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Enfermedad de Parkinson - Tratamiento
Último revisado: 04.07.2025
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La enfermedad de Parkinson puede tratarse reemplazando o compensando la deficiencia de dopamina en el cerebro. En las primeras etapas, con el uso regular de agonistas de los receptores de dopamina o el precursor de la dopamina, la levodopa (L-DOPA), es posible la eliminación casi completa de los síntomas.
[ Tratamiento sintomático de la enfermedad de Parkinson
Actualmente, para tratar la enfermedad de Parkinson se utilizan tanto preparaciones estándar de levodopa como preparaciones de liberación prolongada, cuya velocidad de disolución en el estómago difiere. La apertura de la válvula pilórica facilita la entrada del fármaco al intestino delgado, donde se absorbe. La absorción de levodopa en la sangre se garantiza mediante un sistema de transporte especial para aminoácidos neutros y aromáticos. Por ello, los alimentos ricos en proteínas pueden dificultar la absorción intestinal de levodopa. La levodopa también supera la barrera hematoencefálica gracias a un sistema de transporte especial. De este modo, los aminoácidos neutros presentes no solo en el intestino delgado, sino también en la sangre, ralentizan la acumulación de levodopa en el cerebro.
En las primeras etapas de la enfermedad de Parkinson, la respuesta terapéutica a la levodopa depende poco de la velocidad de administración al cerebro, ya que la dopamina formada a partir de la levodopa administrada previamente se acumula en las terminaciones dopaminérgicas restantes y se libera según sea necesario. En una etapa posterior, los pacientes presentan fluctuaciones: su estado mejora al inicio de la dosis y los síntomas vuelven a intensificarse al final de su acción (el fenómeno de "agotamiento al final de la dosis"). El cambio en el efecto de la levodopa en una etapa tardía se asocia aparentemente con una pérdida progresiva de las terminaciones dopaminérgicas presinápticas. En la etapa inicial de la enfermedad de Parkinson, las terminaciones dopaminérgicas restantes probablemente sean suficientes para acumular la cantidad necesaria de dopamina y liberarla según las necesidades neuronales. A medida que la enfermedad progresa, las terminaciones dopaminérgicas disminuyen y no pueden asegurar la acumulación de dopamina. Por lo tanto, el efecto clínico refleja únicamente la acción inmediata de la levodopa. El fenómeno de "desvanecimiento al final de la dosis" se caracteriza por una disminución en la duración del efecto de una dosis única, por lo que el efecto de la dosis anterior no persiste hasta el inicio de la siguiente. Con el tiempo, las transiciones de un estado relativamente favorable a un estado de inmovilidad se vuelven cada vez más abruptas y repentinas (fenómeno "on-off"). A medida que la enfermedad progresa, el nivel sináptico de dopamina depende cada vez más del nivel momentáneo de levodopa en el cerebro y, por lo tanto, de las fluctuaciones en el nivel de levodopa y aminoácidos en sangre. Por lo tanto, el deterioro del estado ("off") se produce cuando la concentración del fármaco en sangre es insuficiente, y la mejora ("on"), cuando la concentración del fármaco en sangre es adecuada o excesiva. Como resultado, las fluctuaciones se vuelven cada vez más pronunciadas. El desarrollo de discinesias indica una sobredosis relativa de levodopa, que puede ocurrir debido a que un pequeño número de terminaciones supervivientes no pueden eliminar el exceso de dopamina de la hendidura sináptica. Un aumento de la sensibilidad de los receptores postsinápticos a la dopamina y un cambio en el estado funcional de las neuronas estriatales postsinápticas también pueden desempeñar un papel determinado.
El tratamiento con levodopa aumenta la biodisponibilidad de la dopamina en el cerebro. Dado que la dopamina es metabolizada por la MAO, esto puede ir acompañado de un aumento en la formación de radicales libres. Algunos sugieren que los radicales libres pueden acelerar la progresión de la enfermedad, pero no existe evidencia clínica de este fenómeno. Algunos expertos creen que debería posponerse el momento de prescribir levodopa lo más pronto posible para minimizar el posible efecto dañino de los radicales libres. Mientras que otros recomiendan, por el contrario, administrar levodopa lo antes posible para reducir la discapacidad y la mortalidad. Actualmente se están realizando estudios prospectivos controlados para resolver esta cuestión.
Los receptores dopaminérgicos D1 y D2 desempeñan un papel fundamental en la enfermedad de Parkinson. Al parecer, para lograr un efecto antiparkinsoniano óptimo se requiere la estimulación simultánea de ambos tipos de receptores. Sin embargo, la mayoría de los agonistas de los receptores dopaminérgicos utilizados actualmente (bromocriptina, pergolida, ropinirol y pramipexol) actúan principalmente sobre los receptores D1. Si bien todos estos fármacos pueden ser eficaces como monoterapia en las fases iniciales de la enfermedad de Parkinson, algunos datos sugieren que también es necesaria cierta estimulación de los receptores D1 para lograr el máximo efecto.
