Enfermedad de cálculos biliares: tratamiento farmacológico

La terapia litolítica oral es el único tratamiento conservador eficaz para la colelitiasis.

En pacientes con colelitiasis, hay una disminución en el conjunto de ácidos biliares. Este hecho sirvió como un estímulo para estudiar la posibilidad de disolución de cálculos biliares con la administración oral de ácidos biliares, cuyos resultados fueron exitosos. El mecanismo de la acción litolítica no es aumentar el contenido de ácidos biliares, sino disminuir el nivel de colesterol en la bilis. El ácido quenodesoxicólico suprime la absorción intestinal de colesterol y su síntesis en el hígado. El ácido ursodesoxicólico también reduce la absorción del colesterol y suprime la activación compensatoria normal de la biosíntesis del colesterol. En el tratamiento de estos medicamentos, la secreción de ácidos biliares no cambia significativamente, pero la disminución en la secreción de colesterol conduce a la desaturación de la bilis. Además, el ácido ursodesoxicólico aumenta el tiempo de deposición del colesterol.

Indicaciones

La terapia oral con ácidos biliares generalmente se prescribe en los casos en que a los pacientes no se les muestra cirugía o no la aceptan. El paciente debe cumplir los criterios de selección y estar listo para un curso de tratamiento largo (al menos 2 años). Los criterios de selección incluyen síntomas leves o moderados (no se prescribe tratamiento para cálculos "mudos"), cálculos negativos de rayos X, especialmente "flotantes" y pequeños, con un diámetro de hasta 15 mm, preferiblemente de menos de 5 mm, un conducto vesical abierto.

Desafortunadamente, no hay métodos de visualización mediante los cuales la composición de las piedras pueda determinarse con precisión. A este respecto, la TC es más indicativa que la ecografía, por lo tanto, dado el alto costo del tratamiento con ácidos biliares, su uso se justifica a sí mismo. Es más probable que la disolución de piedras con un coeficiente de atenuación por debajo de 100 unidades. Por Hounsfild (bajo en calcio).

Contraindicaciones para el uso de terapia conservadora de colelitiasis:

1. Colelitiasis complicada, incluida la colecistitis aguda y crónica, ya que el paciente se muestra una rápida sanación de la vía biliar y la colecistectomía.
2. Vesícula biliar desconectada.
3. Episodios frecuentes de cólico biliar.
4. Embarazo
5. Obesidad pronunciada.
6. Una úlcera abierta del estómago o el duodeno.
7. Enfermedades hepáticas concomitantes: hepatitis aguda y crónica, cirrosis.
8. Diarrea crónica
9. Carcinoma de la vesícula biliar.
10. La presencia en la vesícula biliar de pigmentos y cálculos calcificados de colesterol.
11. Piedras con un diámetro de más de 15 mm.
12. Múltiples cálculos que ocupan más del 50% de la luz de la vesícula biliar.

Ácido quenodesoxicólico

En personas que no son obesas, el ácido quenodesoxicólico se usa a una dosis de 12-15 mg / kg por día. Con la obesidad severa, se observa un aumento en el contenido de colesterol en la bilis, por lo que la dosis se incrementa a 18-20 mg / kg por día. La recepción nocturna más efectiva de la droga. Dado que el efecto secundario de la terapia es la diarrea, la dosis se incrementa gradualmente, comenzando en 500 mg / día. Otros efectos secundarios incluyen un aumento dependiente de la dosis en la actividad de ACAT, que posteriormente suele disminuir. Es necesario monitorear la actividad de ACAT mediante detección mensual en los primeros 3 meses y luego a los 6, 12, 18 y 24 meses después del inicio del tratamiento.

