Enfermedad de las arterias coronarias y angina de pecho en pacientes con artritis reumatoide

La prevalencia de la enfermedad cardíaca isquémica (CHD) en pacientes con artritis reumatoide (AR) no se conoce. En la gran mayoría de los estudios, se estudió la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, incluida la enfermedad coronaria, entre los pacientes con AR. El riesgo de infarto de miocardio es 2 veces mayor en las mujeres con AR que en las mujeres que no lo hacen. En pacientes con AR, el infarto de miocardio asintomático y la muerte súbita ocurren con alta frecuencia; al mismo tiempo, la angina de pecho es mucho menos frecuente que en los pacientes sin AR.

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Síntomas de angina en artritis reumatoide

Los síntomas de angina de pecho (principal: forma clínica de cardiopatía isquémica) son menos comunes en pacientes con AR que en pacientes sin AR. La erosión de los síntomas de la angina de pecho puede deberse a la ingesta de AINE. El uso de cuestionarios especiales (por ejemplo, el cuestionario Rose) para el diagnóstico de la angina de pecho no es del todo correcto en el caso de la AR. La característica fundamental de la angina - comunicación con la actividad física - ne se pueden determinar adecuadamente debido a la disminución de la actividad física y una imposibilidad frecuente para realizar carga requerida para el establecimiento de la angina de pecho (por ejemplo, subir escaleras). Es importante recordar que la artritis reumatoide se observa con mayor frecuencia en mujeres de mediana y mediana edad; la mayoría de los médicos están inclinados a considerar la aparición de dolor o malestar en el pecho de una mujer como un síntoma de enfermedad del sistema locomotor o menopausia.

De gran importancia es la identificación de factores de riesgo cardiovascular, tanto tradicionales como específicos para la AR.

Factores de riesgo de enfermedad coronaria en pacientes con artritis reumatoide

Factor de riesgo	Comentario
Edad	Hombres> 55 años, mujeres> 65 años
Sexo	El sexo femenino es un factor del pronóstico desfavorable de comer AR en la juventud de mediana edad
Índice de masa corporal (IMC)	Obesidad IMC <30 kg / m 2 ) Deficiencia de peso corporal (IMC <20 kg / m 2 )
Perfil lipídico	Disminución de los niveles de colesterol total y colesterol de lipoproteínas de alta densidad aumentan los niveles sanguíneos de triglicéridos
El nivel de lipoproteínas de alta densidad	Está inversamente relacionado con los niveles de marcadores inflamatorios (SRV y ESR)
Hipertensión arterial	Se observa en el 70% de los pacientes con AR
Factor reumatoide	Seropositividad para el factor reumatoide
Actividad RA	Alta actividad clínica y de laboratorio de RA
La cantidad de articulaciones inflamadas	2 y más

La morbilidad y la mortalidad cardiovasculares aumentan con la edad tanto en pacientes con AR como en la población general. El sexo femenino es un factor de pronóstico desfavorable en la AR en jóvenes y en la mediana edad. Es necesario tener en cuenta la duración del tabaquismo y la cantidad de cigarrillos fumados.

La obesidad [índice de masa corporal (IMC)> 30 kg / m ² ], así como un déficit de masa corporal (IMC <20 kg / m ² ) son factores de riesgo en pacientes con AR. El perfil de lípidos en la AR se caracteriza por una disminución en el nivel de colesterol total y colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL), así como un aumento en los triglicéridos en la sangre. Además, hay un aumento en el número de partículas de colesterol denso fino de lipoproteínas de baja densidad. En la AR, el nivel de colesterol HDL está inversamente relacionado con los niveles de marcadores inflamatorios (CRP y ESR); mientras que el tratamiento modificador de la enfermedad de la AR conduce, junto con una disminución en ESR y CRP, a un aumento en el colesterol HDL.

La hipertensión arterial (AH) se observa en el 70% de los pacientes con AR, no se diagnostica de manera suficiente y no se trata con eficacia. Cabe señalar que la administración de AINE y glucocorticoides exacerba la hipertensión y reduce la efectividad del tratamiento antihipertensivo.

