Embolia pulmonar (TELA)

La embolia pulmonar (EP) es la oclusión de una o más arterias pulmonares por coágulos de sangre que se forman en otra parte, generalmente en las venas grandes de las piernas o la pelvis.

Los factores de riesgo incluyen afecciones que alteran el retorno venoso y causan lesión o disfunción endotelial, especialmente en pacientes con estados de hipercoagulabilidad. Los síntomas de la embolia pulmonar (EP) incluyen disnea, dolor torácico pleurítico, tos y, en casos graves, síncope o paro cardíaco y respiratorio. Los hallazgos son imprecisos y pueden incluir taquipnea, taquicardia, hipotensión y aumento del componente pulmonar del segundo ruido cardíaco. El diagnóstico se basa en la gammagrafía de ventilación/perfusión, la angiografía por TC o la arteriografía pulmonar. El tratamiento de la embolia pulmonar (EP) incluye anticoagulantes, trombolíticos y, en ocasiones, cirugía para extirpar el coágulo.

La embolia pulmonar (EP) se presenta en aproximadamente 650.000 personas y causa hasta 200.000 muertes al año, lo que representa aproximadamente el 15 % de todas las muertes hospitalarias anuales. La incidencia de embolia pulmonar (EP) en niños es de aproximadamente 5 por cada 10.000 ingresos hospitalarios.

Causas de la embolia pulmonar

Casi todas las embolias pulmonares se deben a trombosis en las extremidades inferiores o en las venas pélvicas (trombosis venosa profunda [TVP]). Los trombos en ambos sistemas pueden ser asintomáticos. También pueden presentarse tromboembolias en las venas de las extremidades superiores o en el lado derecho del corazón. Los factores de riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar (EP) son los mismos en niños y adultos e incluyen afecciones que alteran el retorno venoso o causan lesión o disfunción endotelial, especialmente en pacientes con un estado de hipercoagulabilidad subyacente. El reposo en cama y la limitación de la deambulación, incluso durante unas pocas horas, son factores desencadenantes comunes.

Una vez que se desarrolla una trombosis venosa profunda, el trombo puede desprenderse y viajar por el sistema venoso hasta el lado derecho del corazón, para luego alojarse en las arterias pulmonares, donde obstruye parcial o totalmente uno o más vasos. Las consecuencias dependen del tamaño y la cantidad de émbolos, la respuesta pulmonar y la capacidad del sistema trombolítico interno de la persona para disolver el trombo.

Los émbolos pequeños pueden no tener efectos fisiológicos agudos; muchos comienzan a lisarse inmediatamente y se resuelven en cuestión de horas a días. Los émbolos grandes pueden causar un aumento reflejo de la ventilación (taquipnea); hipoxemia debido al desajuste ventilación/perfusión (V/Q) y cortocircuito; atelectasia debido a hipocapnia alveolar y defectos del surfactante; y un aumento de la resistencia vascular pulmonar causado por obstrucción mecánica y vasoconstricción. La lisis endógena resuelve la mayoría de los émbolos, incluso los de tamaño considerable, sin tratamiento, y las respuestas fisiológicas disminuyen en cuestión de horas a días. Algunos émbolos son resistentes a la lisis y pueden organizarse y persistir. Ocasionalmente, la obstrucción residual crónica resulta en hipertensión pulmonar (hipertensión pulmonar tromboembólica crónica), que puede desarrollarse durante años y conducir a insuficiencia ventricular derecha crónica. Cuando émbolos grandes ocluyen arterias mayores o cuando muchos émbolos pequeños ocluyen más del 50% de las arterias distales del sistema, la presión ventricular derecha aumenta, causando insuficiencia ventricular derecha aguda, insuficiencia con shock (embolia pulmonar masiva [EP]) o muerte súbita en casos graves. El riesgo de muerte depende del grado y la frecuencia de los aumentos de la presión en las cavidades cardíacas derechas y del estado cardiopulmonar previo del paciente; las presiones más altas son más frecuentes en pacientes con cardiopatía preexistente. Los pacientes sanos pueden sobrevivir a una embolia pulmonar que ocluye más del 50% del lecho vascular pulmonar.

