Endoscopia terapéutica para hemorragias

La endoscopia terapéutica para hemorragias del tracto gastrointestinal superior se ha utilizado durante mucho tiempo. En 1956, se utilizó con éxito un endoscopio rígido para detener hemorragias. En 1968, Palmer informó sobre la visualización del foco de sangrado y la acción térmica sobre él.

En más del 80% de los casos, la hemorragia del tracto gastrointestinal superior se detiene espontáneamente, por lo que los pacientes solo necesitan tratamiento sintomático convencional. La hemorragia espontánea suele detenerse en 12 horas. En la mayoría de los pacientes, la hemorragia se detiene antes del ingreso hospitalario. La recaída de la hemorragia, tras su detención con métodos conservadores, suele ocurrir en los primeros 3 días. En caso de hemorragia persistente o recaída, los métodos endoscópicos de detención son los de elección. Su eficacia es bastante alta. Solo menos del 10% de los pacientes requieren cirugía de urgencia para detener la hemorragia.

Indicaciones para el control del sangrado endoscópico.

1. Sangrado de intensidad leve.
2. Sangrado severo en pacientes con riesgo quirúrgico absoluto para estabilización del cuadro.

Métodos de detención endoscópica del sangrado gastrointestinal

1. Coagulación de proteínas sanguíneas mediante administración dirigida de medicamentos: alcohol de 96 grados, tanino, collargol, etc., con el objetivo de compactar el coágulo hemorrágico.
2. Efecto hipotérmico en un vaso sangrante: cloruro de etilo, dióxido de carbono licuado, etc. Estas preparaciones se aplican a través de catéteres de teflón o polietileno. El catéter debe tener una luz estrecha en la zona del extremo distal; para ello, se coloca el catéter sobre una llama en dicha zona. Durante la aplicación, se genera una gran cantidad de vapor; para evacuarlo a través del canal de biopsia, el catéter se reduce significativamente. Tras la aplicación de cloruro de etilo, se realiza un intercambio de aire doble o triple para evitar la combustión durante la electrocoagulación o la fotocoagulación. El cloruro de etilo se aplica con una jeringa, con un máximo de 20 ml por vez. El efecto hemostático es de corta duración y requiere consolidación.
3. Taponamiento hidráulico de tejidos en la zona sangrante. Se realiza con una aguja de inyección. Una condición importante es la introducción de líquido en la submucosa, lo que provoca la compresión de los vasos de esta capa. La hemostasia se ve reforzada añadiendo vasoconstrictores (efedrina, mezaton, androxon) al líquido. La efedrina no es muy recomendable debido a su corto tiempo de acción. No es adecuado el uso de novocaína, ya que tiene un marcado efecto antiespasmódico. Para el taponamiento hidráulico, se utiliza solución salina de 20 a 70 ml. La infiltración comienza por las secciones distales y luego se desplaza a las proximales. El taponamiento se realiza con 3 o 4 inyecciones, mientras la lesión ulcerativa disminuye de tamaño y el sangrado se detiene. Cuando es imposible penetrar el bulbo duodenal en caso de úlcera, el taponamiento puede realizarse a través de la submucosa del píloro, infiltrando todas las paredes a partir de 4 punciones. La aguja debe insertarse a una distancia de 0,5 a 0,6 cm del borde de la úlcera. El efecto del taponamiento dura de 2 a 2,5 horas.
4. Acción mecánica sobre la zona sangrante mediante la aplicación de adhesivos filmógenos. Se utilizan aerosoles filmógenos y adhesivos médicos: BF, MK-6, MK-7, MK-8, etc. Pueden utilizarse para reforzar los tejidos coagulados tras la fotocoagulación y la electrocoagulación. Se aplican a través de un catéter con jeringa. Las composiciones adhesivas en aerosol pueden utilizarse para la detención primaria de hemorragias leves o para fijar un coágulo hemorrágico y la fibrina que recubre la zona de erosión de la mucosa. Al aplicar los adhesivos, es necesario seguir una serie de reglas:
   1. La película debe permanecer en la superficie del defecto mucoso durante un tiempo prolongado. Esto se logra mediante una preparación adecuada del defecto: se limpia con agua corriente para eliminar sangre, restos de comida y mucosidad, y se seca con éter o alcohol.
   2. Las soluciones filmógenas se aplican mejor de arriba abajo, es decir, con el paciente del lado afectado (por ejemplo, en caso de una úlcera de la curvatura menor del estómago, en el lado derecho). Esto favorece un buen llenado del defecto y evita que el fármaco entre en contacto con la óptica del endoscopio. El fármaco debe introducirse en el catéter con una presión moderada para evitar que salpique una zona extensa.
   3. Durante la aplicación de soluciones, el estómago y el duodeno no deben inflarse demasiado con aire, ya que cuando los órganos colapsan, se altera el contacto de la película con el fondo del defecto;
   4. Inmediatamente después de la aplicación, se inyectan 1-2 ml de acetona en el catéter para evitar que se obstruya con la película formada. Tras retirar el endoscopio, se limpia el extremo del catéter con acetona para eliminar el pegamento y se retira el catéter del endoscopio.