En varios estudios, se revelaron los factores de pronóstico desfavorable para las enfermedades cardiovasculares, características de la AR. Seropositivo para el factor reumatoide, especialmente en la AR temprana (que dura menos de un año), aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares en 1,5-2 veces. La alta actividad clínica y de laboratorio de la enfermedad también sirve como un predictor de pronóstico desfavorable. El riesgo de mortalidad cardiovascular en pacientes con AR con dos o más articulaciones inflamadas es de 2,07 (intervalo de confianza del 95%: 1,30-3,31) en comparación con los pacientes que no tienen articulaciones inflamadas. El alto nivel de SOE (> 60 mm / h, registrado al menos tres veces) y el nivel inicial de CRP> 5 mg / l - predictores independientes de muerte por enfermedades cardiovasculares en pacientes con RA, y en pacientes seropositivos con alta CRP riesgo relativo de 7 , 4 (intervalo de confianza del 95%: 1.7 a 32.2). Las manifestaciones extraarticulares (vasculitis reumatoide y daño pulmonar) sirven como predictores de mortalidad cardiovascular.

Clasificación

La clasificación de la CI en pacientes con artritis reumatoide no difiere de la utilizada en la práctica clínica. La clase funcional de angina está determinada por la clasificación canadiense. En presencia de dislipidemia e hipertensión arterial, deben estar indicados en el diagnóstico.

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Diagnóstico de CI y angina en artritis reumatoide

De acuerdo con las recomendaciones actuales de Europa y Rusia, el modelo SCORE se debe utilizar para evaluar el riesgo de un evento cardiovascular fatal, incluso en pacientes con AR.

Para determinar el riesgo, se utilizan los siguientes factores: sexo, edad, tabaquismo, presión arterial sistólica y colesterol total. Alto considere el riesgo de un evento fatal (5% o más) durante los próximos 10 años.

Desafortunadamente, para muchos pacientes con AR, la evaluación de riesgo SCORE puede subestimar el riesgo, especialmente cuando se usa una versión con un colesterol común. Por ejemplo, una mujer de 59 años que no fuma y que padece RA, BP cuando es medida por un médico 140/85 mm Hg, el nivel de colesterol total es de 5.1 mmol / L (colesterol HDL 0.85 mmol / L). Cuando SCORF lo evalúa, el riesgo es del 2%. Sin embargo, en el paciente 16 articulaciones inflamadas, la seropositividad para el factor reumatoide, ESR - 75 mm / h, SRV - 54 mg / l. ¿Es este paciente un bajo riesgo de un evento cardiovascular fatal? El riesgo real puede exceder el 5%. Obviamente, para los pacientes con AR, además de SCORE, es necesario un examen exhaustivo con métodos instrumentales y un posterior refinamiento de la categoría de riesgo. Se demostró un aumento en el complejo íntima-media, considerado como aterosclerosis subclínica, en pacientes con AR en comparación con sujetos control. Este enfoque limita la falta de una metodología unificada; además, la correlación del grado de gravedad de la aterosclerosis carotídea y coronaria es muy moderada.

La ecocardiografía con una evaluación de las funciones sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo, así como el cálculo del índice de masa del miocardio del ventrículo izquierdo es un método común y valioso de diagnóstico. La hipertrofia del ventrículo izquierdo, su disfunción sistólica y su remodelación permiten evaluar el riesgo de insuficiencia cardíaca crónica (ICC).

El haz de electrones o la tomografía computarizada multispiral permiten evaluar la gravedad de la calcificación de la arteria coronaria, que refleja la gravedad de la aterosclerosis. Los pacientes con AR de la calcificación de las arterias coronarias es más pronunciada con el curso a largo plazo de la enfermedad, desgracia, las estimaciones de la severidad de la calcificación no es posible tener en cuenta el papel de la inflamación y la estabilidad de la placa de las arterias coronarias; se puede suponer que el valor predictivo del haz de electrones o la tomografía computarizada multispiral con respecto a los eventos coronarios agudos en pacientes con AR será bajo, aunque este tema debe ser estudiado en estudios prospectivos. Además, ambos métodos no siempre están disponibles en la práctica real.

Las pruebas de carga (bicicleta o cinta ergométrica) tienen una aplicación limitada en pacientes con AR debido a la imposibilidad objetiva de lograr una frecuencia cardíaca submáxima y una funcionalidad limitada de los pacientes. Esta última circunstancia complica la interpretación del monitoreo Holter del ECG, que se usa para diagnosticar la isquemia miocárdica asintomática.