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Factores de riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar (EP)

• Edad > 60 años
• Fibrilación auricular
• Fumar cigarrillos (incluido el tabaquismo pasivo)
• Moduladores del receptor de estrógeno (raloxifeno, tamoxifeno)
• lesiones en las extremidades
• Insuficiencia cardiaca
• Estados de hipercoagulabilidad
• Síndrome antifosfolípido
• Deficiencia de antitrombina III
• Mutación del factor V Leiden (resistencia a la proteína C activada)
• Trombocitopenia y trombosis inducidas por heparina
• Defectos hereditarios de la fibrinólisis
• Hiperhomocisteinemia
• Aumento del factor VIII
• Aumento del factor XI
• Aumento del factor de von Willebrand
• Hemoglobinuria paroxística nocturna
• Deficiencia de proteína C
• Deficiencia de proteína S
• Defectos genéticos de la protrombina GA
• Inhibidor de la vía del factor tisular
• Inmovilización
• Inserción de catéteres venosos
• Neoplasias malignas
• Enfermedades mieloproliferativas (hiperviscosidad)
• Síndrome nefrótico
• Obesidad
• Anticonceptivos orales/terapia de reemplazo de estrógenos
• Embarazo y posparto
• Tromboembolia venosa previa
• anemia de células falciformes
• Cirugía en los 3 meses anteriores

El infarto pulmonar se presenta en menos del 10% de los pacientes diagnosticados con embolia pulmonar (EP). Este bajo porcentaje se atribuye a la doble irrigación sanguínea pulmonar (bronquial y pulmonar). El infarto se caracteriza típicamente por un infiltrado radiográfico, dolor torácico, fiebre y, en ocasiones, hemoptisis.

Embolia pulmonar no trombótica (EP)

La embolia pulmonar (EP), que surge de una variedad de fuentes no trombóticas, causa síndromes clínicos que difieren de la embolia pulmonar (EP) trombótica.

La embolia gaseosa se produce cuando se inyecta un gran volumen de aire en las venas sistémicas o en el corazón derecho, que posteriormente pasa al sistema arterial pulmonar. Las causas incluyen cirugía, traumatismo cerrado o barotrauma (p. ej., durante la ventilación mecánica), uso de catéteres venosos defectuosos o sin tapón, y descompresión rápida tras el buceo. La formación de microburbujas en la circulación pulmonar puede causar lesión endotelial, hipoxemia e infiltración difusa. Una embolia gaseosa de gran volumen puede causar obstrucción del tracto de salida pulmonar, que puede ser rápidamente mortal.

La embolia grasa se produce por la entrada de partículas de grasa o médula ósea en la circulación venosa sistémica y posteriormente en las arterias pulmonares. Entre las causas se incluyen fracturas de huesos largos, procedimientos ortopédicos, oclusión capilar o necrosis de la médula ósea en pacientes con crisis drepanocítica y, en raras ocasiones, la modificación tóxica de los lípidos séricos nativos o parenterales. La embolia grasa causa un síndrome pulmonar similar al síndrome de dificultad respiratoria aguda, con hipoxemia grave de inicio rápido, a menudo acompañada de alteraciones neurológicas y exantema petequial.

La embolia de líquido amniótico es un síndrome poco común causado por la entrada de líquido amniótico en la circulación venosa materna y luego en el sistema arterial pulmonar durante o después del parto. Ocasionalmente, este síndrome puede presentarse durante la manipulación uterina prenatal. Las pacientes pueden presentar shock cardíaco y dificultad respiratoria debido a anafilaxia, vasoconstricción que causa hipertensión pulmonar aguda grave y lesión capilar pulmonar directa.

La embolia séptica se produce cuando material infectado penetra en los pulmones. Las causas incluyen el consumo de drogas, la endocarditis infecciosa derecha y la tromboflebitis séptica. La embolia séptica causa síntomas y signos de neumonía o sepsis y se diagnostica inicialmente mediante el hallazgo de infiltrados focales en la radiografía de tórax que pueden agrandarse periféricamente y formar abscesos.

La embolia por cuerpo extraño se produce por la introducción de partículas en el sistema arterial pulmonar, generalmente debido a la administración intravenosa de sustancias inorgánicas como el talco por parte de los adictos a la heroína o el mercurio por parte de pacientes con trastornos mentales.

La embolia tumoral es una complicación poco frecuente de una neoplasia maligna (generalmente adenocarcinoma) en la que las células tumorales penetran en los sistemas venoso y arterial pulmonar, donde se alojan, proliferan y obstruyen el flujo sanguíneo. Los pacientes suelen presentar síntomas de disnea y dolor torácico pleurítico, así como signos de cor pulmonale, que se desarrollan en un período de semanas a meses. El diagnóstico, que se sospecha ante la presencia de infiltrados pulmonares nodulares finos o difusos, puede confirmarse mediante biopsia o, en ocasiones, mediante un examen citológico del líquido aspirado y un examen histológico de la sangre capilar pulmonar.

La embolia gaseosa sistémica es un síndrome poco frecuente que se produce cuando se produce barotrauma durante la ventilación mecánica con presiones elevadas en las vías respiratorias, lo que provoca una fuga de aire del parénquima pulmonar hacia las venas pulmonares y, posteriormente, hacia las arterias sistémicas. La embolia gaseosa causa lesiones del SNC (incluido el ictus), daño cardíaco y livedo reticularis en los hombros o la pared torácica anterior. El diagnóstico se basa en la exclusión de otros procesos vasculares en presencia de barotrauma establecido.

