Embolia pulmonar (EP): causas y patogenia

Causas de la embolia pulmonar

Trombosis venosa profunda de la pierna

La trombosis venosa profunda de la parte inferior de la pierna es una causa muy común de embolia pulmonar (EP). La incidencia anual de trombosis venosa profunda de la pierna es de 100 por 100 000 habitantes. Él es acompañado a menudo por un proceso inflamatorio - tromboflebitis, lo que aumenta considerablemente el riesgo de embolia pulmonar (PE) es a menudo una trombosis de ambas venas profundas y superficiales de la pierna inferior. Distribución del proceso trombótico de las venas superficiales y profundas de la pierna inferior en la vena femoral se lleva a cabo a través de un gran muslo vena safena. Inicialmente trombo tiene un diámetro menor que el diámetro de las venas femorales, aumenta principalmente en longitud ( "trombo flotante") y no bloquear la luz de la vena de flujo de sangre en las venas en este periodo se almacena, pero la probabilidad de desprendimiento de un fragmento de trombos y el desarrollo de la embolia pulmonar (PE) es muy grande

Es muy peligroso tiempo de proceso trombótico de transición de la profunda vena poplítea venosa en las espinillas, como el diámetro de trombos de vena poplítea menos y su fragmento puede penetrar fácilmente en la vena cava inferior y luego en la arteria pulmonar.

Trombosis en el sistema de la vena cava inferior

Según VB Yakovlev (1995), la trombosis en el sistema de la vena cava inferior es la fuente de embolia en la arteria pulmonar en el 83,6% de los pacientes. Como regla, los émbolos surgen de los trombos de los segmentos poplíteo-femoral y femoral-ilio-cava que se forman (no están conectados con la pared del vaso). La movilización de estos coágulos de sangre y el desprendimiento del fragmento se ve facilitada por el aumento de la presión en el sistema de venas profundas (contracción de los músculos de las extremidades inferiores, defecación, tensión de los músculos de la prensa abdominal).

El proceso trombótico primario puede localizarse en las venas ilíacas (general, externa o interna), desde donde el fragmento del trombo luego ingresa a la vena hueca inferior y luego a la arteria pulmonar.

Según Rich (1994), el 50% de los casos de trombosis venosa profunda del segmento íleo-femoral se complican por embolia pulmonar (EP), mientras que en la trombosis venosa profunda, hasta 5%.

Las enfermedades inflamatorias de los órganos y las venas pélvicas en varios casos se complican por la trombosis y la embolia pulmonar de la arteria pulmonar (EP).

Enfermedades del sistema cardiovascular

En el 45-50% de los pacientes con embolia pulmonar (EP), existen enfermedades del sistema cardiovascular, altamente predisponentes al desarrollo de trombos y embolia en la arteria pulmonar. Tales enfermedades son:

• Reumatismo, especialmente en la fase activa, con la presencia de estenosis mitral y fibrilación auricular;
• endocarditis infecciosa;
• enfermedad hipertensiva;
• cardiopatía isquémica (generalmente infarto de miocardio transmural o subendocárdico);
• formas graves de fugas de miocarditis no reumática;
• cardiomiopatía.

En todas estas situaciones, la embolia pulmonar (EP) surge cuando el proceso primario y, por lo tanto, la fuente de tromboembolismo se localiza en el corazón derecho y en la vena cava superior, lo cual es relativamente raro.

Neoplasmas malignos

Las tromboflebitis recurrentes de las extremidades superiores e inferiores a menudo se observan en neoplasmas malignos (síndrome paraneoplásico) y pueden ser una fuente de embolia pulmonar (EP). Muy a menudo sucede con cáncer de páncreas, pulmones, estómago

El proceso séptico generalizado

La sepsis en varios casos se complica por la trombosis, que generalmente es una manifestación de la fase hipercoagulante del síndrome de coagulación intravascular diseminada. Este hecho puede causar embolia pulmonar (EP).

Condiciones trombofílicas

La condición trombofílica es una tendencia incrementada del cuerpo a la trombosis intravascular, que es causada por una violación de los mecanismos regulatorios del sistema de hemostasis. La condición trombofílica (o "enfermedad trombótica") puede ser congénita o adquirida.

