Epiescleritis y escleritis reumáticas: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

El reumatismo y las enfermedades reumatoides ocupan un lugar destacado entre las diversas causas de patología ocular. La epiescleritis y la escleritis en el reumatismo son más comunes que la teponitis y la miositis, y afectan principalmente a personas jóvenes y mayores, con la misma frecuencia a hombres y mujeres. Afecta un solo ojo, y con menor frecuencia a ambos. Entre los factores etiológicos, el reumatismo y las enfermedades reumatoides ocupan el primer lugar, seguidos de la gota, las alergias, las infecciones focales y la tuberculosis.

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Síntomas de la epiescleritis y escleritis reumática

El cuadro clínico carece de signos etiológicos, lo que dificulta el diagnóstico causal. El desarrollo de enfermedad escleral en un contexto de reumatismo activo o infección postestreptocócica, con enfriamiento, en un paciente con valvulopatía adquirida, indica su naturaleza reumática. Si se sospecha reumatismo, deben descartarse otras causas y se debe intentar un tratamiento antirreumático para esclarecer la etiología. En caso de génesis reumática, este tratamiento suele ser eficaz.

La epiescleritis y la escleritis clínicas suelen manifestarse con síntomas bastante claros, lo que facilita su reconocimiento nosológico.

La epiescleritis se caracteriza por el desarrollo de una infiltración inflamatoria no purulenta del tejido epiescleral y las capas superficiales de la esclerótica en una zona limitada de la superficie anterior del globo ocular, con mayor frecuencia en el limbo corneal. En este proceso "nodular", el infiltrado, en forma de formación redondeada, se eleva por encima de la esclerótica y se proyecta a través de la conjuntiva, que se mueve libremente por encima, con un color rojizo-azulado. Esta última presenta hiperemia por encima del nódulo y, debido a la dilatación de sus vasos sanguíneos, la zona afectada se acentúa aún más. A la palpación, el foco patológico es doloroso, aunque el dolor espontáneo, así como la fotofobia y el lagrimeo, son leves. El dolor y la irritación ocular aumentan cuando la epiescleritis se complica con uveítis. En ocasiones, existen dos o más nódulos inflamatorios subconjuntivales, y al fusionarse, se produce una lesión más extensa. Con mayor frecuencia, el infiltrado epiescleral ocurre en el limbo externo o interno en el área de la hendidura ocular abierta, y en el lado opuesto, también en el limbo, aparece una inyección conjuntival en un área limitada, lo que enfatiza aún más el aspecto poco saludable del ojo.

La enfermedad se desarrolla gradualmente, avanza lentamente y, tras unas semanas, el infiltrado desaparece sin dejar rastro o dejando una cicatriz apenas perceptible bajo la conjuntiva. La mayoría de las veces, afecta un solo ojo, y si ambos lo hacen, no siempre ocurre al mismo tiempo. Las recaídas son frecuentes, especialmente en casos de epiescleritis reumática.

La lesión ocular más grave es la escleritis: nodular ancular anterior, hiperplásica, maligna posterior, etc. El reumatismo se caracteriza más por las dos primeras formas.

La escleritis nodular presenta características clínicas similares a la epiescleritis nodular, pero se diferencia de esta por una infiltración escleral más profunda en la(s) zona(s) afectada(s) y una mayor gravedad de todos los síntomas de la enfermedad. Los infiltrados esclerales en esta enfermedad son de color rojo oscuro con un tinte violáceo, alcanzan el tamaño de la mitad de un guisante grande, suelen ser múltiples y, en la forma ancular, rodean la córnea con un anillo. Histológicamente, se encuentran necrosis, pequeños infiltrados mionucleares quísticos, linfocíticos y, con menos frecuencia, leucocíticos, así como granulomas de Aschoff-Talalaev en el espesor de la esclerótica y a lo largo de los vasos ciliares anteriores. El curso de la enfermedad se agrava considerablemente por la inflamación del tracto vascular anterior, que se une a casi todas las escleritis, donde el proceso se propaga desde la esclerótica a lo largo de los vasos ciliares. La superposición de uveítis sero-plástica o plástica conlleva síntomas subjetivos y objetivos correspondientes: dolor, fotofobia, lagrimeo, inyección pericorneal, precipitados, sinequias posteriores, suspensión en el cuerpo vítreo, etc.