Síntomas de embolia pulmonar

La mayoría de las embolias pulmonares son pequeñas, fisiológicamente insignificantes y asintomáticas. Incluso cuando ocurren, los síntomas de la embolia pulmonar (EP) son inespecíficos y varían en frecuencia e intensidad según el grado de oclusión vascular pulmonar y la función cardiopulmonar preexistente.

Los émbolos grandes causan disnea aguda y dolor torácico pleurítico y, con menor frecuencia, tos o hemoptisis. La embolia pulmonar (EP) masiva causa hipotensión, taquicardia, síncope o paro cardíaco.

Los síntomas más comunes de la embolia pulmonar (EP) son taquicardia y taquipnea. Con menor frecuencia, los pacientes presentan hipotensión, un segundo ruido cardíaco intenso (S2) debido al aumento del componente pulmonar (P), o crepitaciones y sibilancias. En presencia de insuficiencia ventricular derecha, puede haber distensión venosa yugular interna visible y palpitaciones ventriculares derechas, así como un ritmo de galope ventricular derecho (tercer y cuarto ruidos cardíacos [S3 y S4]), con o sin insuficiencia tricuspídea. Puede haber fiebre; la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar (EP) suelen descartarse como causas de fiebre.

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica causa síntomas y signos de insuficiencia cardíaca derecha, que incluyen disnea de esfuerzo, fatiga y edema periférico que se desarrollan durante meses o años.

Diagnóstico de la embolia pulmonar

El diagnóstico es equívoco porque los síntomas y signos son inespecíficos y las pruebas diagnósticas son imperfectas o invasivas. El diagnóstico comienza con la inclusión de la embolia pulmonar (EP) en el diagnóstico diferencial de un gran número de afecciones con síntomas similares, que incluyen isquemia cardíaca, insuficiencia cardíaca, exacerbación de EPOC, neumotórax, neumonía, sepsis, síndrome torácico agudo (en pacientes con enfermedad de células falciformes) y ansiedad aguda con hiperventilación. La evaluación inicial debe incluir oximetría de pulso, ECG y radiografía de tórax. La radiografía de tórax generalmente es inespecífica, pero puede mostrar atelectasia, infiltrados focales, un diafragma alto y/o derrame pleural. Los hallazgos clásicos incluyen desaparición focal del componente vascular (signo de Westermarck), infiltrado triangular periférico (triángulo de Hampton) o dilatación de la arteria pulmonar descendente derecha (signo de Pall), pero estos son signos sospechosos pero insensibles.

La oximetría de pulso es una forma rápida de evaluar la oxigenación; uno de los signos de la embolia pulmonar (EP) es la hipoxemia, pero también se deben investigar otras anomalías significativas.

El ECG suele revelar taquicardia y cambios variables del segmento ST-T, inespecíficos de la embolia pulmonar (EP). Un signo de SQT o un bloqueo de rama derecha del haz de His de reciente aparición pueden indicar el efecto de un aumento agudo de la presión ventricular derecha sobre la conducción ventricular derecha; son específicos pero poco sensibles, y se presentan solo en aproximadamente el 5% de los pacientes. Puede presentarse desviación del eje a la derecha y P pulmonale. También se observa inversión de la onda T en las derivaciones 1-4.

La probabilidad clínica de embolia pulmonar (EP) puede estimarse correlacionando el ECG y la radiografía de tórax con la historia clínica y la exploración física. Los pacientes con baja probabilidad clínica de embolia pulmonar (EP) podrían requerir solo pruebas mínimas o ninguna. Los pacientes con una probabilidad clínica intermedia requieren pruebas adicionales. Los pacientes con una alta probabilidad podrían ser candidatos a tratamiento inmediato en espera de los resultados de las pruebas adicionales.

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Diagnóstico no invasivo de la embolia pulmonar

Las pruebas no invasivas suelen ser más rápidas y presentan menos complicaciones que las invasivas. Las pruebas más útiles para diagnosticar y descartar la embolia pulmonar (EP) son la prueba del dímero D, la gammagrafía de ventilación-perfusión, la ecografía dúplex, la tomografía computarizada helicoidal y la ecocardiografía.

No existe un algoritmo universalmente aceptado para la selección y secuencia de pruebas, pero los requisitos generales incluyen una prueba de detección del dímero D y una ecografía de las extremidades inferiores. Si el dímero D es positivo y la ecografía es negativa para trombo, a continuación se realiza una TC o una prueba de embolia pulmonar. Los pacientes con una probabilidad moderada a alta de embolia pulmonar (EP) según los criterios clínicos, pero una probabilidad baja o equívoca según las pruebas de embolia pulmonar, generalmente requieren una arteriografía pulmonar o una TC helicoidal para confirmar o descartar el diagnóstico. Los resultados positivos de la ecografía de las extremidades inferiores establecen la necesidad de anticoagulación y eliminan la necesidad de pruebas diagnósticas adicionales. Los resultados negativos de la ecografía no eliminan la necesidad de pruebas adicionales. Un dímero D positivo, un ECG, mediciones de gases en sangre arterial, una radiografía de tórax y un ecocardiograma son pruebas adicionales que no son lo suficientemente específicas como para considerarse diagnósticas sin otros datos.

