Encefalopatía discirculatoria - Causas y patogénesis

Causas de la insuficiencia cerebrovascular

Las causas de los accidentes cerebrovasculares agudos y crónicos son las mismas. La aterosclerosis y la hipertensión arterial se consideran entre los principales factores etiológicos; a menudo se detecta una combinación de estas dos afecciones. La insuficiencia cerebrovascular crónica también puede ser causada por otras enfermedades cardiovasculares, especialmente aquellas acompañadas de signos de insuficiencia cardíaca crónica y alteraciones del ritmo cardíaco (tanto constantes como paroxísticas), que a menudo conducen a una disminución de la hemodinámica sistémica. Las anomalías de los vasos del cerebro, el cuello, la cintura escapular y la aorta, especialmente su arco, también son importantes; pueden no manifestarse hasta que se desarrolla un proceso aterosclerótico, hipertensivo u otro proceso adquirido en estos vasos. Recientemente, se ha atribuido un papel importante en el desarrollo de la insuficiencia cerebrovascular a la patología venosa, tanto intracraneal como extracraneal. La compresión de los vasos, tanto arteriales como venosos, puede desempeñar un papel importante en el desarrollo de la isquemia cerebral crónica. Es necesario considerar no solo la influencia espondilogénica, sino también la compresión por estructuras adyacentes alteradas (músculos, fascia, tumores, aneurismas). La presión arterial baja afecta negativamente el flujo sanguíneo cerebral, especialmente en personas mayores. Este grupo de pacientes puede desarrollar daño en las arterias pequeñas de la cabeza asociado con la arteriosclerosis senil. Otra causa de insuficiencia circulatoria cerebral crónica en pacientes mayores es la amiloidosis cerebral: el depósito de amiloide en los vasos cerebrales, que provoca cambios degenerativos en la pared vascular con posible rotura.

Con mucha frecuencia, la insuficiencia cerebrovascular se detecta en pacientes con diabetes mellitus, quienes desarrollan no solo microangiopatías, sino también macroangiopatías de diversas localizaciones. Otros procesos patológicos también pueden provocar insuficiencia cerebrovascular crónica: reumatismo y otras enfermedades del grupo de las colagenosis, vasculitis específicas e inespecíficas, enfermedades hematológicas, etc. Sin embargo, en la CIE-10, estas afecciones se clasifican correctamente en las categorías de formas nosológicas específicas, lo que determina el tratamiento adecuado.

Por lo general, la encefalopatía clínicamente detectable es de etiología mixta. En presencia de los factores principales de desarrollo de la insuficiencia circulatoria cerebral crónica, todas las demás causas de esta patología pueden interpretarse como causas adicionales. La identificación de factores adicionales que agravan significativamente la evolución de la isquemia cerebral crónica es necesaria para desarrollar un concepto correcto de tratamiento etiopatogenético y sintomático.

Causas de la insuficiencia cerebrovascular

Principal:

• aterosclerosis;
• hipertensión arterial.

Adicional:

• enfermedad cardíaca con signos de insuficiencia circulatoria crónica;
• alteraciones del ritmo cardíaco;
• anomalías vasculares, angiopatías hereditarias;
• patología venosa;
• compresión vascular;
• hipotensión arterial;
• amiloidosis cerebral;
• diabetes mellitus;
• vasculitis;
• enfermedades de la sangre.

Patogenia de la insuficiencia cerebrovascular

Las enfermedades y afecciones patológicas mencionadas anteriormente conducen al desarrollo de hipoperfusión cerebral crónica, es decir, a una insuficiencia prolongada en el cerebro de los principales sustratos metabólicos (oxígeno y glucosa) que aporta el flujo sanguíneo. Con la lenta progresión de la disfunción cerebral en pacientes con insuficiencia circulatoria cerebral crónica, los procesos patológicos se manifiestan principalmente en las arterias cerebrales pequeñas (microangiopatía cerebral). El daño generalizado a las arterias pequeñas causa daño isquémico bilateral difuso, principalmente de la sustancia blanca, y múltiples infartos lacunares en las partes profundas del cerebro. Esto conduce a la interrupción de la función cerebral normal y al desarrollo de manifestaciones clínicas inespecíficas: encefalopatía.

