Enfermedad de Bechterew: tratamiento y pronóstico

El tratamiento de la enfermedad de Bechterew tiene varios objetivos: reducir la intensidad de la inflamación y el dolor, y prevenir el desarrollo y la progresión de trastornos de la movilidad espinal y articular. Con la llegada de los inhibidores del TNF-α, un objetivo terapéutico más importante se vuelve prometedor: ralentizar la progresión de la enfermedad en general. Sin embargo, aún no se han obtenido pruebas convincentes de la implementación de esta posibilidad.

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Indicaciones de hospitalización

• La imposibilidad de realizar un examen completo de forma ambulatoria, especialmente cuando la movilidad independiente del paciente está alterada.
• La necesidad de monitorizar el estado del paciente durante la terapia con glucocorticoides en pulsos o durante las primeras infusiones de infliximab (en algunos casos).
• Desarrollo de bloqueo auriculoventricular completo (con el fin de instalar un marcapasos artificial).
• Exclusión de fractura de columna en caso de aumento local persistente del dolor en la columna después de lesiones y caídas.
• Realizar intervenciones quirúrgicas en las articulaciones, columna vertebral o corazón.

Indicaciones de consulta con otros especialistas

• Todos los pacientes deben ser consultados por un instructor de fisioterapia.
• Si se desarrolla uveítis, es necesaria una consulta inmediata con un oftalmólogo.
• Si se produce insuficiencia de la válvula aórtica o trastornos de la conducción auriculoventricular, está indicada una consulta con un cardiólogo (cirujano cardíaco).
• En caso de disfunción persistente y significativa de las articulaciones de la cadera y la rodilla y cifosis pronunciada, es necesaria la consulta con un ortopedista.

Tratamiento no farmacológico de la enfermedad de Bechterew

Un componente obligatorio del tratamiento de la enfermedad de Bechterew es la realización diaria de una serie de ejercicios destinados a mantener el máximo rango de movimiento posible en la columna vertebral y las articulaciones grandes, así como a fortalecer los músculos esqueléticos. A los pacientes con baja actividad del proceso se les pueden recetar baños de radón y terapia de aplicación de lodo como método adicional para reducir el dolor de columna. El masaje regular de los músculos de la espalda es útil.

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Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Bechterew

Los AINE son fundamentales en el tratamiento de la enfermedad de Bechterew en la gran mayoría de los pacientes. La indometacina y el diclofenaco se utilizan primero, la nimesulida y el aceclofenaco con menos frecuencia, y solo en casos aislados se prescriben otros AINE. Al inicio del tratamiento, se recomienda la dosis máxima diaria. Se selecciona individualmente un número suficiente de dosis del medicamento cervical durante el día. En caso de dolor nocturno y rigidez matutina intensa, se aconseja tomar el medicamento por separado por la noche. Siempre que sean bien tolerados y eficaces, los AINE se utilizan de forma constante en una dosis individualizada o (en caso de alivio espontáneo o inducido por otro tratamiento) según sea necesario.

Si los AINE no son lo suficientemente efectivos, a los pacientes con artritis periférica (entesitis) se les prescribe la administración local de glucocorticosteroides y, si no hay mejoría, se utiliza sulfasalazina en dosis de 2-3 g/día durante al menos 4 meses. El metotrexato, la leflunomida y otros fármacos del grupo de los FAME (ciclosporina, hidroxicloroquina, sales de oro y otros) generalmente son ineficaces en el tratamiento de la enfermedad de Bechterew. Si el cuadro clínico está dominado por síntomas de espondilitis (dolor intenso, incluso nocturno, rigidez, índice BASDAI elevado), se pueden administrar dosis altas de glucocorticosteroides (metilprednisolona o dexametasona en una dosis única de 500-1000 mg o 60-120 mg, respectivamente) por vía intravenosa mediante goteo (duración de la infusión: 40-45 minutos) durante 1-3 días. Este tratamiento para la enfermedad de Bechterew es eficaz en la mayoría de los pacientes y se observa mejoría desde el primer día de tratamiento, aunque la duración del efecto no suele superar las 2-4 semanas. Si la mejoría persiste durante un tiempo prolongado (6 meses o más), este tratamiento puede repetirse (durante las exacerbaciones).

La administración oral de glucocorticosteroides en pequeñas dosis a pacientes con espondilitis anquilosante suele ser ineficaz. Se utilizan únicamente en la uveítis anterior aguda (si el efecto del tratamiento local es insuficiente), a veces también en carditis, valvulitis, aortitis y nefritis por IgA, así como en la fiebre alta causada por la enfermedad subyacente.

