Embolia pulmonar (TELA) - Clasificación

Dependiendo de la localización del proceso embólico se distinguen las siguientes variantes clínicas y anatómicas de la embolia pulmonar (EP):

• masiva - en la que el émbolo se localiza en el tronco principal o ramas principales de la arteria pulmonar;
• embolia de ramas lobares o segmentarias de la arteria pulmonar;
• embolia de pequeñas ramas de la arteria pulmonar, que a menudo es bilateral y, por regla general, no provoca la muerte del paciente.

En función del volumen del lecho arterial excluido se distingue entre EP pequeña (volumen del lecho excluido 25%), submáxima (volumen del lecho excluido hasta 50%), masiva (volumen del lecho excluido de la arteria pulmonar más del 50%) y mortal (volumen del lecho excluido más del 75%).

El cuadro clínico de la embolia pulmonar (EP) está determinado por el número y calibre de los vasos ocluidos, la velocidad de desarrollo de la embolia y el grado de obstrucción resultante del lecho arterial pulmonar. Existen cuatro variantes principales de la evolución clínica de la embolia pulmonar (EP): aguda (en forma de rayo), aguda, subaguda (prolongada) y crónica recurrente.

1. El curso más agudo y veloz se observa con un bloqueo completo en una sola etapa del tronco principal o de ambas ramas principales de la arteria pulmonar por un émbolo.

Los síntomas clínicos más graves se asocian con profundas alteraciones de las funciones vitales (colapso, insuficiencia respiratoria aguda, paro respiratorio, a menudo fibrilación ventricular). La enfermedad progresa de forma catastróficamente rápida y provoca la muerte en pocos minutos. En estos casos, los infartos pulmonares, por lo general, no se detectan (no tienen tiempo de desarrollarse).

2. Curso agudo (en el 30-35% de los pacientes): se observa con una obstrucción (obturación) que aumenta rápidamente de las ramas principales de la arteria pulmonar, con afectación de un mayor o menor número de sus ramas lobulares o segmentarias en el proceso trombótico. El desarrollo de infarto pulmonar en esta variante no es típico, pero puede ocurrir.

La embolia pulmonar (EP) aguda dura desde varias horas hasta varios días (máximo 3-5 días). Se caracteriza por la aparición repentina y el desarrollo rápido y progresivo de síntomas de insuficiencia respiratoria, cardiovascular y cerebral.

3. Curso subagudo (prolongado): se observa en el 45-50% de los pacientes con embolia de las ramas intrapulmonares grandes y medianas de la arteria pulmonar y suele ir acompañado de múltiples infartos pulmonares. La enfermedad dura de una a varias semanas. Las manifestaciones agudas del período inicial se atenúan ligeramente y la enfermedad adquiere un carácter lentamente progresivo con un aumento de la insuficiencia ventricular derecha y respiratoria. En este contexto, pueden producirse episodios embólicos repetidos, caracterizados por una exacerbación de los síntomas o la aparición de signos de infarto pulmonar. La muerte suele sobrevenir de forma repentina por embolias repetidas del tronco o las ramas principales, o por insuficiencia cardiopulmonar progresiva.
4. Curso crónico recurrente (observado en el 15-25% de los pacientes) con embolias repetidas de ramas lobulares, segmentarias y subpleurales de la arteria pulmonar, que se manifiesta clínicamente por infartos pulmonares recurrentes o pleuresía recurrente (generalmente bilateral) y aumento gradual de la hipertensión de la circulación pulmonar con desarrollo de insuficiencia ventricular derecha. La EP recurrente suele presentarse en el contexto de enfermedades cardiovasculares, neoplasias malignas y después de intervenciones quirúrgicas en órganos abdominales.

Clasificación de la embolia pulmonar (Yu. V. Anshelevich, TA Sorokina, 1983)

Forma de embolia pulmonar	Nivel de daño	Curso de la enfermedad
Pesado	Tronco pulmonar, ramas principales a.pulmonalis	Rápido como un rayo (súper nítido)
Medio-pesado	Ramas lobares y segmentarias	Picante
Fácil	Pequeñas ramas	Recurrente

La embolia pulmonar (EP) grave se registra en el 16-35% de los pacientes. En la mayoría de ellos, predominan en el cuadro clínico de 3 a 5 de los síndromes clínicos mencionados, con su extrema gravedad. En más del 90% de los casos, la insuficiencia respiratoria aguda se combina con shock y arritmia cardíaca. Se observan síndromes cerebrales y dolorosos en el 42% de los pacientes. En el 9% de los pacientes, la EP puede manifestarse con pérdida de consciencia, convulsiones y shock. La esperanza de vida desde el inicio de las manifestaciones clínicas puede ser de minutos a decenas de minutos.

La forma moderada se observa en el 45-57% de los pacientes. El cuadro clínico es menos grave. Las combinaciones más comunes son: disnea y taquipnea (hasta 30-40 latidos por minuto), taquicardia (hasta 100-130 latidos por minuto) e hipotensión arterial moderada. El síndrome de cardiopatía pulmonar aguda se observa en el 20-30% de los pacientes. El síndrome doloroso es más frecuente que en la forma grave, pero moderado. El dolor torácico se combina con dolor en el hipocondrio derecho. Acrocianosis grave. Las manifestaciones clínicas persisten durante varios días.

Forma leve con curso recurrente (15-27%). Las manifestaciones clínicas son poco expresivas y en mosaico; la EP a menudo no se reconoce, presentándose bajo la apariencia de una exacerbación de la enfermedad subyacente (neumonía congestiva). Al diagnosticar esta forma, deben considerarse los siguientes signos clínicos: desmayos repetidos e inmotivados, colapso con sensación de falta de aire; disnea paroxística transitoria con taquicardia; sensación repentina de presión torácica con dificultad respiratoria; neumonía repetida de etiología desconocida (pleuroneumonía); pleuresía rápidamente transitoria; aparición o aumento de síntomas de cardiopatía pulmonar no explicados por datos objetivos de la exploración; fiebre inmotivada. La importancia de estos síntomas aumenta si se observan en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, tumores malignos, después de operaciones, fracturas óseas, después del parto, accidentes cerebrovasculares, o cuando se detectan signos de flebotrombosis.

En 1983, V.S. Savelyev y coautores propusieron una clasificación de la embolia pulmonar (EP), que tiene en cuenta la localización de la lesión, el grado de perfusión pulmonar alterada (volumen de la lesión), la gravedad de los trastornos hemodinámicos y las complicaciones de la enfermedad, que determinan el pronóstico de la enfermedad y el método de tratamiento.

Clasificación de la embolia pulmonar (EP) (V.S. Soloviev, 1983)

Localización

1. Nivel de oclusión embólica:
   • Arterias segmentarias
   • Arterias lobares e intermedias
   • Arterias pulmonares principales y tronco pulmonar
2. Lado de la derrota:
   • Izquierda
   • Bien
   • Doble cara

Grado de deterioro de la perfusión pulmonar

Grado	Índice hagiográfico, puntos	Déficit de perfusión, %
Yo (fácil)	Hasta 16	Hasta 29
II (medio)	17-21	30-44
III (pesado)	22-26	45-59
IV (extremadamente grave)	27 y más	60 y más

Complicaciones

• Infarto pulmonar (neumonía por infarto)
• Embolia paradójica de la circulación sistémica
• Hipertensión pulmonar crónica