Un alto nivel de suministro de sangre es necesario para la función cerebral adecuada. El cerebro, que representa el 2.0-2.5% del peso corporal, consume el 20% de la sangre que circula en el cuerpo. El flujo sanguíneo cerebral promedio en los hemisferios es de 50 ml por 100 g/min, pero en la materia gris es 3-4 veces mayor que en la materia blanca, y también hay hiperperfusión fisiológica relativa en las partes anteriores del cerebro. Con la edad, el flujo sanguíneo cerebral disminuye y la hiperperfusión frontal desaparece, lo que desempeña un papel en el desarrollo y aumento de la insuficiencia circulatoria cerebral crónica. En condiciones de reposo, el consumo de oxígeno por el cerebro es de 4 ml por L00 g/min, lo que corresponde al 20% de todo el oxígeno que entra al cuerpo. El consumo de glucosa es de 30 μmol por 100 g/min.

En el sistema vascular del cerebro existen 3 niveles estructurales y funcionales:

• las principales arterias de la cabeza: la carótida y la vertebral, que llevan sangre al cerebro y regulan el volumen del flujo sanguíneo cerebral;
• arterias superficiales y perforantes del cerebro, que distribuyen sangre a diversas regiones del cerebro;
• vasos microcirculatorios que proporcionan procesos metabólicos.

En la aterosclerosis, los cambios se desarrollan inicialmente principalmente en las arterias principales de la cabeza y las arterias superficiales del cerebro. En la hipertensión arterial, se afectan principalmente las arterias intracerebrales perforantes que irrigan las partes profundas del cerebro. Con el tiempo, en ambas enfermedades, el proceso se propaga a las partes distales del sistema arterial y se produce una reorganización secundaria de los vasos del lecho microcirculatorio. Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia circulatoria cerebral crónica, que reflejan angioencefalopatía, se desarrollan cuando el proceso se localiza principalmente a nivel del lecho microcirculatorio y en las arterias perforantes de pequeño calibre. En este sentido, la medida para prevenir el desarrollo de la insuficiencia circulatoria cerebral crónica y su progresión es el tratamiento adecuado de la enfermedad o enfermedades subyacentes.

El flujo sanguíneo cerebral depende de la presión de perfusión (la diferencia entre la presión arterial sistémica y la presión venosa a nivel del espacio subaracnoideo) y de la resistencia de los vasos cerebrales. Normalmente, gracias al mecanismo de autorregulación, el flujo sanguíneo cerebral se mantiene estable, a pesar de fluctuaciones de la presión arterial de 60 a 160 mmHg. En caso de daño vascular cerebral (lipogialinosis con desarrollo de arreactividad de la pared vascular), el flujo sanguíneo cerebral se vuelve más dependiente de la hemodinámica sistémica.

En la hipertensión arterial crónica, se observa un cambio en el límite superior de la presión sistólica, en el cual el flujo sanguíneo cerebral se mantiene estable y no se producen trastornos de autorregulación durante un tiempo considerable. La perfusión cerebral adecuada se mantiene mediante el aumento de la resistencia vascular, lo que a su vez conlleva un aumento de la carga cardíaca. Se asume que un nivel adecuado de flujo sanguíneo cerebral es posible hasta que se produzcan cambios significativos en los pequeños vasos intracerebrales con la formación de un estado lacunar característico de la hipertensión arterial. Por consiguiente, existe un margen de tiempo durante el cual el tratamiento oportuno de la hipertensión arterial puede prevenir la formación de cambios irreversibles en los vasos y el cerebro o reducir su gravedad. Si la insuficiencia circulatoria cerebral crónica se basa únicamente en la hipertensión arterial, el término "encefalopatía hipertensiva" está justificado. Las crisis hipertensivas graves siempre implican una ruptura de la autorregulación con el desarrollo de encefalopatía hipertensiva aguda, que agrava cada vez más los síntomas de la insuficiencia circulatoria cerebral crónica.

Se conoce una secuencia específica de lesiones vasculares ateroscleróticas: primero, el proceso se localiza en la aorta, luego en los vasos coronarios del corazón, después en los vasos cerebrales y finalmente en las extremidades. Las lesiones vasculares ateroscleróticas del cerebro suelen ser múltiples y se localizan en las secciones extracraneales e intracraneales de las arterias carótidas y vertebrales, así como en las arterias que forman el polígono de Willis y sus ramas.