Los estudios que utilizaron la angiografía coronaria demostraron que en los pacientes con AR, más de tres vasos coronarios se ven afectados con mayor frecuencia que en los sujetos control. La angiografía coronaria, "patrón oro" de diagnóstico puede detectar la estenosis aterosclerótica de las arterias coronarias, pero no es relevante para la evaluación de la microvasculatura y la inflamación de la pared arterial.

El posible método eficaz para el diagnóstico de los trastornos de la microcirculación es la gammagrafía miocárdica. En estudios únicos, se demostró una alta incidencia de defectos de perfusión miocárdica (hasta 50%) en pacientes con AR. El método es limitado debido a su complejidad y alto costo.

Con la supervisión de BP puede identificar a los pacientes con reducción de la presión sanguínea inadecuada por la noche, cuando se registró durante el día los valores de PA no exceden el límite del período de la noche normal, hipertensos - un factor independiente de mal pronóstico.

Un posible método para evaluar el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con AR es el estudio simultáneo de marcadores inflamatorios y la actividad del sistema nervioso simpático. La alta PCR y la baja variabilidad de la frecuencia cardíaca (que refleja el predominio de la actividad simpática) juntas tienen un alto valor predictivo para el infarto de miocardio y la muerte; individualmente se reduce el valor predictivo de los factores. De acuerdo con un estudio realizado en el Departamento de Facultad de Terapia ellos. Acad. A.I. Nesterov RSMU. La baja variabilidad de la frecuencia cardíaca (con monitorización Holter ECG) está claramente asociada con una alta actividad inflamatoria de la enfermedad en pacientes con AR. La variabilidad de la frecuencia cardíaca disminuye con la progresión de la aterosclerosis coronaria y puede servir como un predictor de arritmias potencialmente mortales. Al mismo tiempo, se observa una alta incidencia de muerte súbita en la AR. Por lo tanto, la evaluación simultánea de la actividad inflamatoria de la AR y la variabilidad de la frecuencia cardíaca puede ser un método adicional para identificar pacientes con alto riesgo de eventos cardiovasculares.

El nuevo factor de un pronóstico cardiovascular desfavorable es el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Para la selección, puede usar cuestionarios (por ejemplo, la escala de EpFort). El "estándar de oro" de los diagnósticos es la polisomnografía, cuya implementación implica muchas dificultades materiales y técnicas. Disponible alternativa - monitorización cardiorrespiratoria del paciente a dormir, durante el cual grabó tres parámetros de flujo de aire - la saturación de O ₂ ), y la frecuencia cardíaca. Los resultados de la monitorización cardiorrespiratoria se correlacionan bien con los datos polisomnográficos, este método se puede utilizar en la etapa ambulatoria para el diagnóstico de SAOS.

Según algunos datos, a menudo se observa SAOS en pacientes con AR, casi en el 50% de los casos.

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Observación clínica

El paciente Z., de 56 años, ingresó al departamento de reumatología del Hospital Clínico Estatal № 1 nombrado después. NI Pirogov en marzo de 2008 con las quejas y la rigidez matinal durante 1,5 horas, el dolor, la limitación de movimiento en las articulaciones metacarpofalángicas, muñeca, rodilla y tobillo, pero boca seca, dolor y dolor de garganta.

Desde la anamnesis se sabe que la paciente está enferma desde septiembre de 1993, cuando comenzó a preocuparse por el dolor en la metacarpofalángica, articulaciones de la muñeca, rigidez matutina. Reumatólogo asesor, realizó una encuesta, diagnosticada con "artritis reumatoide, seropositivo". La sulfasalazina se trató sin ningún efecto. En 1995-1996 años. Fueron tratados con taursdon (en ese momento el medicamento se registró en la Federación de Rusia) con un efecto positivo, pero el medicamento fue cancelado debido al desarrollo de la nefropatía. A medida que la hidroxicloroquina asignado impacto básico (Plaquenil) El tratamiento con hidroxicloroquina observó progresión de la enfermedad, drogas fue retirada, y 1999, empezó el tratamiento con metotrexato a una dosis de 7,5 mg / semana. En relación con el aumento de las enzimas hepáticas (ACT, ALT) después de 6 meses, se canceló el medicamento.