La trombofilia congénita es causada por defectos congénitos en la hemostasia anticoagulante o el sistema fibrinolítico, y también a menudo en el sistema de coagulación de la sangre. En el 40-60% de los pacientes con trombosis venosa profunda, existen trastornos genéticos que predisponen a la trombosis. Las afecciones trombofílicas congénitas incluyen:

• deficiencia o un defecto cualitativo de antitrombina-III (anticoagulante primario es cofactor heparina plasma y el inhibidor de la trombina, el factor Xa, IXa, V, XIa, VIIa, HIIIa);
• o deficiencia cualitativa defecto primario proteínas anticoagulantes C y S (proteína C es un inhibidor de los factores de coagulación Va y VIIIa, aceleran la fibrinólisis, la proteína S, la vitamina K glicoproteína dependiente que estimula la inactivación del factor Va y VIIIa proteína C); con una deficiencia de proteína C, la causa de la trombosis es la incapacidad de limitar la actividad de los factores V y VIII y la fibrinogénesis. Este defecto fue descrito en 1981 por Griffin (EE.UU.) y se observa en 6-8% de los casos de trombosis recurrente, 3% de los pacientes con trombosis venosa profunda primaria y en 0,2% de los individuos sanos, es decir, 10 veces más a menudo que el defecto de antitrombina-III (LI Patrushev, 1998). La deficiencia de proteína S también predispone a la trombosis debido a una inhibición insuficiente de los factores activos V y VIII. La predisposición hereditaria a la trombosis como resultado de la deficiencia de proteína S fue descrita en 1984 por Comp y Esmon. Este defecto ocurre en 1-2% de los pacientes con trombosis venosa profunda primaria de la parte inferior de la pierna;
• la formación del factor de coagulación patológico Va, resistente a la acción de la proteína C activada ("resistencia a APC del factor VII). El defecto del factor V es una violación de la estructura molecular: la sustitución de la arginina en la posición 506 de la cadena polipeptídica por glicina. Este defecto hereditario es el más frecuente; se observa en personas con trombosis venosa profunda primaria - en el 20%, en personas con trombosis recurrente frecuente - en el 52% de los casos, y en una población sana - en el 3-7%;
• deficiencia de cofactor heparina P. Este cofactor fue descrito en 1974 por Briginshaw y Shanberg, aislado en 1981 por Tollefsen. El cofactor de la heparina II tiene un pronunciado efecto antitrombina, se activa mediante dermatan sulfato en la superficie del endotelio vascular y es un tipo de sistema para proteger el lecho vascular. Con una deficiencia de cofactor heparina II, se observa trombofilia;
• deficiencia de plasminógeno y su activador;
• un defecto en la estructura del fibrinógeno (polimerización anormal de la fibrina que impide su lisis por plasminógeno activado); este defecto ocurre en 0.8% de todos los casos trombóticos;
• La deficiencia del factor XII de coagulación (factor de Hageman) puede causar trombofilia debido a la función deteriorada del sistema de fibrinólisis;
• El déficit de prostaciclina puede ser congénito o adquirido. La prostaciclina se sintetiza por el endotelio, tiene un efecto vasodilatador y antiagregante; con un déficit de prostaciclina, hay una predisposición a un aumento en la agregación plaquetaria y al desarrollo de trombosis;
• aumento de la actividad de los receptores de glicoproteínas de las plaquetas IIb / IIIa. S.N. Tereshchenko et al. (1998) encontraron el genotipo de estos receptores P1A1 / A2 en la mayoría de los pacientes con trombosis venosa profunda y EP; la agregación de plaquetas y la coagulación de la sangre al mismo tiempo aumentan;
• la hiperhomocisteinemia, que ocurre con una frecuencia de 1 por cada 300 000 habitantes, contribuye a un aumento de la agregación plaquetaria y al desarrollo de trombosis. Se encontró que se detecta un alto nivel de homocisteína en la sangre en el 19% de los pacientes con trombosis venosa juvenil.