El dímero D es un subproducto de la fibrinólisis intrínseca; por lo tanto, los niveles elevados sugieren la formación reciente de un trombo. La prueba es extremadamente sensible; más del 90% de los pacientes con TVP/EP tienen niveles elevados. Sin embargo, un resultado positivo no es específico para el trombo venoso, ya que los niveles están elevados en muchos pacientes sin TVP/EP. Por el contrario, un dímero D bajo tiene un valor predictivo negativo de más del 90%, lo que permite la exclusión de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, especialmente cuando la estimación de probabilidad inicial es inferior al 50%. Se han reportado casos de embolia pulmonar (EP) en presencia de una prueba de dímero D negativa utilizando ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas más antiguos, pero los ensayos más nuevos, altamente específicos y rápidos hacen que un dímero D negativo sea una prueba confiable para excluir el diagnóstico de EP en la práctica rutinaria.

La gammagrafía V/P puede detectar áreas del pulmón ventiladas pero no perfundidas, lo cual ocurre en la embolia pulmonar (EP); los resultados se clasifican como de probabilidad baja, intermedia o alta de EP según los resultados de la gammagrafía V/P. Unos resultados completamente normales descartan la EP con casi un 100 % de precisión, pero los resultados de baja probabilidad aún mantienen una probabilidad del 15 % de EP. Los déficits de perfusión pueden ocurrir en muchas otras afecciones, como el derrame pleural, los tumores torácicos, la hipertensión pulmonar, la neumonía y la EPOC.

La ecografía dúplex es un método seguro, atraumático y portátil para detectar trombos en las extremidades inferiores (principalmente en la vena femoral). Un trombo se puede detectar de tres maneras: visualizando el contorno de la vena, demostrando su no compresibilidad e identificando flujos reducidos durante el examen Doppler. El estudio tiene una sensibilidad superior al 90 % y una especificidad superior al 95 % para la trombosis. El método no detecta trombos de forma fiable en las venas de la pantorrilla ni en las venas ilíacas. La ausencia de trombos en las venas femorales no excluye la posibilidad de trombosis en otras localizaciones, pero los pacientes con ecografía dúplex negativa tienen una tasa de supervivencia superior al 95 % sin desarrollar casos de embolia pulmonar (EP), ya que los trombos de otras fuentes son mucho menos frecuentes. La ecografía se ha incluido en muchos algoritmos diagnósticos porque los hallazgos de trombosis de la vena femoral indican la necesidad de tratamiento anticoagulante, lo que puede hacer innecesarias las pruebas adicionales para la embolia pulmonar u otras trombosis.

La TC helicoidal con contraste es una alternativa a la gammagrafía venosa pulmonar (VP) y la arteriografía pulmonar en muchos casos, ya que es rápida, asequible y no invasiva, y proporciona más información sobre otras patologías pulmonares. Sin embargo, el paciente debe poder contener la respiración durante varios segundos. La sensibilidad de la TC es máxima para la embolia pulmonar (EP) en vasos lobares y segmentarios, y mínima para los émbolos en vasos subsegmentarios pequeños (aproximadamente el 30 % de todas las EP); por lo tanto, generalmente es menos sensible que la gammagrafía de perfusión (60 % frente a >99 %). También es menos específica que las arteriografías pulmonares (90 % frente a >95 %), ya que los hallazgos de imagen pueden deberse a una mezcla incompleta del contraste. Las gammagrafías positivas pueden ser diagnósticas de embolia pulmonar (EP), pero las negativas no necesariamente descartan la enfermedad subsegmentaria, aunque la relevancia clínica de la embolia en vasos subsegmentarios pequeños requiere aclaración. Es probable que los nuevos escáneres con mayor resolución mejoren la precisión diagnóstica y, por lo tanto, puedan reemplazar la gammagrafía de perfusión y las arteriografías.

La utilidad de la ecocardiografía como prueba diagnóstica para la embolia pulmonar (EP) es controvertida. Tiene una sensibilidad >80% para detectar disfunción ventricular derecha (p. ej., dilatación e hipocinesia, que ocurre cuando la presión de la arteria pulmonar supera los 40 mmHg). Es una prueba útil para determinar la gravedad del compromiso hemodinámico en la EP aguda, pero la disfunción ventricular derecha está presente en muchas afecciones, como la EPOC, la insuficiencia cardíaca y la apnea del sueño, y por lo tanto es una prueba inespecífica. La evaluación de la presión sistólica de la arteria pulmonar, mediante estudios de flujo Doppler, proporciona información útil adicional sobre la gravedad de la EP aguda. La ausencia de disfunción ventricular derecha o hipertensión pulmonar hace que el diagnóstico de EP mayor sea improbable, pero no lo excluye.