Este método evita que el canal de biopsia del endoscopio se selle con una película de polímero y que el dispositivo se descomponga. Se recomienda aplicarlo diariamente, ya que la película de polímero puede fragmentarse en 24 horas, tras lo cual se expone el defecto.

5. Infiltración tisular con pegamento. El pegamento se inyecta en la capa submucosa con una aguja flexible o un inyector sin aguja. El riesgo de este método reside en la posibilidad de flemón.
6. Electrotermocoagulación. Se utilizan electrodos mono y bipolares. Para evitar que la sangre inunde el foco de sangrado, es necesario lavar la zona con agua helada y, en ocasiones, cambiar de posición al paciente. La exposición con un electrodo monopolar no debe exceder de 2 a 3 segundos, y con un electrodo bipolar, de 4 a 5 segundos. Con un aumento del tiempo de exposición, el riesgo de perforación aumenta considerablemente y se produce una cantidad excesiva de humo, lo que complica la endoscopia y requiere una aspiración más frecuente. Es necesario visualizar siempre el foco de sangrado; no se permite la coagulación si no es visible. Se recomienda comenzar la coagulación mediante la deshidratación puntual de los tejidos a lo largo de la periferia de la úlcera, desde 4 a 7 zonas, con una distancia de 2 a 4 mm desde el borde de la úlcera. Posteriormente, se lava la herida ulcerosa para eliminar la sangre líquida y se realiza la coagulación dirigida. La coagulación vascular en el fondo de la úlcera está contraindicada.

Durante la coagulación con un electrodo monopolar, la zona necrótica se extiende a la mucosa en 2 segundos, a la submucosa en 4 segundos, a la muscular en 6-7 segundos y a la serosa en 10 segundos. Durante la coagulación con un electrodo bipolar, la zona necrótica se extiende a lo largo de la mucosa en lugar de adentrarse en ella, lo que reduce el riesgo de coagulación.

7. Fotocoagulación láser. Proporciona un buen efecto hemostático. El fondo del defecto se cubre con una película de sangre coagulada, y la zona de necrosis por coagulación se extiende hasta la submucosa de la pared gástrica. Se observa edema inflamatorio y estasis en vasos pequeños, tanto en las capas muscular como serosa. Además, al utilizar la radiación láser, debido a la evaporación de líquido de los tejidos, se observan arrugas y una disminución del tamaño de los defectos dañados, lo que provoca compresión y trombosis vascular. Se utiliza radiación láser de longitud de onda corta: neodimio (longitud de onda 1,06 μm), argón (0,6 μm) y cobre (0,58 μm).

Una indicación para el uso de la radiación láser es el sangrado persistente en úlceras agudas y crónicas, daño a las mucosas, venas varicosas y tumores en desintegración. Un requisito previo para el uso exitoso de la radiación láser es la buena visibilidad del foco de sangrado. La presencia de sangre y sus coágulos reduce drásticamente la eficacia de la fotocoagulación debido a la absorción de energía por la sangre. En caso de sangrado persistente, es necesario liberar el foco de sangrado de la sangre y sus coágulos. La dirección del haz láser durante la electrocoagulación debe ser tangencial, mientras que durante el corte debe ser perpendicular. La duración de la exposición efectiva depende de la naturaleza del foco de sangrado, el diámetro de los vasos, la potencia de la radiación y otros factores.

8. Terapia esclerosante. Se utiliza para la esclerosis de las venas varicosas del esófago. En ocasiones, se inyecta en el tejido a lo largo de la periferia del defecto ulcerativo en el estómago y el bulbo duodenal. El agente esclerosante (tetradecil sulfato de sodio, varicocida, trombovar, etc.) se administra por vía endovascular y perivascular. El efecto más pronunciado se consigue con la administración combinada. Se administra con aguja, comenzando por las secciones distales, y la segunda inyección se realiza más proximalmente. Se administran hasta 5 ml en una sola manipulación. Se puede repetir la administración después de 3-4 días, cuando la inflamación cede y desaparece el riesgo de flemón.
9. Clipaje o ligadura de vasos y tejidos en la zona sangrante.
10. Taponamiento con balón de esófago, estómago y duodeno con sondas tipo Blakemore.

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