Enfermedad de cálculos biliares - Tratamiento

Objetivos del tratamiento de la enfermedad de cálculos biliares

• Eliminación de cálculos biliares (ya sea los propios cálculos de los conductos biliares o la vesícula biliar junto con los cálculos).
• Alivio de los síntomas clínicos sin intervención quirúrgica (si existen contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico).
• Prevención del desarrollo de complicaciones, tanto inmediatas (colecistitis aguda, pancreatitis aguda, colangitis aguda) como a distancia (cáncer de vesícula biliar).

Las razones de los principales errores en el tratamiento de los pacientes con colelitiasis son la subestimación de los episodios repetidos de cólico biliar como indicación grave para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad, lo que conduce al desarrollo de complicaciones agudas y crónicas de la colelitiasis y a una alta mortalidad de los pacientes por colelitiasis.

Indicaciones de hospitalización

En el hospital quirúrgico: cólico biliar recurrente; colecistitis aguda y crónica y sus complicaciones; pancreatitis biliar aguda. En el hospital gastroenterológico:

• colecistitis crónica calculosa: para examen detallado y preparación para el tratamiento quirúrgico o conservador;
• exacerbación de la colelitiasis y del estado posterior a la colecistectomía (pancreatitis biliar crónica, disfunción del esfínter de Oddi).

Duración del tratamiento hospitalario: colecistitis crónica litiásica: 8-10 días, pancreatitis biliar crónica (dependiendo de la gravedad de la enfermedad): 21-28 días.

El tratamiento incluye terapia dietética, medicamentos, métodos de litotricia a distancia y cirugía.

Tratamiento no farmacológico de la enfermedad de cálculos biliares

Dietoterapia: En todas las etapas, se recomiendan de 4 a 6 comidas al día, excluyendo los alimentos que aumentan la secreción biliar, gástrica y pancreática. Se excluyen los ahumados, las grasas refractarias y los condimentos irritantes. La dieta debe incluir una gran cantidad de fibra vegetal con salvado, que no solo normaliza el peristaltismo intestinal, sino que también reduce la litogenicidad de la bilis. El ayuno de 2 a 3 días es necesario para el cólico biliar.

Tratamiento farmacológico de la enfermedad de cálculos biliares

La terapia litolítica oral es el único método conservador eficaz para tratar la colelitiasis.

En pacientes con colelitiasis, se observa una disminución de la reserva de ácidos biliares. Este hecho incentivó el estudio de la posibilidad de disolver los cálculos biliares mediante la administración oral de ácidos biliares, cuyos resultados fueron satisfactorios. El mecanismo de acción litolítica no consiste en un aumento del contenido de ácidos biliares, sino en una disminución del nivel de colesterol en la bilis. El ácido quenodesoxicólico inhibe la absorción intestinal de colesterol y su síntesis hepática. El ácido ursodesoxicólico también reduce la absorción de colesterol e inhibe la activación compensatoria normal de la biosíntesis de colesterol. Cuando se trata con estos fármacos, la secreción de ácidos biliares no se modifica significativamente, pero una disminución de la secreción de colesterol provoca la desaturación biliar. Además, el ácido ursodesoxicólico aumenta el tiempo de precipitación del colesterol.

Tratamiento farmacológico de la enfermedad de cálculos biliares

Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de cálculos biliares

En la colelitiasis asintomática, así como en un solo episodio de cólico biliar y episodios dolorosos poco frecuentes, se justifica una actitud expectante. Si está indicado, se puede realizar litotricia oral en estos casos.

Indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la colecistolitiasis:

• la presencia de cálculos grandes y pequeños en la vesícula biliar, ocupando más de 1/3 de su volumen;
• el curso de la enfermedad con frecuentes ataques de cólico biliar, independientemente del tamaño de los cálculos;
• vesícula biliar discapacitada;
• colelitiasis complicada con colecistitis y/o colangitis;
• combinación con coledocolitiasis;
• colelitiasis complicada con el desarrollo del síndrome de Mirizzi;
• colelitiasis complicada con hidropesía, empiema de la vesícula biliar;
• colelitiasis complicada con perforación, penetración, fístulas;
• colelitiasis complicada con pancreatitis biliar;
• colelitiasis acompañada de obstrucción de la vesícula biliar común
• conducto biliar.

Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de cálculos biliares

Consultas con especialistas sobre el tratamiento

• Consulta con un cirujano: decisión sobre el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de cálculos biliares.

Gestión adicional

Todos los pacientes con cálculos biliares están sujetos a observación en el dispensario, tanto en consulta externa como en policlínica. Es especialmente necesario observar cuidadosamente a los pacientes con cálculos biliares asintomáticos. Se recomienda una evaluación clínica exhaustiva de la anamnesis y los signos físicos. Si se observa cualquier alteración, se realizan pruebas de laboratorio y ecografía. Se toman medidas similares si se presenta un solo episodio de cólico biliar en la anamnesis.

Al realizar la terapia litolítica oral, es necesario monitorear regularmente el estado de los cálculos mediante ecografía. En el caso del tratamiento con ácido quenodesoxicólico, se recomienda monitorear la función hepática cada 2 a 4 semanas.

Educación del paciente

Se debe informar al paciente sobre la naturaleza de su enfermedad y las posibles complicaciones. Se le debe recomendar un régimen y una dieta específicos. En caso de terapia litolítica oral, se debe justificar la duración del tratamiento y la posibilidad de su fracaso. Es importante convencer al paciente de la necesidad de una cirugía programada a tiempo e informarle sobre la posibilidad de su versión laparoscópica.

Pronóstico

La efectividad del tratamiento conservador es bastante alta: con una selección adecuada de pacientes, la disolución completa de los cálculos se observa después de 18-24 meses en el 60-70% de los pacientes, sin embargo, las recaídas de la enfermedad no son infrecuentes.

Prevención

Es necesario mantener un IMC óptimo y un nivel adecuado de actividad física. Un estilo de vida sedentario contribuye a la formación de cálculos biliares.

Si se prevé una pérdida de peso rápida del paciente (más de 2 kg/semana durante 4 semanas o más), se pueden prescribir preparados de ácido ursodesoxicólico en dosis de 8-10 mg/kg/día para prevenir la formación de cálculos. Esto previene no solo la formación de cálculos, sino también la cristalización del colesterol y el aumento del índice de litogenicidad biliar.

En pacientes con nutrición parenteral total a largo plazo, es necesario evaluar la conveniencia de la administración intravenosa de colecistoquinina a una dosis de 58 ng/kg/día. La colecistoquinina previene el desarrollo del fenómeno de barro biliar (que predispone a la formación de cálculos biliares) en este grupo de pacientes graves.

En algunos casos y sólo bajo indicaciones estrictas, se puede realizar colecistectomía laparoscópica en presencia de portadores asintomáticos de cálculos para prevenir el desarrollo de manifestaciones clínicas de enfermedad biliar o cáncer de vesícula biliar.

Indicaciones de colecistectomía en pacientes con cálculos asintomáticos:

• vesícula biliar calcificada ("de porcelana");
• piedras mayores de 3 cm;
• próxima estancia de larga duración en una región sin atención médica cualificada;
• anemia de células falciformes;
• El paciente está a punto de someterse a un trasplante de órgano.

La mejor prevención de las complicaciones de la colelitiasis es el tratamiento quirúrgico oportuno.

Detección de cálculos biliares

La ecografía está indicada en individuos con mayor riesgo de desarrollar enfermedad de cálculos biliares y cáncer de vesícula biliar: pacientes con un IMC elevado, que llevan un estilo de vida sedentario; pacientes que se quejan de molestias en el hipocondrio derecho y la región epigástrica, así como todos los pacientes con factores de riesgo de enfermedad de cálculos biliares.

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