En caso de alta actividad persistente del proceso (valor del índice BASDA1 de 40 o superior), que persiste a pesar del tratamiento adecuado de la espondilitis anquilosante, o en caso de mala tolerancia, especialmente en pacientes con factores de pronóstico desfavorable de la enfermedad, está indicada la administración de inhibidores del TNF-α (infliximab, etc.). Infliximab se utiliza en una dosis única de 5 mg/kg de peso corporal. Las tres primeras infusiones intravenosas se realizan a intervalos de 2 y 4 semanas y, posteriormente, si el estado del paciente mejora significativamente (reducción del dolor y la gravedad de otras manifestaciones inflamatorias, reducción de la actividad general de la enfermedad en al menos un 50%), se repite el tratamiento con infliximab a intervalos determinados individualmente (generalmente después de 6-8 semanas) para mantener la remisión. Si no se observa una mejoría significativa después de las tres primeras infusiones, se suspende el tratamiento de la espondilitis anquilosante con infliximab. La gravedad del efecto farmacológico varía: en la mayoría de los pacientes se observa una mejora significativa del bienestar y una dinámica positiva de todas las manifestaciones principales de la inflamación, pero las remisiones son poco frecuentes, y la interrupción del tratamiento de la enfermedad de Bechterew casi siempre provoca una exacerbación gradual. Infliximab puede tener un efecto positivo en la uveítis recurrente, que es tórpida al tratamiento convencional. La tolerabilidad de infliximab, el espectro de efectos secundarios y las contraindicaciones para su administración son similares a los de otras enfermedades (por ejemplo, artritis reumatoide y psoriásica). Adalimumab tiene un efecto terapéutico comparable en los pacientes, una característica de la cual es la posibilidad de su uso en forma de inyecciones subcutáneas.

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Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Bechterew

Los pacientes pueden requerir intervenciones quirúrgicas en las articulaciones, especialmente en las de la cadera (endoprótesis). En caso de sinovitis persistente de la rodilla, está indicada la sinovectomía. Se conocen intervenciones quirúrgicas para deformidades cifóticas graves de la columna vertebral, así como en caso de subluxación de la articulación atlantoaxial media. En pacientes con insuficiencia valvular cardíaca grave, está indicada la prótesis y, en caso de bloqueo auriculoventricular completo, la implantación de un marcapasos artificial.

Gestión adicional

La espondilitis anquilosante es una enfermedad crónica que debe ser monitoreada tanto por el paciente como por especialistas. Si se diagnostica la enfermedad de Bechterew, se debe iniciar el tratamiento; en la mayoría de los casos, el pronóstico es relativamente favorable. Es necesario modificar el estilo de vida y la actividad física del paciente. De especial importancia son los ejercicios específicos para mantener la máxima movilidad en toda la columna vertebral y las articulaciones grandes. Los ejercicios deben realizarse diariamente durante al menos 30 minutos. Al mismo tiempo, es necesario evitar la actividad física que sobrecargue los músculos de la férula y los deportes. Es recomendable nadar regularmente en la piscina. Durante el sueño, se recomienda usar un colchón duro y almohadas pequeñas. El lugar de trabajo debe organizarse de forma que se evite encorvarse. El uso prolongado de corsés u órtesis para la columna vertebral provoca debilitamiento de los músculos de la espalda, por lo que no se recomienda. No son necesarias restricciones dietéticas. Se deben seguir estrictamente las medidas generales para la prevención de infecciones intestinales y urogenitales agudas, que pueden agravarse. Si se desarrolla inflamación ocular, está indicada una consulta inmediata con un oftalmólogo.

Periodos aproximados de incapacidad laboral

Determinado individualmente.

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Pronóstico

El curso de la enfermedad y su velocidad de progresión son difíciles de predecir. Rara vez se observan variantes extremas (progresión excesivamente rápida o muy lenta), pero la mayoría de los pacientes presentan una evolución ondulatoria, y la actividad puede remitir espontáneamente sin tratamiento. Se ha establecido que cuanto mayor sea el grado de disfunción de la columna vertebral y las articulaciones 10 años después del inicio del proceso patológico, más grave será la evolución posterior. El pronóstico es peor si la espondilitis anquilosante se desarrolla en la infancia, así como con daño temprano (y durante los primeros años de la enfermedad) en las articulaciones de la cadera, los ojos y la aorta, con la aparición de cambios radiográficos y disfunción de la columna vertebral, con un efecto débil de los AINE.

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