Los marcadores cardíacos se consideran útiles para la estratificación del riesgo de mortalidad en pacientes con embolia pulmonar aguda (EP). Los niveles elevados de troponina pueden indicar lesión ventricular derecha. Los niveles elevados de péptido natriurético cerebral (BNP) y npo-BNP no son diagnósticos, pero los niveles bajos probablemente reflejan un buen pronóstico. Se debe determinar la relevancia clínica de estas pruebas, ya que no son específicas ni de la distensión ventricular derecha ni de la EP.

Las mediciones de la gasometría arterial y la PaCO2 en aire espirado proporcionan una estimación del espacio muerto fisiológico (es decir, la fracción del pulmón ventilada pero no perfundida). Cuando el espacio muerto es inferior al 15 % y el nivel de dímero D es bajo, el valor predictivo negativo para la embolia pulmonar (EP) aguda es del 98 %.

Diagnóstico invasivo de la embolia pulmonar

La angiografía pulmonar está indicada cuando la probabilidad de embolia pulmonar (EP) basada en estudios previos es moderada a alta y las pruebas no invasivas no son concluyentes; cuando existe una necesidad urgente de confirmar o excluir el diagnóstico, como en un paciente grave; y cuando la terapia anticoagulante está contraindicada.

La arteriografía pulmonar sigue siendo la prueba más precisa para diagnosticar la embolia pulmonar (EP), pero se necesita con mucha menos frecuencia debido a la sensibilidad de la ecografía y la TC helicoidal. Una arteriografía con defectos de llenado intraluminal o reducción abrupta del flujo es positiva. Los hallazgos sospechosos, pero no diagnósticos de EP, incluyen la oclusión parcial de las ramas arteriales pulmonares con aumento del calibre proximal y disminución del distal, áreas hipovolémicas y retención de contraste en la arteria proximal durante la fase tardía (venosa) de la arteriografía. En segmentos pulmonares con arterias obstruidas, el llenado venoso con contraste se retrasa o no se produce.

Tratamiento de la embolia pulmonar

El tratamiento inicial de la embolia pulmonar (EP) incluye oxigenoterapia para corregir la hipoxemia y solución salina intravenosa al 0,9% y vasopresores para tratar la hipotensión. Todos los pacientes con sospecha o confirmación de embolia pulmonar (EP) deben ser hospitalizados e idealmente monitorizados para detectar complicaciones cardiovasculares potencialmente mortales durante las primeras 24 a 48 horas. El tratamiento posterior incluye anticoagulación y, en ocasiones, la eliminación del coágulo.

Eliminación de un coágulo de sangre

Se debe considerar la lisis o extracción del trombo en pacientes con hipotensión. También puede considerarse en pacientes con evidencia clínica, electrocardiográfica o ecocardiográfica de sobrecarga o insuficiencia ventricular derecha, pero los datos que respaldan este enfoque no son definitivos. La eliminación del trombo se logra mediante embolectomía o terapia trombolítica intravenosa.

La embolectomía está indicada para pacientes con embolia pulmonar (EP) con riesgo de paro cardíaco o respiratorio (presión arterial sistólica persistente < 90 mmHg tras _{la administración} de líquidos y O2, o si se requiere vasopresor). La succión o fragmentación del émbolo a través de un catéter en la arteria pulmonar minimiza la morbilidad de la embolectomía quirúrgica, pero el beneficio de esta técnica no está comprobado. La embolectomía quirúrgica probablemente mejora la supervivencia en pacientes con EP masiva, pero no está ampliamente disponible y se asocia a una alta mortalidad. La decisión de realizar una embolectomía y la elección de la técnica dependen de la capacidad y la experiencia locales.

