Enfermedad de cálculos biliares - Tratamiento quirúrgico

En la colelitiasis asintomática, así como en un solo episodio de cólico biliar y episodios dolorosos poco frecuentes, se justifica una actitud expectante. Si está indicado, se puede realizar litotricia oral en estos casos.

Indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la colecistolitiasis:

• la presencia de cálculos grandes y pequeños en la vesícula biliar, ocupando más de 1/3 de su volumen;
• el curso de la enfermedad con frecuentes ataques de cólico biliar, independientemente del tamaño de los cálculos;
• vesícula biliar discapacitada;
• colelitiasis complicada con colecistitis y/o colangitis;
• combinación con coledocolitiasis;
• colelitiasis complicada con el desarrollo del síndrome de Mirizzi;
• colelitiasis complicada con hidropesía, empiema de la vesícula biliar;
• colelitiasis complicada con perforación, penetración, fístulas;
• colelitiasis complicada con pancreatitis biliar;
• colelitiasis acompañada de obstrucción de la vesícula biliar común
• conducto biliar.

Métodos de tratamiento quirúrgico: colecistectomía laparoscópica o abierta, papiloesfinterotomía endoscópica (indicada en coledocolitiasis), litotricia extracorpórea por ondas de choque.

Colecistectomía. No está indicada para portadores asintomáticos de cálculos, ya que el riesgo de la cirugía supera el riesgo de desarrollar síntomas o complicaciones. Sin embargo, en algunos casos, la colecistectomía laparoscópica se considera justificada incluso en ausencia de manifestaciones clínicas.

Ante la presencia de síntomas de litiasis biliar, especialmente los frecuentes, está indicada la colecistectomía. Se debe dar preferencia a la opción laparoscópica en el mayor número posible de casos (síndrome de dolor menos intenso, menor estancia hospitalaria, menor traumatismo, período postoperatorio más corto y mejor resultado estético).

La cuestión del momento oportuno para la colecistectomía en la colecistitis aguda sigue siendo controvertida a día de hoy. El tratamiento quirúrgico diferido (6-8 semanas) tras la terapia conservadora con antibióticos obligatorios para aliviar la inflamación aguda se considera tradicional. Sin embargo, se han obtenido datos que indican que la colecistectomía laparoscópica temprana (a los pocos días del inicio de la enfermedad) se acompaña de la misma frecuencia de complicaciones, pero permite una reducción significativa del tiempo de tratamiento.

La operación elimina los cálculos biliares y los factores que contribuyen a su formación. En Estados Unidos, se realizan alrededor de 500,000 colecistectomías al año, lo que equivale a un negocio multimillonario.

La mayoría de los pacientes se someten a colecistectomía endoscópica, la cual se introdujo a finales de la década de 1980 y ha reemplazado a la cirugía abierta. La colecistectomía tradicional se utiliza cuando la cirugía endoscópica no es posible, por lo que el cirujano debe tener conocimientos de colecistectomía tradicional.

En la colecistectomía tradicional planificada, la tasa de mortalidad en pacientes menores de 65 años es del 0,03%, y en pacientes mayores de 65 años, del 0,5%. La colecistectomía tradicional es un método fiable y eficaz para el tratamiento de la colelitiasis. La revisión del conducto biliar común, la edad avanzada (más de 75 años) y la cirugía de urgencia, a menudo realizada por perforación de la vesícula biliar y peritonitis biliar, aumentan el riesgo de intervención. Para reducir este riesgo, se propone la cirugía planificada temprana para las manifestaciones clínicas de la colelitiasis, especialmente en pacientes de edad avanzada.

Para una colecistectomía exitosa se requieren asistentes experimentados, un acceso conveniente, buena iluminación y la capacidad de realizar una colangiografía intraoperatoria. Esta última se realiza solo si existen signos clínicos, radiográficos y anatómicos de cálculos en el conducto biliar común (coledocolitiasis). Tras la apertura del conducto biliar común, se recomienda realizar una coledocoscopia, lo que reduce la probabilidad de dejar cálculos.

Características comparativas de diversas intervenciones sobre la vesícula biliar para la colelitiasis.

