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Enfermedad de Parkinson: tratamiento
Último revisado: 23.04.2024
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La enfermedad de Parkinson puede tratarse reemplazando o reemplazando la deficiencia de dopamina en el cerebro. En una etapa temprana con la ingesta regular de agonistas del receptor de la dopamina o la levodopa del precursor de la dopamina (L-DOPA), es posible la eliminación prácticamente completa de los síntomas.
[Tratamiento sintomático de la enfermedad de Parkinson
Actualmente, para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, se usan tanto las preparaciones estándar de levodopa como las de liberación sostenida, que difieren en la velocidad de disolución en el estómago. Al abrir la válvula del portero se abre el camino para que la droga ingrese al intestino delgado, en donde se produce su absorción. La absorción de levodopa en la sangre proporciona un sistema de transporte especial para aminoácidos neutros y aromáticos. En este sentido, los alimentos ricos en proteínas pueden dificultar la absorción de la levodopa del intestino. La barrera hematoencefálica de la levodopa también se supera con un sistema de transporte especial. Por lo tanto, los aminoácidos neutros no solo en el intestino delgado, sino también en la sangre disminuyen la acumulación de levodopa en el cerebro.
En una etapa temprana de la enfermedad de la respuesta terapéutica de Parkinson a la levodopa depende poco en la tasa de llegada de levodopa en el cerebro como la dopamina, formado a partir de levodopa recibida anteriormente, se acumula en los terminales dopaminérgicos supervivientes y se asignan cuando sea necesario. En una fecha posterior pacientes en etapa de desarrollo oscilaciones (fluctuaciones) al comienzo de esta dosis de acción mejora la condición de los pacientes y para el final de sus síntomas de validez aumentar de nuevo (el fenómeno del "fin de la acción agotamiento de dosis"). El cambio en el efecto de la levodopa en una etapa tardía parece estar asociado con una pérdida progresiva de las terminaciones dopaminérgicas presinápticas. En una etapa temprana de la enfermedad de Parkinson, las terminaciones dopaminérgicas restantes son probablemente suficientes para acumular la cantidad requerida de dopamina y aislarla de acuerdo con las necesidades neuronales. A medida que la enfermedad progresa, las terminaciones dopaminérgicas se vuelven demasiado pequeñas y no pueden permitir la acumulación de dopamina. Por lo tanto, el efecto clínico refleja solo la acción inmediata de la levodopa. El fenómeno del "agotamiento al final de la dosis" se caracteriza por una disminución en la duración del efecto de una sola dosis, como resultado, el efecto de la dosis previa no se mantiene hasta que comienza la siguiente dosis. Con el tiempo, las transiciones de un estado relativamente próspero a un estado de inmovilidad se vuelven más abruptas y repentinas (el fenómeno de "encendido-apagado"). A medida que la enfermedad progresa, el nivel de dopamina sináptica depende cada vez más del nivel momentáneo de levodopa en el cerebro y, por lo tanto, de las fluctuaciones en el nivel de levodopa y aminoácidos en la sangre. Entonces, el deterioro del estado ("apagado") ocurre en un contexto de concentración insuficiente del medicamento en la sangre y mejora ("inclusión"), en el contexto de un nivel adecuado o excesivo del medicamento en la sangre. Como resultado, las fluctuaciones se vuelven más pronunciadas. El desarrollo de discinesias indica una sobredosis relativa de levodopa, que puede surgir porque un pequeño número de terminaciones supervivientes no puede hacer frente a la tarea de eliminar el exceso de dopamina de la hendidura sináptica. Un cierto papel también puede jugar un aumento en la sensibilidad de los receptores postsinápticos a la dopamina y un cambio en el estado funcional de las neuronas estriatales postsinápticas.
El tratamiento con levodopa aumenta la biodisponibilidad de la dopamina en el cerebro. Dado que la dopamina es metabolizada por la MAO, puede ir acompañada de una mayor formación de radicales libres. Algunos sugieren que los radicales libres pueden acelerar la progresión de la enfermedad, pero no hay confirmación clínica de este fenómeno. Varios especialistas creen que el momento del nombramiento de la levodopa debe posponerse durante el mayor tiempo posible para minimizar el posible efecto perjudicial de los radicales libres. Mientras que otros recomiendan, por el contrario, inyectar levodopa lo más rápido posible para reducir la discapacidad y la mortalidad. Actualmente, se están llevando a cabo ensayos controlados prospectivos para resolver este problema.
