Espondilitis anquilosante y dolor de espalda

La espondilitis anquilosante, o enfermedad de Bechterew, es una enfermedad sistémica que se caracteriza por inflamación del esqueleto axial y las grandes articulaciones periféricas, dolor de espalda nocturno, rigidez lumbar, empeoramiento de la cifosis, síntomas constitucionales y uveítis anterior. El diagnóstico requiere evidencia radiográfica de sacroileítis. El tratamiento incluye AINE o antagonistas del factor de necrosis tumoral y soporte físico para mantener la movilidad articular.

La espondilitis anquilosante es tres veces más común en hombres que en mujeres, y se presenta con mayor frecuencia entre los 20 y los 40 años. Es de 10 a 20 veces más común en familiares de primer grado que en la población general. El riesgo de desarrollar espondilitis anquilosante en familiares de primer grado portadores del alelo HLA-B27 es de aproximadamente el 20 %. Una mayor frecuencia de HLA-B27 en personas de raza blanca o de HLA-B7 en personas de raza negra sugiere una predisposición genética. Sin embargo, la tasa de concordancia en gemelos idénticos es de aproximadamente el 50 %, lo que sugiere un papel de los factores ambientales. Se sugiere que la inflamación inmunomediada es parte de la fisiopatología de la enfermedad.

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¿Cómo se manifiesta la espondilitis anquilosante?

Al inicio, el síntoma más común es el dolor de espalda, pero la enfermedad también puede comenzar en las articulaciones periféricas, especialmente en niños y mujeres, rara vez con iridociclitis aguda (iritis o uveítis anterior). Otros síntomas y signos tempranos pueden incluir disminución de la amplitud de movimiento del tórax debido al daño generalizado en las articulaciones costovertebrales, estado subfebril, fatiga, anorexia, pérdida de peso y anemia.

El dolor de espalda suele presentarse por la noche y su intensidad varía, haciéndose más constante con el tiempo. La rigidez matutina, que suele aliviarse con la actividad, y el espasmo de los músculos paraespinales se desarrollan gradualmente. Flexionar el cuerpo o adoptar una postura inclinada hacia adelante alivia el dolor y el espasmo de los músculos paraespinales. Por lo tanto, la cifosis es común en pacientes no tratados. Puede desarrollarse artritis grave de la cadera. En etapas posteriores, los pacientes experimentan un aumento de la cifosis, pérdida de la lordosis lumbar y una postura fija inclinada hacia adelante que afecta la capacidad de ventilación pulmonar e impide acostarse boca arriba. Pueden desarrollarse artrosis deformante y tendinitis aquílea.

La manifestación sistémica de la enfermedad se presenta en un tercio de los pacientes. La uveítis anterior aguda recurrente es común, pero generalmente autolimitada. Con menor frecuencia, tiene una evolución prolongada y causa disminución de la visión. Los signos neurológicos ocasionalmente son causados por radiculopatía compresiva o ciática, fracturas o subluxaciones vertebrales y síndrome de la cola de caballo. Las manifestaciones cardiovasculares pueden incluir insuficiencia aórtica, aortitis, pericarditis y trastornos de la conducción cardíaca, que pueden ser asintomáticos. La disnea, la tos y la hemoptisis pueden ser resultado de fibrosis no tuberculosa y cavidades en los lóbulos superiores de los pulmones; a esto puede sumarse una infección secundaria (aspergilosis). En raras ocasiones, la espondilitis anquilosante causa amiloidosis secundaria. No se presentan nódulos subcutáneos.

Otras espondiloartropatías

Otras espondiloartropatías pueden desarrollarse asociadas a enfermedades gastrointestinales (a veces denominadas artritis gastrointestinal), como la enteritis inflamatoria, la anastomosis quirúrgica y la enfermedad de Whipple. La espondiloartropatía juvenil es asimétrica, más pronunciada en las extremidades inferiores y suele presentarse entre los 7 y los 16 años. La espondiloartropatía puede desarrollarse en pacientes sin las características de otras espondiloartropatías específicas (espondiloartropatía indiferenciada). El tratamiento de la artritis en estas espondiloartropatías es el mismo que el de la artritis reactiva.

¿Cómo reconocer la espondilitis anquilosante?

Se debe sospechar espondilitis anquilosante en pacientes, especialmente adultos jóvenes, con dolor de espalda nocturno y cifosis, disminución de la excursión torácica, tendinitis aquílea o uveítis anterior no especificada. Los familiares de primer grado de personas con espondilitis anquilosante deben ser motivo de máxima preocupación. Se deben realizar las siguientes pruebas: VSG, proteína C reactiva, fórmula leucocitaria. La inmunoglobulina M, el factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares se determinan solo cuando la artritis periférica despierta la sospecha de otra enfermedad. No existen pruebas de laboratorio específicas, pero los resultados pueden reforzar el caso o excluirlo a favor de enfermedades que simulan espondilitis anquilosante. Si persiste la sospecha de la enfermedad después de las investigaciones, el paciente debe someterse a una radiografía lumbosacra para establecer la sacroileítis y confirmar el diagnóstico.

Como alternativa, la espondilitis anquilosante puede diagnosticarse mediante los criterios de Nueva York modificados. Según estos criterios, el paciente debe presentar evidencia radiográfica de sacroileítis y uno de los siguientes:

1. limitación de la movilidad de la columna lumbar tanto en el plano sagital (examen de lado) como en el plano frontal (examen de espaldas);
2. limitación de la excursión del tórax en comparación con la norma de edad;
3. Antecedentes de dolor de espalda inflamatorio. Las diferencias anamnésicas entre el dolor de espalda inflamatorio y el no inflamatorio son: inicio antes de los 40 años, aumento gradual, rigidez matutina, mejoría con la actividad física y duración de más de 3 meses antes de buscar atención médica.