Método	Descripción	Ventajas	Defectos
Colecistectomía	Eliminación de vesícula biliar y cálculos	Provoca la curación completa de la enfermedad, previene las recaídas y la posibilidad de desarrollar cáncer de vesícula biliar. El método es óptimo para el tratamiento de la colecistitis aguda.
Papiloesfinterotomía endoscópica	Se accede a los conductos biliares a través de un endoscopio que se inserta por la boca; utilizando instrumentos especiales, se realiza una esfinterotomía y se extrae el cálculo del conducto biliar común.	Estándar diagnóstico para coledocolitiasis; estancia hospitalaria reducida; período de recuperación más corto; también se puede utilizar para colangitis aguda
Litotricia por ondas de choque	La aplicación local de ondas de alta energía produce el aplastamiento de piedras.	Método de tratamiento no invasivo	Complicaciones: cólico biliar, colecistitis aguda, pancreatitis, coledocolitiasis con desarrollo de ictericia mecánica, micro y macrohematuria, hematomas del hígado, vesícula biliar.

Prácticamente no existen contraindicaciones absolutas para las manipulaciones laparoscópicas. Las contraindicaciones relativas incluyen colecistitis aguda de más de 48 horas de duración, peritonitis, colangitis aguda, ictericia obstructiva, fístulas biliares internas y externas, cirrosis hepática, coagulopatía, pancreatitis aguda no resuelta, embarazo, obesidad patológica e insuficiencia cardíaca pulmonar grave.

Colecistectomía laparoscópica

Bajo anestesia general, después de bombear dióxido de carbono en la cavidad abdominal, se insertan un laparoscopio y trócares instrumentales.

El conducto cístico y los vasos de la vesícula biliar se aíslan y pinzan cuidadosamente. Se utiliza electrocoagulación o láser para la hemostasia. La vesícula biliar se separa de su lecho biliar y se extirpa por completo. Si existen cálculos grandes que dificulten la extracción de la preparación a través de la pared abdominal anterior, se trituran dentro de la vesícula.

Eficiencia

La colecistectomía laparoscópica es eficaz en el 95% de los pacientes. En otros casos, la operación se realiza de forma tradicional. Este método se utiliza con mayor frecuencia en la colecistitis aguda (34%), especialmente si se complica con empiema vesicular (83%). En estos pacientes, se recomienda realizar primero una laparoscopia y, si es necesario, proceder inmediatamente a una laparotomía. En la colecistitis aguda, se requiere un endoscopista altamente cualificado.

Resultados

La mayoría de los estudios que comparan la colecistectomía laparoscópica con la minicolecistectomía han demostrado una reducción significativa en la duración de la hospitalización, el tiempo de recuperación y el tiempo de retorno a la actividad normal tras la colecistectomía laparoscópica. Los dos primeros indicadores para la colecistectomía laparoscópica fueron de 2 a 3 días y 2 semanas, respectivamente, mientras que para la cirugía tradicional fueron de 7 a 14 días y hasta 2 meses. Sin embargo, en otros estudios, estos indicadores para la colecistectomía laparoscópica y la minicolecistectomía fueron aproximadamente iguales. El costo de la técnica laparoscópica es mayor, pero debido a las ventajas mencionadas, se está convirtiendo en el método de elección. Los resultados clínicos de ambas técnicas son los mismos.

Complicaciones

Las complicaciones se presentan en el 1,6-8% de los casos de colecistectomía laparoscópica, incluyendo infección de la herida, lesión de la vía biliar (0,1-0,9%, 0,5% en promedio) y retención de cálculos. La incidencia de lesión de la vía biliar disminuye con la habilidad del cirujano, aunque esta complicación puede ocurrir incluso en cirujanos experimentados. La mortalidad con la colecistectomía laparoscópica es inferior al 0,1%, lo que la hace mejor que la de la técnica tradicional.

La litotricia por ondas de choque se utiliza de forma muy limitada, ya que tiene un rango de indicaciones bastante estrecho, una serie de contraindicaciones y complicaciones.

Los cálculos biliares se pueden fragmentar mediante generadores de ondas de choque extracorpóreas electrohidráulicos, electromagnéticos o piezoeléctricos, similares a los utilizados en urología. Las ondas de choque se enfocan en un punto de diversas maneras. La posición óptima del paciente y del dispositivo para que la máxima energía incida sobre el cálculo se selecciona mediante ultrasonido. Las ondas atraviesan el tejido blando con mínima pérdida de energía, pero el cálculo, debido a su densidad, absorbe la energía y se fragmenta. Gracias a las mejoras en el diseño de los litotriptores, no se requiere anestesia general para un procedimiento exitoso. Pequeños fragmentos pueden pasar a través de los conductos biliares cístico y común hacia el intestino, mientras que el resto puede disolverse mediante ácidos biliares orales. Las ondas de choque causan hemorragia y edema de la pared de la vesícula biliar, que remiten con el tiempo.