Aunque los agonistas del receptor D de la dopamina exacerban las discinesias ya desarrolladas bajo la influencia de la levodopa, no se han reportado discinesias ni el fenómeno de "activación-desactivación" en pacientes que reciben solo un agonista del receptor de la dopamina. Aún no está claro si la estimulación de los receptores D1 es necesaria para el desarrollo de discinesias. Es posible que en pacientes que toleran la monoterapia con un agonista del receptor D2, la enfermedad simplemente no haya alcanzado la etapa de desarrollo de discinesias. Al mismo tiempo, estudios prospectivos controlados realizados en los últimos años han demostrado que al iniciar el tratamiento con un agonista del receptor de la dopamina y luego añadir levodopa si es necesario, es posible retrasar el desarrollo de fluctuaciones y discinesias.
En raras ocasiones, los pacientes pierden la respuesta a la levodopa. El mecanismo de desarrollo de la resistencia a la levodopa sigue sin estar claro, ya que esta puede convertirse en dopamina fuera de las terminaciones dopaminérgicas. Con mayor frecuencia, el tratamiento se ve limitado por los efectos secundarios graves de la levodopa.
Los fármacos que potencian la liberación de dopamina, bloquean su recaptación o bloquean su metabolismo también pueden ser útiles en la enfermedad de Parkinson. En algunos casos, incluso se utilizan anfetaminas. Los antidepresivos tricíclicos son útiles como terapia adyuvante. Los inhibidores de la monoaminooxidasa B y de la catecol-O-metiltransferasa se utilizan para potenciar o prolongar la acción de la levodopa, especialmente en pacientes en fase avanzada con fluctuaciones.
Dirigir otros sistemas de neurotransmisores (no dopaminérgicos) también puede ser eficaz en la enfermedad de Parkinson. Durante muchos años, los antagonistas de los receptores colinérgicos muscarínicos han sido la base del tratamiento del parkinsonismo, y fármacos como el tritexifendilo y la benzotropina han sido los antiparkinsonianos más utilizados. El uso de estos fármacos suele verse limitado por sus efectos secundarios (confusión, sequedad bucal, retención urinaria), que son especialmente frecuentes en personas mayores.
La potenciación de la transmisión GABAérgica con benzodiazepinas puede ser útil en pacientes que experimentan ataques de pánico asociados con la disminución de la dosis o la interrupción de la misma. Otro enfoque en desarrollo son los antagonistas del receptor de glutamato. Dado que el glutamato es un neurotransmisor en las vías corticoestriatal, corticosubtalámica y subtalamófuga, los antagonistas del receptor de glutamato pueden reducir algunos síntomas del parkinsonismo al reducir la hiperactividad en estos circuitos. Entre los fármacos utilizados actualmente, la amantadina tiene la capacidad de bloquear los receptores NMDA. Aunque su eficacia es limitada cuando se utiliza en la fase inicial, estudios recientes han demostrado que puede reducir la gravedad de las discinesias en pacientes con enfermedad de Parkinson en fase avanzada.
Tratamiento preventivo de la enfermedad de Parkinson
La terapia preventiva (neuroprotectora) busca detener o ralentizar la pérdida de neuronas dopaminérgicas y sus terminaciones en pacientes con enfermedad de Parkinson clínicamente evidente o en su etapa preclínica. Se han desarrollado experimentalmente varios enfoques clínicos. Uno implicó bloquear la MAO, ya que se asumió que esta enzima es capaz de convertir compuestos exógenos en metabolitos tóxicos. Otro enfoque apuntó a reducir el contenido de radicales libres en el cerebro, y un tercero a limitar la posible excitotoxicidad inducida por glutamato mediante el bloqueo de los receptores NMDA. Los ensayos con selegilina, un inhibidor selectivo de la MAO tipo B, y alfa-tocoferol, un antioxidante que neutraliza los radicales libres, no confirmaron su capacidad para ralentizar la progresión de la enfermedad. Actualmente se están probando otros fármacos antioxidantes, ya que la vitamina E no penetra lo suficientemente bien en el cerebro.
Retrasar la pérdida de terminales dopaminérgicas mediante terapia preventiva permitirá prolongar significativamente la respuesta del paciente al tratamiento sintomático. En los últimos años, los métodos de neuroimagen funcional (PET, SPECT) han demostrado que la tasa de pérdida de marcadores de terminales dopaminérgicas en el cuerpo estriado es menor con agonistas de los receptores dopaminérgicos (p. ej., ropinirol o pramipexol) que con levodopa, pero se necesitan estudios adicionales para confirmar este hallazgo y determinar su relevancia clínica.