La VSG y otros reactantes de fase aguda (p. ej., proteína C reactiva) presentan elevaciones irregulares en pacientes con enfermedad activa. Las pruebas de factor reumatoide y anticuerpos antinucleares son negativas. El marcador HLA-27 carece de valor diagnóstico.

Las anomalías radiográficas tempranas son pseudoensanchamiento debido a erosiones subcondrales, seguido de esclerosis o, posteriormente, estrechamiento e incluso sobrecrecimiento de la articulación sacroilíaca. Los cambios son simétricos. Los cambios tempranos en la columna vertebral se caracterizan por la acentuación de los límites del cuerpo vertebral con esclerosis de los ángulos, calcificación irregular de los ligamentos y el desarrollo de uno o dos sindesmofitos. Los cambios tardíos conducen a la formación de una "columna de bambú" debido a la prominencia de los sindesmofitos, la calcificación paraespinal difusa de los ligamentos y la osteoporosis; estos cambios se observan en algunos pacientes con más de 10 años de enfermedad.

Los cambios típicos de la enfermedad de Bechterew pueden no detectarse en radiografías durante varios años. La TC o la RMN detectan cambios antes, pero no hay consenso sobre su uso en el diagnóstico de rutina.

Una hernia discal puede causar dolor y radiculopatía similar a la espondilitis anquilosante, pero el dolor se limita a la columna vertebral, suele ser más agudo y no presenta manifestaciones sistémicas ni anomalías en las pruebas de laboratorio. La tomografía computarizada o la resonancia magnética pueden utilizarse para diferenciar la hernia discal de la espondilitis anquilosante cuando sea necesario. La afectación de la articulación sacroilíaca por sí sola puede simular una espondilitis anquilosante cuando existe infección. La espondilitis tuberculosa puede simular una espondilitis anquilosante.

La hiperostosis esquelética idiopática difusa (DISH) se presenta principalmente en hombres mayores de 50 años y puede presentar similitudes clínicas y radiográficas con la enfermedad de Bechterew. El paciente presenta dolor espinal, rigidez y limitación latente del movimiento. Radiológicamente, la DISH revela una osificación masiva delante del ligamento longitudinal anterior (la calcificación se asemeja a gotas de cera de vela derretida delante y a los lados de las vértebras), la aparición de puentes óseos entre las vértebras, que suelen afectar las vértebras cervicales y torácicas inferiores. Sin embargo, el ligamento longitudinal anterior está intacto y a menudo retraído, y las articulaciones sacroilíacas y apofisarias vertebrales no presentan erosiones. Otros criterios diferenciales son la rigidez, que no se acentúa por la mañana, y una VSG normal.

¿Cómo tratar la espondilitis anquilosante?

La espondilitis anquilosante se caracteriza por la alternancia de períodos de inflamación moderada a grave con períodos de inflamación leve o nula. Con el tratamiento adecuado, la mayoría de los pacientes experimentan una discapacidad mínima o nula y una vida plena a pesar de la rigidez de la espalda. En algunos pacientes, la enfermedad es grave y progresiva, provocando deformidades graves e incapacitantes. El pronóstico es malo en pacientes con uveítis refractaria y amiloidosis secundaria.

El objetivo del tratamiento es reducir el dolor, mantener el estado funcional de las articulaciones y prevenir complicaciones viscerales.

Los AINE reducen el dolor, suprimen la inflamación articular y los espasmos musculares, aumentando así la amplitud de movimiento, facilitando la terapia de ejercicios y previniendo contracturas. Muchos AINE son eficaces en enfermedades como la espondilitis anquilosante, pero la tolerabilidad y la toxicidad de los fármacos determinan la elección. La dosis diaria de AINE debe ser la mínima eficaz, pero pueden ser necesarias dosis máximas si la enfermedad está activa. Se debe intentar suspender los fármacos gradualmente durante varios meses, siempre que no haya síntomas articulares ni actividad de la enfermedad.

La sulfasalazina puede ayudar a reducir los síntomas articulares periféricos y los marcadores de inflamación en las pruebas de laboratorio. El metotrexato también puede reducir los síntomas articulares periféricos. Los corticosteroides sistémicos, los inmunosupresores y otros agentes antirreumáticos modificados no tienen eficacia comprobada y, por lo general, no deben utilizarse. Cada vez hay más evidencia de que los agentes biológicos (p. ej., etanercept, infliximab, adalimumab) son eficaces en el tratamiento del dolor lumbar inflamatorio.

La correcta ejecución del ejercicio terapéutico requiere ejercicios para la musculatura postural (p. ej., entrenamiento postural, gimnasia terapéutica) y la máxima activación de los músculos que contrarrestan posibles deformaciones (p. ej., se prefieren los extensores a los flexores). Leer en decúbito supino, apoyado en los codos o una almohada, enderezando así la espalda, puede ayudar a mantener la movilidad lumbar.

Los corticosteroides intraarticulares de depósito pueden ser útiles, especialmente cuando una o dos articulaciones periféricas presentan una inflamación más grave que otras, lo que permite el ejercicio y la rehabilitación. Esto puede ser eficaz cuando los medicamentos sistémicos son ineficaces. Las inyecciones de corticosteroides en la articulación sacroilíaca a veces ayudan a reducir la gravedad de la sacroileítis.

La uveítis aguda suele tratarse con corticosteroides tópicos y midriáticos. En casos de artritis de cadera grave, la artroplastia total de cadera puede mejorar drásticamente la movilidad.