La terapia trombolítica con activador tisular del plasmageno (tPA), estreptoquinasa o uroquinasa ofrece una manera no invasiva de restaurar rápidamente el flujo sanguíneo pulmonar, pero es controvertida porque el beneficio a largo plazo no supera significativamente el riesgo de sangrado. Los trombolíticos aceleran la resolución de los cambios radiográficos y la recuperación de las funciones hemodinámicas (frecuencia cardíaca y función ventricular derecha) y previenen la descompensación cardiopulmonar en pacientes con embolia pulmonar submasiva (EP), pero no mejoran la supervivencia. Algunos autores recomiendan trombolíticos para pacientes normotensos con EP con evidencia ecocardiográfica de embolia pulmonar proximal (grande) o disfunción ventricular derecha debido a EP o enfermedad preexistente. Otros recomiendan la terapia trombolítica para pacientes con embolia pulmonar masiva (EP) (hipotensión, hipoxemia u obstrucción de 2 o más arterias lobulares). Las contraindicaciones absolutas para la trombólisis incluyen accidente cerebrovascular hemorrágico previo; sangrado activo de cualquier origen; traumatismo intracraneal o cirugía dentro de los 2 meses; Punción reciente de la arteria femoral u otra arteria principal; hemorragia gastrointestinal, incluyendo pruebas de sangre oculta positivas (< 6 meses); y reanimación cardiopulmonar. Las contraindicaciones relativas incluyen cirugía reciente (< 10 días), diátesis hemorrágica (p. ej., por insuficiencia hepática), embarazo e hipertensión grave (PA sistólica > 180 o PA diastólica > 110 mmHg).

La estreptoquinasa, la uroquinasa y la alteplasa (tPA recombinante) pueden utilizarse para la trombólisis. Ninguno de estos fármacos ha demostrado una superioridad clara sobre los demás. Los regímenes intravenosos estándar son: 250.000 U de estreptoquinasa durante 30 minutos, seguida de una infusión continua de 100.000 U/hora durante 24 horas; 4.400 U/kg de uroquinasa durante 10 minutos, continuando a 4.400 U/kg/hora durante 12 horas; o 100 mg de alteplasa mediante administración continua durante más de 2 horas, seguida de una administración adicional de 40 mg durante otras 4 horas (10 mg/hora) o tenecteplasa (la dosis se calcula en función del peso corporal; la dosis máxima no debe superar las 10.000 UI 50 mg. La dosis necesaria del fármaco se administra mediante una única inyección intravenosa rápida durante 5-10 segundos). Si las manifestaciones clínicas y las angiografías pulmonares repetidas indican ausencia de trombolisis y las dosis iniciales no causan sangrado, la estreptoquinasa se utiliza raramente actualmente, ya que suele causar reacciones alérgicas y pirogénicas y requiere una administración prolongada.

La dosis inicial de infusión de heparina debe administrarse simultáneamente, pero se debe permitir que el TTP activado disminuya a 1,5-2,5 veces el nivel basal antes de iniciar la infusión continua. La trombólisis directa con trombolíticos administrados a través de un catéter en la arteria pulmonar se utiliza a veces en pacientes con embolia pulmonar (EP) masiva o en pacientes con contraindicaciones relativas a la trombólisis sistémica; sin embargo, este método no previene la trombólisis sistémica. Si se produce una hemorragia, se puede controlar completamente con crioprecipitado o plasma fresco congelado y compresión de las zonas vasculares accesibles.

Terapia anticoagulante

Dado que las trombosis venosas rara vez embolizan por completo, se inicia urgentemente un tratamiento anticoagulante para evitar que el trombo residual se agrande y cause una embolia. Los pacientes con contraindicación para los anticoagulantes o que presenten tromboembolia a pesar de la anticoagulación terapéutica deben someterse a un procedimiento percutáneo de filtración de la vena cava inferior.

La heparina, ya sea no fraccionada o de bajo peso molecular, es la base del tratamiento de la trombosis venosa profunda aguda y la embolia pulmonar (EP) y debe administrarse inmediatamente tras el diagnóstico o lo antes posible si la sospecha clínica es alta; una anticoagulación inadecuada en las primeras 24 h se asocia con un mayor riesgo de embolia pulmonar recurrente en un plazo de 3 meses. La heparina acelera la acción de la antitrombina III, un inhibidor de los factores de coagulación; la heparina no fraccionada también posee propiedades antiinflamatorias mediadas por la antitrombina III que pueden promover la organización del trombo y reducir la tromboflebitis. La heparina no fraccionada se administra en bolo e infusión según el protocolo, logrando un TTP activado de 1,5 a 2,5 veces superior al de los controles normales. La heparina subcutánea de bajo peso molecular (HBPM) es tan eficaz como la heparina no fraccionada y causa menos trombocitopenia. Su larga vida media lo hace adecuado para el tratamiento ambulatorio de pacientes con trombosis venosa profunda y facilita el alta temprana de pacientes que no han logrado la anticoagulación terapéutica con warfarina.

