Encefalopatía hepática - Síntomas.

Los síntomas de la encefalopatía hepática incluyen síntomas inespecíficos de trastorno mental, manifestaciones neuromusculares, asterixis y cambios en el electroencefalograma.

El grado de depresión de la conciencia se evalúa mediante la Escala de Depresión de Glasgow.

Pruebas funcionales	Naturaleza de la reacción	Puntuación en puntos
Lagrimeo de ojos	Apertura espontánea	4
	En respuesta a una orden verbal	3
	En respuesta a una irritación dolorosa	2
	Ausente	1
Actividad física	Intencional en respuesta a una orden verbal	6
	Dirigido en respuesta a una estimulación dolorosa ("retirada" de las extremidades)	5
	No dirigido en respuesta a estimulación dolorosa ("retirada" con flexión de las extremidades)	4
	Movimientos de flexión tónica patológicos en respuesta a la estimulación dolorosa	3
	Movimientos de extensión patológicos en respuesta a la estimulación dolorosa	2
	Falta de respuesta motora a la estimulación del dolor	1
Respuestas verbales	Manteniendo la orientación, corrección rápida	5
	Respuestas
	Discurso confuso	4
	Palabras individuales poco claras, respuestas inadecuadas	3
	Sonidos inarticulados	2
	Falta de habla	1

Se suman los resultados de tres pruebas funcionales: apertura ocular, actividad motora y respuestas verbales. El resultado global se calcula en puntos.

En la encefalopatía hepática, todas las partes del cerebro se ven afectadas, por lo que el cuadro clínico es un complejo de diversos síndromes. Incluye trastornos neurológicos y mentales. Un rasgo característico de la encefalopatía hepática es la variabilidad del cuadro clínico en diferentes pacientes. La encefalopatía es fácil de diagnosticar, por ejemplo, en un paciente con cirrosis hepática ingresado por hemorragia gastrointestinal o sepsis, cuya exploración revela confusión y temblor de "aleteo". Si se desconoce la anamnesis y no existen factores evidentes que contribuyan al deterioro de la enfermedad, el médico puede no reconocer la aparición de la encefalopatía hepática si no presta la debida atención a las manifestaciones sutiles del síndrome. En este caso, la información obtenida de familiares que hayan notado un cambio en el estado del paciente puede ser de gran importancia.

Al examinar a pacientes con cirrosis hepática y trastornos neuropsiquiátricos, especialmente en los casos en que han aparecido de forma repentina, el médico debe considerar la posibilidad de desarrollar síntomas neurológicos en pacientes raros con hemorragia intracraneal, traumatismo, infección, tumor cerebral, así como daño cerebral como resultado de tomar medicamentos u otros trastornos metabólicos.

Los signos clínicos y los datos de la exploración física en pacientes con encefalopatía hepática varían, especialmente en la evolución prolongada de la enfermedad crónica. El cuadro clínico depende de la naturaleza y la gravedad de los factores que causaron el deterioro de la afección, así como de la etiología de la enfermedad. En niños, puede desarrollarse una reacción extremadamente aguda, a menudo acompañada de agitación psicomotora.

En el cuadro clínico característico de la encefalopatía hepática, para facilitar su descripción, se pueden distinguir trastornos de la conciencia, de la personalidad, del intelecto y del habla.

La encefalopatía hepática se caracteriza por alteración de la consciencia con trastorno del sueño. La somnolencia aparece tempranamente en los pacientes; posteriormente, el ritmo normal de sueño y vigilia se invierte. Los primeros signos de alteración de la consciencia incluyen disminución del número de movimientos espontáneos, mirada fija, letargo y apatía, y respuestas breves. El deterioro posterior de la afección lleva al paciente a reaccionar únicamente a estímulos intensos. El coma inicialmente se asemeja al sueño normal, pero a medida que empeora, el paciente deja de responder por completo a los estímulos externos. Estos trastornos pueden suspenderse en cualquier nivel. Un cambio rápido en el nivel de consciencia se acompaña del desarrollo de delirio.

Los cambios de personalidad son más notorios en pacientes con enfermedad hepática crónica. Incluyen infantilismo, irritabilidad y pérdida de interés familiar. Estos cambios de personalidad pueden detectarse incluso en pacientes en remisión, lo que sugiere la participación de los lóbulos frontales del cerebro en el proceso patológico. Estos pacientes suelen ser personas sociables y amigables, con fácil contacto social. Suelen presentar un estado de ánimo juguetón y euforia.

Los trastornos intelectuales varían en gravedad, desde un deterioro leve de la organización de este proceso mental hasta trastornos graves, acompañados de confusión. Algunos trastornos aislados se presentan en un contexto de consciencia lúcida y se asocian con un deterioro de la actividad óptico-espacial. Se detectan con mayor facilidad en forma de apraxia constructiva, que se manifiesta en la incapacidad de los pacientes para copiar un patrón simple de cubos o cerillas. Para evaluar la progresión de la enfermedad, se puede examinar a los pacientes mediante la prueba de Reitan para conectar números. Los trastornos de la escritura se manifiestan en forma de alteraciones en la escritura de letras, por lo que los registros diarios del paciente reflejan adecuadamente la evolución de la enfermedad. La alteración del reconocimiento de objetos similares en tamaño, forma, función y posición en el espacio conduce posteriormente a trastornos como la micción y la defecación en lugares inapropiados. A pesar de estos trastornos de comportamiento, los pacientes a menudo mantienen la crítica.