Hasta 2003, el paciente no recibió un tratamiento modificador de la enfermedad. En 2003, y la asociación de alta actividad de la enfermedad, comenzó a usar prednisolona. Desde 2005, en una terapia básica asignada leflupomid 20 mg, que se toma a otoño de 2007 En octubre de 2007 g. Paciente desarrolló laringotraqueitis aguda supone diátesis policondritis recidivante, y por lo tanto el tratamiento en el hospital se llevó a cabo, y comenzó a dar una dosis de metilprednisolona 24 mg / día. El diagnóstico no está confirmado, pero todavía hay una sensación de dolor de garganta, dolor de garganta. Metilprednisolona dosis se redujo gradualmente, y en febrero de 2008, la paciente recibió 9 mg / día. En el período de 2004 hasta la actualidad el paciente tomó HIIBC (diclofenaco) en los cursos.

Desde febrero de 2008, el dolor comenzó a aumentar en las articulaciones, la rigidez matutina, en relación con la cual el paciente fue hospitalizado en un hospital.

Al ingreso, la condición del paciente es satisfactoria. En el examen: físico hipersténico. Altura 160 cm, peso 76 kg. La circunferencia de la cintura es de 98 cm, la circunferencia de la cadera es de 106 cm, la circunferencia del cuello es de 39 cm. La piel es de color normal, se observa la hinchazón de la cara. Los ganglios linfáticos no son palpables. En los pulmones, la respiración es vesicular, se escucha el silbido. La tasa de respiración es de 17 por minuto. Los sonidos del corazón son amortiguados, el ritmo es correcto. HR de 100 por minuto. Presión arterial 130/80 mm Hg El abdomen es suave, indoloro cuando se palpa. El hígado es palpable en el borde del arco costal, indoloro; el bazo no es palpable El edema periférico está ausente.

Estado de salud. Ternura y movimientos detectados en las articulaciones metacarpofalángicas (1,3, 4-m - correctas y 2º, 3º - izquierda), tercero proximal articulación interfalángica de la mano derecha, y las articulaciones del tobillo y articulaciones plyusnefalangonyh ambos pies. Defiguratsiya cambios debido exudativa-proliferativa en el 1º, 3º articulación metacarpofalángica derecha, 3º, 4º derecha interfalángica proximal, ambas articulaciones del tobillo. Deficiencia de articulaciones de la muñeca debido a cambios proliferativos. La desnutrición interkostalnyh fuerza de agarre muscular en el puño bajó en ambos lados. Contractura flexural de la articulación del codo izquierdo. Dolor en la escala analógica visual (VASH) - 55 mm. El número de articulaciones inflamadas (articulaciones por 44) - 6. índice Richie - 7.

La prueba de sangre en la admisión Hb - 141 m / l, WBC no se cambia, ESR - 55 mm / h, proteína total - 67,0 g / l, urea - 5,1 mmol / L, bilirrubina - 1.7,2-0 -17.2 μmol / l, enzimas aumentadas (ACT - 50 U / l, ALT - 48 U / l), colesterol total a 7.1 mmol / l. La glucosa en sangre es de 4.5 mmol / l. SRV - negativo. Prueba de látex 1:40.

En las radiografías de los cepillos, osteoporosis pronunciada del metacarpiano, la falange y los huesos de la muñeca. Ilustración de pincel y erosiones múltiples de las superficies articulares de los huesos de la muñeca, más a la izquierda. Esclerosis subcondral Estrechamiento notable de las hendiduras de las articulaciones de la muñeca, menos articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas. Subluxación en la articulación metacarpofalángica 1 dedo hacia la derecha.

En las radiografías de las articulaciones de la rodilla en dos proyecciones, se detectó una osteoporosis focal pronunciada. Esclerosis subcondral Estrechamiento notable e irregular de las grietas interarticulares, más a la derecha.

En el ECG, se nota una taquicardia sinusal pronunciada. La frecuencia cardíaca es de 130 por minuto. Posición normal del eje eléctrico del corazón, sin cambios patológicos.