Todas las heparinas pueden causar sangrado, trombocitopenia, urticaria y, raramente, trombosis o anafilaxia. El uso prolongado de heparina puede causar hipopotasemia, enzimas hepáticas elevadas y osteoporosis. Se debe evaluar a los pacientes para detectar sangrado mediante hemogramas completos repetidos y pruebas de sangre oculta en heces. El sangrado debido a la sobreheparinización se puede controlar con un máximo de 50 mg de protamina en 5000 U de heparina no fraccionada (o 1 mg en 20 mL de solución salina normal infundida durante 10 a 20 minutos para HBPM, aunque la dosis exacta es incierta porque la protamina solo revierte parcialmente la inactivación del factor Xa por la HBPM). El tratamiento con heparina o HBPM debe continuarse hasta que se logre la anticoagulación completa con warfarina oral. El uso de HBPM en la terapia de anticoagulación a largo plazo después de una embolia pulmonar (EP) aguda no se ha estudiado, pero es probable que esté limitado por el costo y la complejidad de la administración en comparación con la warfarina oral.

La warfarina es el fármaco oral de elección para la anticoagulación a largo plazo en todos los pacientes, excepto en embarazadas y pacientes con tromboembolia venosa de nueva aparición o empeoramiento durante el tratamiento con warfarina. El fármaco se inicia con una dosis de 5-10 mg en comprimidos una vez al día durante las primeras 48 horas tras el inicio de una heparinización eficaz o, en raras ocasiones, en pacientes con deficiencia de proteína C, solo después de haber alcanzado la hipocoagulación terapéutica. El objetivo terapéutico suele ser un INR de 2-3.

Los prescriptores deben ser conscientes de las múltiples interacciones medicamentosas, incluyendo las interacciones con medicamentos herbarios de venta libre. Los pacientes con factores de riesgo transitorios de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar (EP) (p. ej., fractura, cirugía) pueden suspender el medicamento después de 3 a 6 meses. Los pacientes con factores de riesgo no transitorios (p. ej., hipercoagulabilidad), sin factores de riesgo identificados o antecedentes de trombosis venosa profunda recurrente o embolia pulmonar deben continuar con la warfarina durante al menos 6 meses y posiblemente de por vida si no se desarrollan complicaciones de la terapia. En pacientes de bajo riesgo, la warfarina se administra a baja intensidad (para mantener el INR entre 1,5 y 2,0) y puede ser segura y efectiva durante al menos 2 a 4 años, pero este régimen requiere más evidencia de seguridad antes de que pueda recomendarse. El sangrado es la complicación más común de la terapia con warfarina; Los pacientes mayores de 65 años y aquellos con enfermedades subyacentes (especialmente diabetes mellitus, infarto de miocardio reciente, hematocrito <30%, creatinina >1,5 mg/dl) y antecedentes de ictus o hemorragia gastrointestinal probablemente presentan mayor riesgo. La hemorragia puede controlarse completamente mediante la administración subcutánea u oral de 2,5 a 10 mg de vitamina K y, en casos graves, plasma fresco congelado. La vitamina K puede causar sudoración, dolor local y, en raras ocasiones, anafilaxia.

La colocación de un filtro de vena cava inferior (filtro VCI, FI) está indicada en pacientes con contraindicaciones para la terapia anticoagulante y la trombólisis, con émbolos recurrentes con anticoagulación adecuada o después de una embolectomía pulmonar. Existen varios tipos de filtros, que difieren en tamaño y capacidad de reemplazo. El filtro se coloca mediante cateterización de las venas yugular interna o femoral; la ubicación óptima es justo debajo de la entrada de la vena renal. Los filtros reducen las complicaciones tromboembólicas agudas y subagudas, pero se asocian con complicaciones posteriores; por ejemplo, pueden desarrollarse colaterales venosas y proporcionar una ruta de derivación por la cual la embolia pulmonar (EP) puede eludir el filtro. Por lo tanto, los pacientes con trombosis venosa profunda recurrente o riesgos crónicos de desarrollar trombosis venosa profunda aún pueden requerir anticoagulación; los filtros brindan cierta protección hasta que desaparecen las contraindicaciones para la anticoagulación. A pesar del uso generalizado de filtros, su efectividad en la prevención de la embolia pulmonar (EP) no se ha estudiado ni demostrado.

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Prevención de la embolia pulmonar

La profilaxis de la embolia pulmonar (EP) consiste en prevenir la trombosis venosa profunda; la necesidad depende del riesgo del paciente. Los pacientes encamados y los sometidos a cirugía, especialmente ortopédica, son los más necesitados, y la mayoría de estos pacientes deben ser identificados antes de que se forme un coágulo. La EP se previene con heparina no fraccionada (HNF) a dosis bajas, HBPM, warfarina, anticoagulantes más recientes, dispositivos de compresión y medias.

La elección del fármaco o dispositivo depende de la duración del tratamiento, las contraindicaciones, los costes relativos y la facilidad de uso.

El NDNFG se administra en dosis de 5000 unidades por vía subcutánea 2 horas antes de la cirugía y cada 8-12 horas posteriormente durante 7-10 días o hasta que el paciente pueda caminar por completo. Los pacientes inmovilizados que no se sometan a cirugía deben recibir 5000 unidades por vía subcutánea cada 12 horas indefinidamente o hasta que desaparezca el riesgo.