El habla de los pacientes se vuelve lenta y arrastrada, y su voz se vuelve monótona. En el estupor profundo, la disfagia se hace evidente, siempre acompañada de perseveraciones.

Algunos pacientes presentan aliento con olor a hígado. Este olor agrio y fecal se debe a los mercaptanos, sustancias volátiles que las bacterias suelen formar en las heces. Si los mercaptanos no se eliminan a través del hígado, se excretan por los pulmones y aparecen en el aire exhalado. El olor a hígado no se relaciona con el grado ni la duración de la encefalopatía, y su ausencia no descarta la encefalopatía hepática.

El signo neurológico más característico de la encefalopatía hepática es el temblor de asterixis. Se asocia a una interrupción del flujo de impulsos aferentes desde las articulaciones y otras partes del sistema musculoesquelético hacia la formación reticular del tronco encefálico, lo que provoca la incapacidad de mantener una postura. El temblor de asterixis se manifiesta al extender los brazos con los dedos separados o durante la extensión máxima de la mano con el antebrazo fijo. En este caso, se observan movimientos rápidos de flexión-extensión hacia las articulaciones metacarpofalángicas y de la muñeca, a menudo acompañados de movimientos laterales de los dedos. En ocasiones, la hipercinesia afecta a todo el brazo, el cuello, la mandíbula, la protrusión lingual, la retracción bucal y los párpados fuertemente cerrados; la ataxia aparece al caminar. El temblor es más pronunciado al mantener una postura constante, menos perceptible durante el movimiento y ausente en reposo. Suele ser bilateral, pero no sincrónico: el temblor puede ser más pronunciado en un lado del cuerpo que en el otro. Se puede evaluar elevando suavemente una extremidad o estrechando la mano del médico. El temblor desaparece durante el coma. El temblor de "aleteo" no es específico del precoma hepático. Se observa en casos de uremia, insuficiencia respiratoria e insuficiencia cardíaca grave.

Los reflejos tendinosos profundos suelen estar aumentados. En algunas etapas de la encefalopatía hepática, el tono muscular aumenta, y la rigidez muscular suele ir acompañada de clonus prolongado de los pies. Durante el coma, los pacientes se vuelven letárgicos y los reflejos desaparecen.

Los reflejos de flexión plantar en estado de estupor profundo o coma se convierten en reflejos de extensión. En estado terminal, se puede observar hiperventilación e hipertermia. La naturaleza difusa de los trastornos cerebrales en la encefalopatía hepática también se evidencia por el apetito excesivo de los pacientes, las contracciones musculares y los reflejos de prensión y succión. Las alteraciones visuales incluyen ceguera cortical reversible.

El estado de los pacientes es inestable y requieren un mayor seguimiento.

Las manifestaciones clínicas de la encefalopatía hepática dependen de su estadio y tipo de evolución (aguda, subaguda, crónica).

La encefalopatía hepática aguda se caracteriza por un inicio repentino, una evolución breve y extremadamente grave, que puede durar desde varias horas hasta varios días. El coma hepático puede presentarse rápidamente. En la insuficiencia hepática aguda, el pronóstico se determina por la edad (desfavorable en menores de 10 y mayores de 40 años); la etiología (el pronóstico es peor en las enfermedades virales que en las inducidas por fármacos); y la presencia de ictericia que apareció antes de una semana antes de la encefalopatía.

La encefalopatía hepática aguda se desarrolla en casos de hepatitis aguda viral, tóxica o inducida por fármacos, así como en pacientes con cirrosis hepática cuando la necrosis aguda se superpone a los cambios cirróticos en la fase terminal de la enfermedad. Por lo general, la encefalopatía hepática aguda en pacientes con cirrosis hepática se presenta con una exacerbación aguda de la enfermedad, así como por la influencia de factores desencadenantes: alcoholismo, consumo de analgésicos narcóticos, somníferos, exposición a sustancias hepatotrópicas tóxicas e infecciones.

La encefalopatía hepática subaguda se diferencia de la aguda únicamente en la duración de la aparición de los síntomas y la lenta evolución del coma (más de una semana o más). En ocasiones, la encefalopatía subaguda se vuelve recurrente y, durante los periodos de remisión, los pacientes se sienten bien, ya que los síntomas de la encefalopatía se reducen significativamente.

La encefalopatía hepática crónica se observa principalmente en pacientes con cirrosis hepática e hipertensión portal.

Se distingue entre encefalopatía crónica recurrente y continua. La encefalopatía hepática crónica se caracteriza por cambios constantes en la esfera mental de diversa gravedad, que pueden intensificarse periódicamente (cambios en el carácter, emociones, estado de ánimo, atención, memoria y trastornos intelectuales). Es posible que se presente temblor parkinsoniano, rigidez muscular y trastornos de la atención y la memoria. Un criterio importante para el diagnóstico de la encefalopatía hepática crónica es la eficacia de su tratamiento correcto y oportuno.

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