La actividad de la enfermedad para DAS28 y DAS4 fue de 4.24 y 2.92, respectivamente, lo que corresponde a una actividad moderada.

Diagnóstico clínico: artropatía reumatoide seropositiva, estadio tardío, actividad II (DAS28 4,24), erosiva (estadio III radiológico), II FC,

Paciente realizadas métodos de investigación adicionales (ecocardiografía, monitoreo corazón análisis variabilidad del ritmo ECG Holter, seguimiento diario de la presión arterial, carótidas dúplex arterias de escaneado de ultrasonidos monitorización cardiorrespiratoria). Se estima un riesgo a 10 años de desarrollar eventos cardiovasculares de acuerdo con el puntaje SCORE.

Resultados de la encuesta: el riesgo de enfermedad cardiovascular fatal según la escala SCORE fue del 1,4%. Usando instalado ecocardiografía signos de hipertrofia ventricular izquierda (índice de masa ventricular izquierda de miocardio - 100 g / m ² ), difusa disminución de la contractilidad - fracción de eyección (EF) de 45%. Exploración dúplex de arterias carótidas: una placa aterosclerótica se encuentra a la derecha en la región de bifurcación de la arteria carótida común, estenosante de la luz en un 20% (Figura 1-3).

Monitoreo del ECG Holter con análisis de variabilidad del ritmo cardíaco: se registró un ritmo sinusal con una frecuencia cardíaca promedio de 100 por minuto por día. Hubo una disminución en SDNN, rMSSD. PNN50 dentro de la norma (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12.1%).

Control diario de la presión arterial: los valores medios de PA para el período diurno fueron 146/86 mm Hg. Se registró el aumento de la presión sanguínea durante el período nocturno: los valores medios de PA fueron 162/81 mm Hg.

La monitorización cardiorrespiratoria reveló una AOS aguda de un grado grave de gravedad (índice de apnea-hipopnea 49, norma inferior a 5).

En un paciente no fumador sin quejas de dolor o malestar y torax, sin antecedentes de AH y valores normales de PA medidos por un médico, el riesgo total

La enfermedad cardiovascular fue baja. Sin embargo, con un examen clínico e instrumental ampliado, se identificaron tanto la aterosclerosis subclínica de la arteria carótida como los siguientes factores pronósticos desfavorables:

• hipertrofia del ventrículo izquierdo;
• noche AG;
• disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca;
• OSAS.

Así, en el caso examinado, debido a un análisis complejo, se establece un alto riesgo de complicaciones cardiovasculares, en relación con las cuales se muestran medidas no farmacológicas y un tratamiento farmacológico para reducir el riesgo.

El ejemplo clínico presentado ilustra la necesidad de utilizar métodos modernos para evaluar el riesgo cardiovascular en esta categoría de pacientes.

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Tratamiento de la angina en la artritis reumatoide

Angina Tratamiento de paciente RA debe incluir no sólo angianginalnye medios, pero los fármacos que mejoran el pronóstico [estatinas, aspirina, inhibidores de la ECA (ramipril, perindopril), beta-bloqueantes, en el caso de infarto de miocardio].

En pacientes que no tienen manifestaciones clínicas de CI, la corrección de los factores de riesgo tradicionales y el control de la actividad de la enfermedad por efecto modificador de la enfermedad son necesarios. Las estatinas deben prescribirse a pacientes con dislipidemia y / o aterosclerosis subclínica documentada; hay evidencia de sus efectos antiinflamatorios en pacientes con RL. Los inhibidores de la ECA, de acuerdo con varios estudios pequeños, mejoran la función endotelial en pacientes con AR. En cualquier caso, en presencia de hipertensión, es necesario un tratamiento antihipertensivo. Es necesario tener en cuenta las posibles interacciones medicamentosas (con AINE) y las peculiaridades del ritmo diario de la PA en un paciente en particular.

El tratamiento del SAOS con dispositivos que crean una presión positiva constante en la vía aérea durante el sueño es efectivo en pacientes de la población general y puede recomendarse a pacientes con AR.

Pronóstico

La IHD es la causa de muerte en 35-50% de los casos en pacientes con artritis reumatoide. El pronóstico es peor con una alta actividad de la AR y con manifestaciones extraarticulares.

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