La dosis de HBPM depende del fármaco: enoxaparina 30 mg por vía subcutánea cada 12 horas, dalteparina 2500 UI una vez al día y tinzaparina 3500 UI una vez al día son sólo tres de muchas HBPM igualmente eficaces que no son inferiores a la NDNFH en términos de prevención de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar (EP).

La warfarina suele ser eficaz y segura en una dosis de 2 a 5 mg una vez al día o en una dosis ajustada para mantener el INR entre 1,5 y 2.

Los anticoagulantes más recientes, como la hirudina (un inhibidor directo de la trombina subcutáneo), el ximelagatrán (un inhibidor directo de la trombina oral) y el danaparoide y el fondaparinux, inhibidores selectivos del factor Xa, han demostrado eficacia en la prevención de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar (EP), pero requieren más estudios para determinar su relación coste-eficacia y seguridad en comparación con las heparinas y la warfarina. La aspirina es más eficaz que el placebo, pero menos eficaz que todos los demás fármacos disponibles para prevenir la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar (EP).

La compresión neumática intermitente (CNI) aplica compresión externa rítmica a las piernas o desde las piernas hasta los muslos. Es más eficaz para prevenir la trombosis de la pantorrilla que la trombosis venosa profunda proximal y, por lo tanto, se considera ineficaz después de una cirugía de cadera o rodilla. La CNI está contraindicada en pacientes obesos y, en teoría, puede causar embolia pulmonar en pacientes inmovilizados que han desarrollado trombosis venosa profunda asintomática o que no han recibido tratamiento profiláctico.

Las medias elásticas graduadas tienen una eficacia cuestionable, excepto en pacientes quirúrgicos de bajo riesgo. Sin embargo, combinarlas con otras medidas preventivas puede ser más eficaz que cualquier medida por sí sola.

Para cirugías con alto riesgo de TEV, como la cirugía ortopédica de cadera y extremidades inferiores, el NDFG y la aspirina por sí solos no son adecuados; se recomiendan HBPM y warfarina con dosis ajustadas. En el reemplazo de rodilla, la reducción del riesgo que proporciona la HBPM y la CNI es comparable; la combinación se considera para pacientes con riesgos clínicos asociados. En cirugía ortopédica, los fármacos pueden iniciarse preoperatoriamente y continuarse durante al menos 7 días después de la operación. En algunos pacientes con riesgo muy alto de TEV y hemorragia, la FC intravenosa es una medida profiláctica.

Una alta incidencia de tromboembolia venosa también se asocia con algunos tipos de procedimientos neuroquirúrgicos, lesión medular aguda y politraumatismos. Si bien se han utilizado métodos físicos (CNI, medias elásticas) en pacientes neuroquirúrgicos debido a la preocupación por la hemorragia intracraneal, la HBPM es probablemente una alternativa aceptable. La combinación de CNI y HBPM puede ser más eficaz que cualquiera de los dos métodos por separado en pacientes de alto riesgo. Hay datos limitados que respaldan la combinación de CNI, medias elásticas y HBPM en pacientes con lesión medular o politraumatismos. En pacientes de muy alto riesgo, se puede considerar la colocación de FC.

Las afecciones no quirúrgicas más comunes en las que se indica la profilaxis de la trombosis venosa profunda son el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular isquémico. En pacientes con infarto de miocardio, la HNFD es eficaz. Si los anticoagulantes están contraindicados, se puede utilizar CNI, medias elásticas o ambas. En pacientes con accidente cerebrovascular, se puede utilizar HNFD o HBPM; la CNI, las medias elásticas o ambas pueden ser útiles.

Las recomendaciones para algunas otras afecciones no quirúrgicas incluyen NDNEF para pacientes con insuficiencia cardíaca; warfarina titulada (INR 1,3-1,9) para pacientes con cáncer de mama metastásico; y warfarina 1 mg/día para pacientes con cáncer con un catéter venoso central.

Pronóstico

La embolia pulmonar (EP) tiene un pronóstico desfavorable. Aproximadamente el 10 % de los pacientes con EP fallecen en menos de una hora. De quienes sobreviven la primera hora, solo alrededor del 30 % recibe diagnóstico y tratamiento; más del 95 % de estos pacientes sobreviven. Por lo tanto, la mayoría de los casos de embolia pulmonar (EP) mortales se producen en pacientes que nunca reciben diagnóstico, y las mejores perspectivas para reducir la mortalidad residen en mejorar el diagnóstico, no el tratamiento. Los pacientes con enfermedad tromboembólica crónica representan una proporción muy pequeña de los supervivientes de EP. El tratamiento anticoagulante reduce la tasa de recurrencia de la EP a aproximadamente el 5 % en todos los pacientes.

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