Numerosos estudios han demostrado que las estenosis hemodinámicamente significativas se desarrollan con un estrechamiento del lumen de las arterias principales de la cabeza en un 70-75%. Pero el flujo sanguíneo cerebral depende no solo de la gravedad de la estenosis, sino también del estado de la circulación colateral, la capacidad de los vasos cerebrales para cambiar su diámetro. Las reservas hemodinámicas indicadas del cerebro permiten que existan estenosis asintomáticas sin manifestaciones clínicas. Sin embargo, incluso con estenosis hemodinámicamente insignificantes, es casi seguro que se desarrollará insuficiencia circulatoria cerebral crónica. El proceso aterosclerótico en los vasos del cerebro se caracteriza no solo por cambios locales en forma de placas, sino también por la reestructuración hemodinámica de las arterias en el área localizada distal a la estenosis u oclusión.

La estructura de las placas también es fundamental. Las llamadas placas inestables provocan el desarrollo de embolias arterioarteriales y accidentes cerebrovasculares agudos, con mayor frecuencia accidentes isquémicos transitorios. La hemorragia en dichas placas se acompaña de un rápido aumento de su volumen, con un aumento del grado de estenosis y un agravamiento de los signos de insuficiencia cerebrovascular crónica.

Cuando se afectan las arterias principales de la cabeza, el flujo sanguíneo cerebral depende en gran medida de los procesos hemodinámicos sistémicos. Estos pacientes son especialmente sensibles a la hipotensión arterial, que puede provocar una disminución de la presión de perfusión y un aumento de los trastornos isquémicos cerebrales.

En los últimos años, se han considerado dos variantes patogénicas principales de la insuficiencia circulatoria cerebral crónica. Estas se basan en signos morfológicos: la naturaleza del daño y la localización predominante. Con daño bilateral difuso de la sustancia blanca, se distingue una variante leucoencefalopática, o subcortical de Biswanger, de la insuficiencia cerebrovascular. La segunda es una variante lacunar con la presencia de múltiples focos lacunares. Sin embargo, en la práctica, a menudo se encuentran variantes mixtas. En el contexto de daño difuso de la sustancia blanca, se encuentran múltiples infartos pequeños y quistes, en cuyo desarrollo, además de la isquemia, los episodios repetidos de crisis hipertensivas cerebrales pueden desempeñar un papel importante. En la angioencefalopatía hipertensiva, las lagunas se localizan en la sustancia blanca de los lóbulos frontal y parietal, el putamen, la protuberancia anular, el tálamo y el núcleo caudado.

La variante lacunar suele deberse a la oclusión directa de pequeños vasos. En la patogénesis del daño difuso de la sustancia blanca, los episodios repetidos de descenso de la hemodinámica sistémica (hipotensión arterial) desempeñan un papel fundamental. La causa de un descenso de la presión arterial puede ser un tratamiento antihipertensivo inadecuado o una disminución del gasto cardíaco, por ejemplo, en arritmias cardíacas paroxísticas. La tos persistente, las intervenciones quirúrgicas y la hipotensión arterial ortostática debida a insuficiencia vegetativo-vascular también son factores importantes. En este caso, incluso una ligera disminución de la presión arterial puede provocar isquemia en las zonas terminales del riego sanguíneo adyacente. Estas zonas suelen permanecer clínicamente asintomáticas incluso durante el desarrollo de los infartos, lo que conduce a la formación de un cuadro multiinfarto.

En condiciones de hipoperfusión crónica, principal vínculo patogénico en la insuficiencia circulatoria cerebral crónica, los mecanismos de compensación pueden agotarse, el suministro de energía al cerebro se vuelve insuficiente, lo que primero conduce a trastornos funcionales y luego a daño morfológico irreversible. La hipoperfusión cerebral crónica se caracteriza por una ralentización del flujo sanguíneo cerebral, una disminución del contenido de oxígeno y glucosa en la sangre (falta de energía), estrés oxidativo, un cambio en el metabolismo de la glucosa hacia la glucólisis anaeróbica, acidosis láctica, hiperosmolaridad, estasis capilar, tendencia a la trombosis, despolarización de las membranas celulares, activación de la microglía, que comienza a sintetizar neurotoxinas, lo cual, junto con otros procesos fisiopatológicos, conduce a la muerte celular. La atrofia granular de las áreas corticales se detecta con frecuencia en pacientes con microangiopatía cerebral.