Resultados

Actualmente, existen numerosas observaciones sobre la litotricia biliar por ondas de choque, cuyos resultados varían según el modelo de litotriptor, la clínica y la organización del estudio. Según informes, solo entre el 20 % y el 25 % de los pacientes cumplieron los criterios de selección, que incluyen la presencia de no más de tres cálculos biliares radiolúcidos con un diámetro total de hasta 30 mm, vesícula biliar funcional (según la colecistografía), síntomas característicos y ausencia de enfermedades concomitantes. El litotriptor se dirige a los cálculos mediante un ecógrafo. El tejido pulmonar y las estructuras óseas no deben interponerse en la trayectoria de las ondas de choque.

En la mayoría de los casos, las ondas de choque son eficaces para desintegrar los cálculos, aunque algunos dispositivos, especialmente los piezoeléctricos, pueden requerir varias sesiones. Sin embargo, la litotricia con un dispositivo piezoeléctrico es mejor tolerada por los pacientes y puede utilizarse de forma ambulatoria. Con la administración oral adicional de ácidos biliares (ácido ursodesoxicólico en dosis de 10-12 mg/kg al día), la eficacia del tratamiento a los 6 meses aumentó del 9 al 21 %. En otros estudios, la terapia adyuvante con ácido ursodesoxicólico o una combinación de ambos ácidos se inició varias semanas antes del procedimiento y finalizó 3 meses después de la evacuación de todos los fragmentos.

A los 6 y 12 meses después del procedimiento, la destrucción y evacuación completa de los cálculos se logró en el 40-60 y el 70-90% de los casos, respectivamente. Esta cifra fue incluso mayor para cálculos únicos de hasta 20 mm de diámetro, litotricia de alta energía y terapia farmacológica adicional. La contracción normal de la vesícula biliar después de las comidas (fracción de eyección por encima del 60%) también se acompañó de mejores resultados del tratamiento. Al igual que la colecistectomía, la litotricia biliar por ondas de choque no elimina los trastornos dispépticos (flatulencia, náuseas). Dentro de los 5 años posteriores al final de la terapia con ácidos biliares, los cálculos reaparecieron en el 30% de los casos, y en el 70% de los casos, las recaídas fueron clínicamente evidentes. La recurrencia de la colelitiasis se asocia con el vaciado incompleto de la vesícula biliar y una proporción desproporcionadamente alta de ácido desoxicólico en el pool de ácidos biliares.

En algunas clínicas, un borde de calcificación en las radiografías no se considera una contraindicación para la litotricia, pero la efectividad del procedimiento en tales casos es menor.

Complicaciones

Las complicaciones de la litotricia biliar por ondas de choque incluyen cólico hepático (30-60%), petequias cutáneas, hematuria y pancreatitis (2%) asociadas con la obstrucción del conducto biliar común por fragmentos de cálculos.

La litotricia extracorpórea por ondas de choque se utiliza en los siguientes casos:

• La presencia de no más de tres cálculos en la vesícula biliar con un diámetro total menor a 30 mm.
• Presencia de cálculos que “flotan” durante la colecistografía oral (un signo característico de los cálculos de colesterol).
• Vesícula biliar funcional demostrada mediante colecistografía oral.
• Contracción de vesícula biliar en un 50% según gammagrafía.

Se debe tener en cuenta que, sin tratamiento adicional con ácido ursodesoxicólico, la frecuencia de recurrencia de cálculos biliares alcanza el 50 %. Además, este método no previene la posibilidad de desarrollar cáncer de vesícula biliar en el futuro.

Colecistolitotomía percutánea

El método se desarrolló por analogía con la nefrolitotomía percutánea. La colecistografía oral se realiza inmediatamente antes de la manipulación. Bajo anestesia general y bajo control fluoroscópico y ecográfico, se cateteriza la vesícula biliar por vía transperitoneal. Tras ensanchar el tracto biliar, se inserta un cistoscopio quirúrgico rígido y se extraen los cálculos, destruyéndolos si es necesario mediante litotricia de contacto electrohidráulica o láser. El método permite extraer cálculos de una vesícula biliar no funcional tras su cateterización bajo control ecográfico. Tras la extracción de los cálculos, se deja un catéter con un balón en la vesícula biliar, que se infla. Esto garantiza el drenaje con un riesgo mínimo de fuga biliar a la cavidad abdominal. El catéter se retira a los 10 días.

Resultados

El método fue eficaz en el 90% de 113 pacientes. Se presentaron complicaciones en el 13% de los casos y no hubo desenlaces fatales. Con un período promedio de observación de 26 meses, los cálculos recurrieron en el 31% de los pacientes.

La papilosfinterotomía endoscópica está indicada principalmente para la coledocolitiasis.

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