Enfermedad de cálculos biliares - Tratamiento farmacológico

La terapia litolítica oral es el único método conservador eficaz para tratar la colelitiasis.

En pacientes con colelitiasis, se observa una disminución de la reserva de ácidos biliares. Este hecho incentivó el estudio de la posibilidad de disolver los cálculos biliares mediante la administración oral de ácidos biliares, cuyos resultados fueron satisfactorios. El mecanismo de acción litolítica no consiste en un aumento del contenido de ácidos biliares, sino en una disminución del nivel de colesterol en la bilis. El ácido quenodesoxicólico inhibe la absorción intestinal de colesterol y su síntesis hepática. El ácido ursodesoxicólico también reduce la absorción de colesterol e inhibe la activación compensatoria normal de la biosíntesis de colesterol. Cuando se trata con estos fármacos, la secreción de ácidos biliares no se modifica significativamente, pero una disminución de la secreción de colesterol provoca la desaturación biliar. Además, el ácido ursodesoxicólico aumenta el tiempo de precipitación del colesterol.

Indicaciones

La terapia oral con ácidos biliares suele recetarse cuando los pacientes no son candidatos a cirugía o no la aceptan. El paciente debe cumplir los criterios de elegibilidad y estar dispuesto a someterse a un tratamiento a largo plazo (al menos dos años). Los criterios de elegibilidad incluyen síntomas leves a moderados (no se prescribe tratamiento para cálculos "silenciosos"), cálculos radiolúcidos, especialmente los "flotantes" y pequeños, de hasta 15 mm de diámetro, preferiblemente menos de 5 mm, y un conducto cístico permeable.

Lamentablemente, no existen métodos de imagen que permitan determinar con precisión la composición de los cálculos. En este sentido, la TC es más indicativa que la ecografía, por lo que, dado el alto coste del tratamiento de los ácidos biliares, su uso está justificado. Los cálculos con un coeficiente de atenuación inferior a 100 unidades Hounsfield (bajo contenido de calcio) tienen mayor probabilidad de disolverse.

Contraindicaciones para el uso de terapia conservadora para la colelitiasis:

1. Colelitiasis complicada, incluyendo colecistitis aguda y crónica, ya que el paciente requiere saneamiento rápido de las vías biliares y colecistectomía.
2. Vesícula biliar desconectada.
3. Episodios frecuentes de cólico biliar.
4. Embarazo.
5. Obesidad severa.
6. Úlcera abierta del estómago o del duodeno.
7. Enfermedades hepáticas concomitantes: hepatitis aguda y crónica, cirrosis hepática.
8. Diarrea crónica.
9. Carcinoma de vesícula biliar.
10. Presencia de cálculos de colesterol pigmentados y calcificados en la vesícula biliar.
11. Piedras con un diámetro mayor de 15 mm.
12. Cálculos múltiples que ocupan más del 50% de la luz de la vesícula biliar.

Ácido quenodesoxicólico

En personas sin obesidad, el ácido quenodesoxicólico se utiliza en dosis de 12-15 mg/kg al día. En casos de obesidad grave, se observa un aumento del colesterol en la bilis, por lo que la dosis se incrementa a 18-20 mg/kg al día. La administración vespertina del fármaco es la más eficaz. Dado que un efecto secundario del tratamiento es la diarrea, la dosis se aumenta gradualmente, comenzando con 500 mg/día. Otros efectos secundarios incluyen un aumento dosis-dependiente de la actividad de la AST, que suele disminuir posteriormente. Es necesario monitorizar la actividad de la AST, determinándola mensualmente durante los primeros 3 meses y posteriormente a los 6, 12, 18 y 24 meses tras el inicio del tratamiento.

Ácido ursodesoxicólico

Se aisló de la bilis del oso pardo japonés. Es un epímero 7-p del ácido quenodesoxicólico y se utiliza en dosis de 8 a 10 mg/kg al día, incrementándose en casos de obesidad severa. El fármaco disuelve completamente y con mayor rapidez que el ácido quenodesoxicólico alrededor del 20-30 % de los cálculos radiotransparentes. No presenta efectos secundarios.

Durante el tratamiento, la superficie de los cálculos puede calcificarse, pero esto no parece afectar su eficacia.

Terapia combinada

La combinación de ácidos quenodesoxicólico y ursodesoxicólico, prescrita a 6-8 mg/kg por día, es más eficaz que la monoterapia con ácido ursodesoxicólico y evita los efectos secundarios asociados a la monoterapia con ácido quenodesoxicólico en dosis más altas.

Resultados

La terapia oral con ácidos biliares es eficaz en el 40% de los casos y, con una selección cuidadosa de los pacientes, en el 60%. Los cálculos "flotantes" de hasta 5 mm de diámetro se disuelven más rápidamente (desaparecen por completo en el 80-90% de los casos en un plazo de 12 meses), mientras que los cálculos más grandes y pesados ("hundidos") requieren tratamientos más prolongados o no se disuelven en absoluto. La TC puede determinar el grado de calcificación y evitar la terapia con ácidos biliares no indicada.

La disolución de los cálculos biliares puede confirmarse mediante ecografía o colecistografía oral. La ecografía es un método más sensible que permite visualizar pequeños fragmentos residuales que no son visibles durante la colecistografía. Estos fragmentos pueden servir como núcleo para la formación de nuevos cálculos.

La duración y la gravedad del efecto de la terapia oral con ácidos biliares varían. Se presentan recaídas en el 25-50% de los pacientes (10% anual), con mayor probabilidad en los dos primeros años y menor en el cuarto año tras la finalización del tratamiento en períodos más distantes.

Se ha descrito una reducción en la tasa de recurrencia de cálculos con la administración profiláctica de ácido ursodesoxicólico en dosis bajas (200-300 mg/día). La recurrencia es más frecuente en pacientes con múltiples cálculos antes del tratamiento.

Las condiciones más favorables para el resultado de la litotricia oral son:

• en las primeras etapas de la enfermedad;
• en casos no complicados de colelitiasis, episodios raros de cólico biliar, síndrome de dolor moderado;
• en presencia de cálculos de colesterol puro (“flotan” durante la colecistografía oral);
• en presencia de cálculos no calcificados en la vejiga (coeficiente de atenuación de la TC menor de 70 unidades Hounsfield);
• Para cálculos no mayores de 15 mm (en combinación con litotricia por ondas de choque - hasta 30 mm), los mejores resultados se observan para cálculos de hasta 5 mm de diámetro; para cálculos individuales que no ocupan más de 1/3 de la vesícula biliar; con función contráctil preservada de la vesícula biliar.

Los estrictos criterios de selección de pacientes hacen que este método esté disponible para un grupo muy pequeño de pacientes con enfermedad sin complicaciones (aproximadamente el 15 % con cálculos biliares). Su elevado coste también limita su uso.

La duración del tratamiento varía de 6 a 24 meses con administración continua de fármacos. Independientemente de la eficacia de la terapia litolítica, esta reduce la intensidad del dolor y la probabilidad de desarrollar colecistitis aguda. El tratamiento se realiza controlando el estado de los cálculos mediante ecografía cada 3-6 meses. Tras la disolución de los cálculos, la ecografía se repite al cabo de 1-3 meses.

Una vez disueltos los cálculos, se recomienda tomar ácido ursodesoxicólico durante 3 meses en una dosis de 250 mg/día.

La ausencia de dinámica positiva según los datos ecográficos después de 6 meses de tomar los medicamentos indica la ineficacia de la terapia litolítica no oral e indica la necesidad de suspenderla.

Terapia antibacteriana. Indicada para colecistitis y colangitis agudas.

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