Ácido ursodesoxicólico

Fue aislado de la bilis de un oso pardo japonés. Es un 7-p-epímero de ácido quenodesoxicólico y se utiliza a una dosis de 8-10 mg / kg por día con un aumento de la misma con obesidad pronunciada. El medicamento por completo y más rápido que el ácido quenodesoxicólico disuelve alrededor del 20-30% de los cálculos negativos de rayos X. No hay efectos secundarios

Durante el tratamiento, la superficie de las piedras puede calcificarse, pero esto no parece afectar su efectividad.

Terapia de combinación

La combinación de ácido quenodesoxicólico y ursodesoxicólico designado por 6-8 mg / kg por día, ácido ursodesoxicólico monoterapia más eficaz y evita los efectos adversos que implican la monoterapia con ácido quenodesoxicólico a las dosis más altas.

Resultados

La terapia oral con ácidos biliares es eficaz en el 40% de los casos, y con una cuidadosa selección de pacientes, en un 60%. Piedras "flotantes" con diámetros de hasta 5 mm se disuelven más rápidamente (desaparición completa en 80-90% de las cajas durante 12 meses), las piedras grandes ("hundidas") requieren cursos más largos o no se disuelven en absoluto. Con la ayuda de la TC es posible determinar el grado de calcificación y evitar la terapia no indicada con ácidos biliares.

La disolución de los cálculos biliares se puede confirmar con ecografía o colecistografía oral. El ultrasonido es un método más sensible que permite la visualización de pequeños fragmentos residuales que no se detectan en la colecistografía. Estos fragmentos pueden servir como el núcleo para la nueva formación de piedras.

La duración y la gravedad del efecto de la terapia oral con ácidos biliares varían. Las recaídas se desarrollan en el 25-50% de los pacientes (10% por año) con la mayor probabilidad en los primeros dos años y el más pequeño - en el cuarto año después del final del tratamiento en un tiempo más distante.

Se informó una disminución en la frecuencia de recurrencias de la formación de cálculos en la administración preventiva de ácido ursodesoxicólico en dosis bajas (200-300 mg / día). En pacientes con cálculos múltiples antes del tratamiento, las recaídas son más frecuentes.

Las condiciones más favorables para el resultado de la litotricia oral son:

• en las primeras etapas de la enfermedad;
• con curso sin complicaciones de colelitiasis, episodios raros de cólico biliar, síndrome de dolor leve;
• en presencia de cálculos de colesterol puro ("flotación" durante la colecistografía oral);
• si hay cálculos no calcificados en la vejiga (el coeficiente de debilitamiento en la TC es inferior a 70 unidades según Hounsfield);
• cuando el tamaño de los cálculos no es más de 15 mm (cuando se combina con litotricia por ondas de choque - hasta 30 mm), los mejores resultados se observan con diámetros de piedras de hasta 5 mm; con piedras individuales que ocupan no más de 1/3 de la vesícula biliar; con función contráctil conservada de la vesícula biliar.

Los criterios de selección rígidos para los pacientes hacen que este método esté disponible para un grupo muy pequeño de pacientes con curso de la enfermedad sin complicaciones, aproximadamente un 15% con colelitiasis. El alto costo también limita el uso de este método.

La duración del tratamiento varía de 6 a 24 meses con la ingesta continua de medicamentos. Independientemente de la efectividad de la terapia litolítica, debilita la gravedad del síndrome de dolor y reduce la probabilidad de desarrollar colecistitis aguda. El tratamiento se lleva a cabo bajo el control de la condición de cálculos de acuerdo con la ecografía cada 3-6 meses. Después de la disolución de los cálculos, el ultrasonido se repite después de 1-3 meses.

Después de la disolución de los cálculos, se recomienda el uso de ácido ursodesoxicólico durante 3 meses a una dosis de 250 mg / día.

La falta de una dinámica positiva de acuerdo con la ecografía después de 6 meses de tomar medicamentos indica la ineficacia de la terapia litolítica no oral e indica la necesidad de su cese.

Terapia antibacteriana. Está indicado para colecistitis aguda y colangitis.

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