Síndrome antifosfolípido

El síndrome antifosfolípido - un síntoma, que se basa en el desarrollo de reacciones autoinmunes y la aparición de anticuerpos a los fosfolípidos presentes en membranas de las plaquetas, células del endotelio, tejido nervioso. Con el síndrome antifosfolípido existe una mayor tendencia a la trombosis de diversas localizaciones. Esto es debido a que los anticuerpos antifosfolípidos inhiben la síntesis de prostaciclina de células endoteliales vasculares, estimulan la síntesis de vWF, la actividad procoagulante, geparinzavisimuyu inhibir la activación de la antitrombina III y la antitrombina formación geparinooposredovannoe complejo III-trombina, mejorar la síntesis del factor activador de plaquetas. Se concede gran importancia reaccionado anticuerpos antifosfolípidos y las células endoteliales en presencia de I. Beta2-glicoproteína Por un lado, se reduce la actividad de beta2-glicoproteína que posee actividad anticoagulante, por otro lado - induce la apoptosis (muerte celular programada), que a su vez aumenta actividad procoagulante del endotelio. Los anticuerpos antifosfolípidos interactúan con las proteínas anticoagulantes C y S, expresadas en la membrana de las células endoteliales. Todas las circunstancias anteriores conducen a la formación de trombosis venosa y arterial.

Factores de riesgo de embolia pulmonar (EP)

Factores de riesgo que predisponen al desarrollo de trombosis venosa y EP:

• reposo en cama prolongado e insuficiencia cardíaca (debido a la disminución del flujo sanguíneo y al desarrollo de congestión venosa);
• terapia diurética masiva (diuresis abundante conduce a la deshidratación, aumento del hematocrito y la viscosidad de la sangre);
• policitemia y algunos tipos de hemoblastosis (debido al alto contenido de glóbulos rojos y plaquetas en la sangre, lo que conduce a una hiperaggregación de estas células y a la formación de trombos);
• uso a largo plazo de anticonceptivos hormonales (aumentan la coagulabilidad de la sangre);
• enfermedades sistémicas del tejido conectivo y vasculitis sistémica (con estas enfermedades hay un aumento en la coagulabilidad de la sangre y la agregación plaquetaria);
• diabetes mellitus;
• lipidemia gingival;
• venas varicosas (se crean condiciones para la estasis de la sangre venosa y la formación de coágulos sanguíneos);
• síndrome nefrótico;
• catéter permanente en la vena central;
• accidentes cerebrovasculares y lesiones de la médula espinal;
• Neoplasias malignas y quimioterapia para el cáncer.

Patogénesis de embolia pulmonar (EP)

Según VB Yakovlev (1988), la fuente de émbolos localiza en 64.1% de los casos en las venas de las extremidades inferiores, en 15,1% - en las venas pélvicas y ilíacas, 8,8% - en las cavidades del corazón derecho. Con la tromboembolia pulmonar se desarrollan los siguientes mecanismos fisiopatológicos.

Hipertensión pulmonar aguda

Un aumento significativo en la presión de la arteria pulmonar es el factor patogénico más importante de la embolia pulmonar (PE) y se asocia con un aumento en la resistencia de los vasos pulmonares. A su vez, la alta resistencia de los vasos pulmonares se debe a los siguientes factores:

• una disminución en el área total de la sección transversal y la capacidad del lecho vascular pulmonar debido a la obstrucción del trombo de la arteria pulmonar;
• espasmo generalizado de precapilares y arteriolas en el sistema de la arteria pulmonar debido a hipoxia alveolar e hipoxemia;
• liberación de serotonina de agregados de plaquetas en trombos y émbolos; la serotonina causa un espasmo de la arteria pulmonar y sus ramas;
• una alteración en la relación entre los factores vasodilatadores endoteliales y vasoconstrictores hacia el predominio de estos últimos. El endotelio produce sustancias biológicamente activas que regulan el tono de los vasos, incluida la arteria pulmonar: prostaciclina, factor de relajación eudothelial y endotelina.

Prostacyclin es la prostaglandina, que es un metabolito del ácido araquidónico. Tiene un efecto vasodilatador y antiagregante significativo.

Factor relajante endotelial producido endotelio intacto es el óxido nítrico (NO), estimula la guanilato ciclasa en las células musculares lisas vasculares, los aumentos de GMP cíclico, dilata los vasos sanguíneos y disminuye la agregación plaquetaria.

Las endotelinas son producidas por el endotelio de los vasos, incluidos el endotelio pulmonar y bronquial (Gruppi, 1997) y causan vasoconstricción significativa y aumento de la agregación plaquetaria. Con PE, la producción de prostaciclina y el factor de relajación endotelial disminuye, y la síntesis de endotelina se activa significativamente, lo que conduce a un espasmo de la arteria pulmonar y sus ramas y, en consecuencia, al desarrollo de hipertensión pulmonar.

