Patogénesis de la enfermedad de cálculos biliares

Composición de la bilis

En la bilis, el colesterol se encuentra en forma libre, no esterificada. Su concentración no depende del nivel sérico de colesterol. Se ve ligeramente afectada por la reserva de ácidos biliares y la velocidad de su secreción.

fosfolípidos biliaresSon insolubles en agua e incluyen lecitina (90%) y una pequeña cantidad de lisolecitina (3%) y fosfatidiletanolamina (1%). Los fosfolípidos se hidrolizan en el intestino y no participan en la circulación enterohepática. Los ácidos biliares regulan su excreción y estimulan su síntesis.Son ácidos trihidroxicólico y dihidroxiquenodesoxicólico. Se unen a la glicina y la taurina y, bajo la influencia de la microflora intestinal, se descomponen en ácidos biliares secundarios: desoxicólico y litocólico. Los ácidos cólico, quenocólico y desoxicólico se absorben y circulan enterohepáticamente (hasta 6-10 veces al día). El ácido litocólico se absorbe mal, por lo que se encuentra en la bilis en pequeñas cantidades. El acervo de ácidos biliares es normalmente de 2,5 g, y la producción diaria de ácidos cólico y quenodesoxicólico es, en promedio, de 330 y 280 mg, respectivamente.

La regulación de la síntesis de ácidos biliares es compleja y puede ocurrir mediante un mecanismo de retroalimentación negativa con la cantidad de sales biliares y colesterol que ingresan al hígado desde el intestino. La síntesis de ácidos biliares se suprime por la ingesta de sus sales y se potencia por la interrupción de la circulación enterohepática.

Factores que influyen en la formación de cálculos de colesterol:

La formación de cálculos de colesterol está influenciada por tres factores principales: sobresaturación de la bilis del hígado con colesterol, precipitación del colesterol monohidrato en forma de cristales y disfunción de la vesícula biliar.

Cambios en la composición de la bilis hepática

La bilis está compuesta por un 85-95% de agua. El colesterol, insoluble en agua y normalmente disuelto en la bilis, es secretado por la membrana canalicular en forma de vesículas fosfolipídicas monocapa. En la bilis hepática, que no está saturada de colesterol y contiene suficiente cantidad de ácidos biliares, las vesículas se disuelven para formar micelas lipídicas con una composición mixta. Estas últimas tienen una superficie externa hidrófila y una superficie interna hidrófoba que contiene colesterol. Con la inclusión de fosfolípidos en las paredes de las micelas, se produce su crecimiento. Estas micelas mixtas son capaces de retener el colesterol en un estado termodinámicamente estable. Este estado se caracteriza por un bajo índice de saturación de colesterol, que se calcula a partir de la relación molar de colesterol, ácidos biliares y fosfolípidos.

Con un índice de saturación de colesterol elevado (con sobresaturación biliar con colesterol o una disminución de la concentración de ácidos biliares), el colesterol no puede transportarse en forma de micelas mixtas. Su exceso se transporta en vesículas de fosfolípidos, que son inestables y pueden agregarse. En este caso, se forman grandes vesículas multicapa, de las cuales precipitan cristales de colesterol monohidrato.

El proceso de agregación y fusión de burbujas y los factores que influyen en él, así como en la cristalización del colesterol, siguen sin estar claros. La importancia de estos procesos se ve reforzada por el hecho de que la condición necesaria para la formación de cálculos biliares —la sobresaturación de la bilis con colesterol— no es el único factor en la patogénesis. La bilis suele estar sobresaturada de colesterol incluso en ausencia de cálculos biliares.

Sin embargo, en los países occidentales, casi todos los pacientes con colelitiasis presentan sobresaturación biliar de colesterol debido a un aumento en la relación colesterol/ácidos biliares. En la mayoría de los pacientes, el principal trastorno es la disminución de la secreción hepática de ácidos biliares, causada por una disminución de su reserva total. La circulación enterohepática más intensa de ácidos biliares suprime su síntesis.

El ácido ursodesoxicólico, además de reducir la saturación de la bilis con colesterol, también aumenta el tiempo de sedimentación, lo que puede utilizarse para prevenir la recurrencia de la enfermedad de cálculos biliares.

La bilirrubina se localiza en el centro de los cálculos de colesterol, lo que permite pensar en la posibilidad de la deposición de cristales de colesterol en la vesícula biliar sobre complejos proteína-pigmento.

Precipitación del colesterol

La precipitación de cristales de colesterol monohidrato a partir de vesículas multicapa es clave en la formación de cálculos biliares. La capacidad de la bilis para activar o suprimir la precipitación juega un papel más importante que su sobresaturación con colesterol. El tiempo necesario para la precipitación (tiempo de precipitación) en pacientes con cálculos biliares es significativamente menor que en ausencia de ellos, y con cálculos múltiples es menor que con cálculos únicos. La interacción de los factores que conducen a la precipitación del colesterol es compleja. La bilis litogénica presenta una mayor concentración de proteínas.

Las proteínas que aceleran la sedimentación (pronucleadores) incluyen la mucina de la vesícula biliar, la N-aminopeptidasa, la glicoproteína ácida ot1, la inmunoglobulina y la fosfolipasa C. La aspirina reduce la producción de moco por parte de la vesícula biliar, por lo que, al igual que otros medicamentos antiinflamatorios no esteroides, inhibe la formación de cálculos biliares.

Los factores que ralentizan la precipitación (inhibidores) incluyen las apolipoproteínas AI y A2, así como una glicoproteína con un peso molecular de 120 kDa. Aún no se ha establecido el papel de la interacción del pH y la concentración de iones calcio en la formación de cálculos in vivo.

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