Un estado patológico multifocal del cerebro con daño predominante en las secciones profundas conduce a la alteración de las conexiones entre las estructuras corticales y subcorticales y a la formación de los llamados síndromes de desconexión.

La reducción del flujo sanguíneo cerebral se combina necesariamente con la hipoxia y conduce al desarrollo de deficiencia energética y estrés oxidativo, un proceso patológico universal, uno de los principales mecanismos de daño celular en la isquemia cerebral. El desarrollo de estrés oxidativo es posible tanto en condiciones de deficiencia como de exceso de oxígeno. La isquemia tiene un efecto perjudicial sobre el sistema antioxidante, lo que conduce a una vía patológica de utilización del oxígeno: la formación de sus formas activas como resultado del desarrollo de hipoxia citotóxica (bioenergética). Los radicales libres liberados median el daño a las membranas celulares y la disfunción mitocondrial.

Las formas agudas y crónicas del accidente cerebrovascular isquémico pueden transformarse entre sí. El ictus isquémico, por regla general, se desarrolla en un contexto ya alterado. Los pacientes presentan cambios morfofuncionales, histoquímicos e inmunológicos causados por el proceso cerebrovascular previo (principalmente angioencefalopatía aterosclerótica o hipertensiva), cuyos signos se intensifican significativamente en el período posterior al ictus. El proceso isquémico agudo, a su vez, desencadena una cascada de reacciones, algunas de las cuales finalizan en el período agudo, mientras que otras persisten indefinidamente y contribuyen a la aparición de nuevas patologías, lo que conlleva un aumento de los signos de insuficiencia cerebrovascular crónica.

Los procesos fisiopatológicos en el período posterior al ictus se manifiestan por un mayor daño a la barrera hematoencefálica, trastornos microcirculatorios, cambios en la inmunorreactividad, depleción del sistema de defensa antioxidante, progresión de la disfunción endotelial, depleción de las reservas anticoagulantes de la pared vascular, trastornos metabólicos secundarios y alteración de los mecanismos compensatorios. Se produce una transformación quística y quístico-glial de las áreas dañadas del cerebro, separándolas de los tejidos morfológicamente no dañados. Sin embargo, a nivel ultraestructural, las células con reacciones similares a la apoptosis iniciadas en el período agudo del ictus pueden persistir alrededor de las células necróticas. Todo esto conduce al agravamiento de la isquemia cerebral crónica que ocurre antes del ictus. La progresión de la insuficiencia cerebrovascular se convierte en un factor de riesgo para el desarrollo de ictus recurrente y trastornos cognitivos vasculares, incluyendo la demencia.

El período post-ictus se caracteriza por un aumento de la patología cardiovascular y alteraciones no sólo en la hemodinámica cerebral sino también en la general.

Durante el período residual del ictus isquémico, se observa una disminución del potencial antiagregante de la pared vascular, lo que conduce a la formación de trombos, el aumento de la gravedad de la aterosclerosis y la progresión de un suministro sanguíneo insuficiente al cerebro. Este proceso es de particular importancia en pacientes de edad avanzada. En este grupo de edad, independientemente del ictus previo, se observa activación del sistema de coagulación sanguínea, insuficiencia funcional de los mecanismos de anticoagulación, deterioro de las propiedades reológicas de la sangre y trastornos hemodinámicos sistémicos y locales. El envejecimiento de los sistemas nervioso, respiratorio y cardiovascular provoca la alteración de la autorregulación de la circulación cerebral, así como el desarrollo o aumento de la hipoxia cerebral, lo que a su vez contribuye a un mayor deterioro de los mecanismos de autorregulación.

Sin embargo, mejorar el flujo sanguíneo cerebral, eliminar la hipoxia y optimizar el metabolismo puede reducir la gravedad de la disfunción y contribuir a la preservación del tejido cerebral. En este sentido, el diagnóstico oportuno de la insuficiencia circulatoria cerebral crónica y el tratamiento adecuado son fundamentales.

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