Con una expresión significativa de uveítis, los síntomas mencionados enmascaran la escleritis y dificultan su diagnóstico como enfermedad primaria. En este sentido, en caso de uveítis, no se debe ignorar la coloración inusual de áreas individuales de la superficie del globo ocular, ya sea por una inyección pericorneal o mixta, la hinchazón de estas áreas, las formaciones similares a nódulos, su dolor a la palpación, etc. Una vez diagnosticada la escleritis, se puede explicar la aparición de la enfermedad vascular y aclarar su etiología.

Además de las formas descritas de enfermedad escleral, el reumatismo puede manifestarse como escleritis granulomatosa difusa, así como en forma de escleromalacia perforante. Esta última se manifiesta por la aparición de un reblandecimiento oscuro de la esclerótica en una zona del globo ocular anterior. La irritación y el dolor ocular pueden manifestarse en diversos grados. A pesar de las medidas más enérgicas, incluida la escleroplastia, el reblandecimiento, tras ocupar una zona bastante extensa, se extiende progresivamente hacia las profundidades y, con el tiempo, perfora la pared ocular. La enfermedad culmina con atrofia.

Además de la sección anterior, la escleritis reumatoide puede afectar el polo posterior del globo ocular. Por ejemplo, la escleritis maligna es bien conocida. Se desarrolla cerca de la cabeza del nervio óptico, a menudo imita una inflamación intraocular y solo se reconoce histológicamente tras la enucleación del ojo. A pesar del error diagnóstico, la extirpación del globo ocular en estos pacientes está justificada, ya que la enfermedad es incurable y conlleva graves consecuencias. Sin embargo, esta escleritis es muy rara.

De mucho mayor interés práctico puede ser la escleritis reumática posterior, lenta e imperceptible, que, sin embargo, causa debilitamiento de la esclerótica y su estiramiento con la progresión de la miopía, especialmente en personas que sufren reumatismo y en niños.

Todas las formas de escleritis en pacientes con reumatismo se consideran una sola enfermedad, con diferencias únicamente en la profundidad de la lesión, la localización, la extensión en la superficie ocular y la gravedad de los síntomas subjetivos, entre otros. Se consideran una manifestación de un verdadero proceso reumático en la epiesclerótica, rica en vasos y mesénquima, así como en el tejido esclerótico, por lo que todas estas enfermedades se agrupan en el concepto de "escleritis reumatoide". Las reacciones alérgicas hiperérgicas de tipo alérgico infeccioso son las principales responsables de su desarrollo. El éxito del tratamiento, principalmente con glucocorticoides, en la mayoría de los pacientes con escleritis reumatoide confirma la validez de este enfoque.

Tratamiento de la epiescleritis y escleritis reumática

En el tratamiento de la epiescleritis y la escleritis con glucocorticoides, pueden ser útiles otras terapias antialérgicas y sintomáticas recomendadas anteriormente.

Un absceso esclerótico se presenta metastásico ante la presencia de un foco purulento en el cuerpo. La enfermedad comienza repentinamente con dolor y se manifiesta en forma de hiperemia e hinchazón limitada, generalmente cerca del limbo, transformándose rápidamente en un nódulo purulento con posterior reblandecimiento y apertura.

Recomendaciones:

• consulta y tratamiento con un oftalmólogo;
• instilación frecuente de antibióticos de amplio espectro y yodinol;
• instilación de midriáticos (0,25% escopolamina, 1% atropina);
• antibióticos de amplio espectro por vía oral, intramuscular o intravenosa;
• tratamiento de la enfermedad subyacente.