Sobrecarga del corazón derecho

La tromboembolia de las ramas grandes de la arteria pulmonar se acompaña de un fuerte aumento de la presión en la arteria pulmonar, lo que crea una resistencia significativamente mayor a la expulsión de sangre del ventrículo derecho. Esto conduce al desarrollo de un corazón pulmonar agudo, que puede ser compensado (sin signos de insuficiencia ventricular derecha) o descompensado (insuficiencia ventricular derecha aguda).

Con embolia masiva (75% o más), la resistencia en el sistema de la arteria pulmonar aumenta tan significativamente que el ventrículo derecho es incapaz de superarlo y proporciona un gasto cardíaco normal. Esto contribuye al desarrollo de la hipotensión arterial (con un aumento simultáneo de la presión venosa central).

Hipoxia alveolar e hipoxemia arterial

Con embolia pulmonar (EP), se puede desarrollar hipoxia alveolar moderada, que se debe a:

• broncoespasmo en el área afectada (en relación con los efectos reflejos en los músculos bronquiales, así como también debido a la liberación de los mediadores broncoespasmo - leucotrienos, histamina, serotonina);
• una disminución en las partes respiratorias del pulmón en el foco patológico (debido a la falta de perfusión y una violación de la producción de surfactante alveolar).

La saturación de la sangre arterial con oxígeno durante la embolia pulmonar (EP) generalmente se reduce, se desarrolla hipoxemia arterial. Es causada por derivación perigrural pulmonar de sangre no oxigenada de derecha a izquierda en el área de la lesión (puenteando el sistema de la arteria pulmonar), así como por una disminución en la perfusión del tejido pulmonar.

Efectos reflejos en el sistema cardiovascular

La tromboembolia de la arteria pulmonar (EP) causa una serie de reflejos patológicos que afectan negativamente al sistema cardiovascular. Este reflejo pulmonar coronaria (espasmos de las arterias coronarias), reflejo arterial pulmonar (dilatación de la caída de las arterias y la presión arterial, a veces hasta el punto de colapso), reflejo pulmonar cardiaca (desarrollo de bradicardia, en los casos graves puede incluso paro cardiaco reflex).

Disminución del gasto cardíaco

La reducción del gasto cardíaco determina en gran medida los síntomas clínicos de la embolia pulmonar (EP). Es causada por una obstrucción mecánica del lecho vascular pulmonar y una disminución en el flujo de sangre al ventrículo izquierdo, lo que también se ve facilitado por una disminución en las reservas funcionales del ventrículo derecho. Un papel significativo en la reducción del gasto cardíaco también se juega por una caída refleja en la presión arterial.

La reducción del gasto cardíaco se acompaña de una disminución del flujo sanguíneo en los órganos vitales: el cerebro, los riñones, así como en las arterias coronarias y, a menudo, el desarrollo de shock.

Desarrollo de un ataque al corazón

Según Moser (1987), el infarto pulmonar no se desarrolla a menudo, menos del 10% de los casos de embolia pulmonar (EP). Schlant y Alexander (1995) indican que un infarto pulmonar ocurre cuando la embolia distal causa un bloqueo completo de la rama de la arteria pulmonar de diámetro pequeño. En la embolia pulmonar proximal aguda, el infarto es raro. Esto se debe al hecho de que el parénquima pulmonar es proporcionado por el oxígeno de cuatro fuentes: vías respiratorias, arterias pulmonares, flujo sanguíneo colateral de las arterias bronquiales, difusión inversa de las venas pulmonares. Sin embargo, con la alteración regional previa del flujo sanguíneo en las arterias bronquiales, el infarto pulmonar con embolia pulmonar (EP) ocurre significativamente más a menudo. El desarrollo de infarto pulmonar también está predispuesto a insuficiencia ventricular izquierda, estenosis mitral, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

La reducción de la producción de surfactante juega un papel importante en el desarrollo del infarto pulmonar.

Con la embolia pulmonar (EP), la fibrinólisis se activa en los primeros días y el tromboembolismo reciente comienza a disolverse. Este proceso dura alrededor de 10-14 días. La lisis completa de los coágulos de sangre en la arteria pulmonar ocurre dentro de unas pocas semanas. Sin embargo, no todos los émbolos son lisados, a veces el trombo se organiza rápidamente y su lisis se vuelve imposible. A medida que la microcirculación mejora, los productos del agente tensioactivo se restauran en los pulmones, lo que contribuye a la rápida desaparición de las manifestaciones patomorfológicas y clínicas de un infarto pulmonar.