Enfermedad de cálculos biliares - Clasificación

Los cálculos biliares se clasifican:

• Por localización: en la vesícula biliar; en el conducto biliar común; en los conductos hepáticos.
• Por el número de piedras: únicas; múltiples.
• Por composición:
  • colesterol - contienen principalmente colesterol, tienen forma redonda u ovalada, estructura en capas, diámetro de 4-5 a 12-15 mm; la localización típica es la vesícula biliar;
  • Los pigmentos (bilirrubina) se caracterizan por ser de pequeño tamaño, generalmente múltiples, duros, frágiles, completamente homogéneos y localizados tanto en la vesícula biliar como en los conductos biliares;

Los cálculos pigmentarios contienen menos del 30 % de colesterol. Los hay negros y marrones.

• Los cálculos de pigmento negro se componen principalmente de polímero de pigmento negro, fosfato de calcio y carbonato sin impurezas de colesterol. El mecanismo de su formación no se comprende por completo, aunque se conoce el papel de la sobresaturación biliar con bilirrubina no conjugada, los cambios en el pH y los niveles de calcio en la bilis, y el exceso de producción de matriz orgánica (glicoproteína). Los cálculos de pigmento negro representan el 20-30% del número total de cálculos biliares y son más comunes en pacientes de edad avanzada. Pueden migrar a las vías biliares. La formación de cálculos de pigmento negro es característica de la hemólisis crónica, como la anemia esferocítica hereditaria o la anemia de células falciformes, las válvulas cardíacas artificiales y las prótesis vasculares, y todas las formas de cirrosis hepática, especialmente la alcohólica. La disolución medicinal de los cálculos de pigmento negro se encuentra en fase experimental.
• Los cálculos de pigmento marrón contienen bilirrubinato de calcio, que se polimeriza en menor medida que en los cálculos de pigmento negro, así como palmitato y estearato de calcio y colesterol. Los cálculos de pigmento marrón se forman en los conductos biliares en el contexto de estasis biliar e infección; son raros en la vesícula biliar y suelen ser radiolúcidos. Su formación se asocia con la descomposición del diglucurónido de bilirrubina por la beta-glucuronidasa bacteriana, lo que resulta en la precipitación de bilirrubinato no conjugado insoluble. Los cálculos de pigmento marrón se forman por encima de las estenosis (en la colangitis esclerosante) o en áreas dilatadas de los conductos biliares (en la enfermedad de Caroli). La formación de cálculos de pigmento marrón en ausencia de enfermedades del tracto biliar se asocia con divertículos yuxtapapilares del duodeno. Se encuentran inclusiones bacterianas en más del 90% de los casos. En los países orientales, los cálculos de pigmento marrón dificultan la invasión de las vías biliares por Clonorchis sinensis y Ascaris lumbricoides y suelen localizarse intrahepáticamente. Del colédoco, se extirpan mediante papiloesfinterotomía endoscópica, y de los conductos intrahepáticos, mediante litotricia, drenaje percutáneo o cirugía.
• Mixtas (las más frecuentes): a menudo múltiples, de la forma más variada, contienen colesterol, bilirrubina, ácidos biliares, proteínas, glicoproteínas, diversas sales y microelementos.

En los países occidentales, los cálculos de colesterol son más comunes. Aunque el componente principal de los cálculos de colesterol es el colesterol (51-99%), estos, al igual que otros tipos de cálculos, contienen diversas proporciones de componentes como carbonato, fosfato, bilirrubinato y palmitato de calcio, fosfolípidos, glucoproteínas y mucopolisacáridos. Según la cristalografía, el colesterol en los cálculos biliares se presenta en forma monohidratada y anhidra. No se ha determinado la naturaleza del núcleo del cálculo. Se ha sugerido la participación de pigmentos, glucoproteínas o material amorfo.

Aún no está claro cómo el colesterol insoluble en agua se retiene en la bilis en estado disuelto y qué mecanismos conducen a su precipitación y a la formación de cálculos biliares.

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