico (NO), estimula la guanilato ciclasa en las células del músculo liso vascular, aumenta el contenido de guanosina monofosfato cíclico en ellas, dilata los vasos sanguíneos y reduce la agregación plaquetaria.

Las endotelinas son producidas por el endotelio vascular, incluyendo el endotelio pulmonar, así como el endotelio bronquial (Gruppi, 1997), y causan una vasoconstricción significativa y un aumento de la agregación plaquetaria. En la EP, la producción de prostaciclina y factor relajante endotelial disminuye, y la síntesis de endotelinas se activa significativamente, lo que provoca un espasmo de la arteria pulmonar y sus ramas y, en consecuencia, el desarrollo de hipertensión pulmonar.

Sobrecarga del corazón derecho

La tromboembolia de las grandes ramas de la arteria pulmonar se acompaña de un aumento brusco de la presión en dicha arteria, lo que genera un aumento significativo de la resistencia a la expulsión de sangre del ventrículo derecho. Esto conduce al desarrollo de una cardiopatía pulmonar aguda, que puede ser compensada (sin signos de insuficiencia ventricular derecha) o descompensada (insuficiencia ventricular derecha aguda).

En caso de embolia masiva (75 % o más), la resistencia en el sistema arterial pulmonar aumenta tan significativamente que el ventrículo derecho no puede superarla y garantizar un gasto cardíaco normal. Esto contribuye al desarrollo de hipotensión arterial (con un aumento simultáneo de la presión venosa central).

Hipoxia alveolar e hipoxemia arterial

En la embolia pulmonar (EP) puede desarrollarse una hipoxia alveolar moderada, que es causada por:

• broncoespasmo en la zona afectada (debido a efectos reflejos sobre los músculos bronquiales, así como a la liberación de mediadores del broncoespasmo: leucotrienos, histamina, serotonina);
• Colapso de las secciones respiratorias del pulmón en el foco patológico (debido a la falta de perfusión y a la interrupción de la producción de surfactante alveolar).

La saturación de oxígeno en sangre arterial en la embolia pulmonar (EP) suele estar reducida, lo que provoca hipoxemia arterial. Esta se debe a un cortocircuito intrapulmonar de sangre no oxigenada de derecha a izquierda en la zona afectada (evitando el sistema arterial pulmonar), así como a una disminución de la perfusión del tejido pulmonar.

Efectos reflejos sobre el sistema cardiovascular

La embolia pulmonar (EP) provoca el desarrollo de diversos reflejos patológicos que afectan negativamente al sistema cardiovascular. Estos son el reflejo pulmonar-coronario (espasmo de las arterias coronarias), el reflejo pulmonar-arterial (dilatación de las arterias y descenso de la presión arterial, que en ocasiones provoca colapso) y el reflejo pulmonar-cardíaco (desarrollo de bradicardia grave y, en casos graves, incluso de paro cardíaco reflejo).

Disminución del gasto cardíaco

Una disminución del gasto cardíaco determina en gran medida los síntomas clínicos de la embolia pulmonar (EP). Esta se debe a la obstrucción mecánica del lecho vascular pulmonar y a la consiguiente disminución del flujo sanguíneo al ventrículo izquierdo, lo cual también se ve facilitado por una disminución de las reservas funcionales del ventrículo derecho. Una caída refleja de la presión arterial también desempeña un papel importante en la reducción del gasto cardíaco.

Una disminución del gasto cardíaco se acompaña de una disminución del flujo sanguíneo en los órganos vitales (cerebro, riñones y arterias coronarias) y, a menudo, del desarrollo de shock.

Desarrollo del infarto pulmonar

Según Moser (1987), el infarto pulmonar no se desarrolla a menudo, en menos del 10% de los casos de embolia pulmonar (EP). Schlant y Alexander (1995) indican que el infarto pulmonar ocurre cuando los émbolos distales causan la oclusión completa de una rama de pequeño diámetro de la arteria pulmonar. En la embolia pulmonar proximal aguda, el infarto es raro. Esto se debe al hecho de que el parénquima pulmonar se suministra con oxígeno de cuatro fuentes: las vías respiratorias, las arterias pulmonares, el flujo sanguíneo colateral de las arterias bronquiales y la difusión inversa de las venas pulmonares. Sin embargo, con un trastorno regional previo del flujo sanguíneo en las arterias bronquiales, el infarto pulmonar en la embolia pulmonar (EP) ocurre con mucha más frecuencia. La insuficiencia ventricular izquierda, la estenosis mitral y las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas también predisponen al desarrollo de infarto pulmonar.

Una disminución en la producción de surfactante juega un papel importante en el desarrollo del infarto pulmonar.

En la embolia pulmonar (EP), la fibrinólisis se activa durante los primeros días y los tromboémbolos recientes comienzan a disolverse. Este proceso continúa durante unos 10 a 14 días. La lisis completa de los trombos en la arteria pulmonar ocurre en pocas semanas. Sin embargo, no todos los émbolos se lisan; en ocasiones, el trombo se organiza rápidamente y su lisis se vuelve imposible. A medida que mejora la microcirculación pulmonar, se restablece la producción de surfactante, lo que contribuye a la rápida desaparición de las manifestaciones patomorfológicas y clínicas del infarto pulmonar.