Los receptores de dopamina D1 y D2 juegan un papel clave en la enfermedad de Parkinson. Lograr el efecto antiparkinsoniano óptimo, aparentemente, requiere la estimulación simultánea de ambos tipos de receptores. Sin embargo, la mayoría de los agonistas del receptor de la dopamina actualmente utilizados, bromocriptina, pergolida, ropinirol y pramipexol, actúan principalmente sobre los receptores D1. Aunque todos estos medicamentos pueden ser efectivos como monoterapia en las primeras etapas de la enfermedad de Parkinson, según algunas fuentes, también es necesaria cierta estimulación de los receptores D1 para lograr el máximo efecto.
Mientras que los agonistas de dopamina D-receptor aumentan las discinesias en los casos en que hayan desarrollado bajo la influencia de la levodopa, los pacientes sólo en tomar agonistas de la dopamina, discinesias no se ha informado sobre el desarrollo o el fenómeno de "encendido-apagado". No está claro si la estimulación de los receptores D1 es necesaria para el desarrollo de discinesias. Es posible que en pacientes que toleran la monoterapia con agonistas del receptor D2, la enfermedad simplemente no haya alcanzado la etapa en que se desarrollan las discinesias. Al mismo tiempo, los estudios prospectivos, controlados realizados en los últimos años han demostrado que iniciar el tratamiento con un agonista del receptor de dopamina, y después unir en caso necesario un medicamento levodopa, puede retrasar la aparición de fluctuaciones y discinesias.
Ocasionalmente, los pacientes pierden su reacción a la levodopa. El mecanismo de desarrollo de la resistencia a la levodopa sigue sin estar claro, ya que la levodopa se puede convertir en dopamina y terminaciones dopaminérgicas externas. Con más frecuencia, el tratamiento se limita a los efectos secundarios graves de la levodopa.
Los medicamentos que aumentan la liberación de dopamina, bloquean su recaptación o su metabolismo, también pueden ser útiles en la enfermedad de Parkinson. En algunos casos, incluso se usan anfetaminas. Como terapia auxiliar, los antidepresivos tricíclicos son útiles. Los inhibidores de la monoaminooxidasa B y la catecol-O-metiltransferasa se usan para potenciar o prolongar la acción de la levodopa, especialmente en una etapa tardía en pacientes con fluctuaciones.
La exposición a otros sistemas de neurotransmisores (moderación extraña) también puede tener un efecto en la enfermedad de Parkinson. Durante muchos años, los antagonistas de los receptores colinérgicos muscarínicos han sido el principal tratamiento para el parkinsonismo, y los fármacos como el trietoxifenidil y la benzotropina han sido los fármacos antiparkinsonianos más comúnmente utilizados. El uso de estos medicamentos generalmente se limita a sus efectos secundarios (confusión, sequedad de boca, retención urinaria), que son especialmente comunes en los ancianos.
Fortalecimiento de la transmisión GABAérgica con benzodiazepinas puede ser útil en pacientes que sufren ataques de pánico en el fondo del "agotamiento de los finales de las acciones de dosis" o "apagado". Actualmente, se está desarrollando otro enfoque, basado en el uso de antagonistas del receptor de glutamato. Desde glutamato - un neurotransmisor en formas kortikostriarnyh, kortikosubtalamicheskih, subtalamofugalnyh, los antagonistas de los receptores de glutamato pueden reducir algunos de los síntomas de la enfermedad de Parkinson, lo que debilita la hiperactividad de estos círculos. De los fármacos actualmente utilizados, la amantadina posee la capacidad de bloquear los receptores NMDA. Aunque inicialmente efectiva, su efectividad es limitada, como lo han demostrado estudios recientes, es capaz de reducir la severidad de la discinesia en pacientes en una etapa tardía de la enfermedad de Parkinson.
Tratamiento preventivo de la enfermedad de Parkinson
La terapia preventiva (neuroprotectora) tiene como objetivo detener o ralentizar la muerte posterior de las neuronas dopaminérgicas y sus terminaciones en pacientes con enfermedad de Parkinson clínicamente evidente o su etapa preclínica. Varios enfoques clínicos han sido desarrollados experimentalmente. Uno de ellos previó el bloqueo de MAO, ya que se suponía que esta enzima es capaz de convertir compuestos exógenos en metabolitos tóxicos. Otro enfoque fue dirigido a reducir el contenido de radicales libres en el cerebro, el tercer enfoque fue limitar la posible excitotoxicidad inducida por glutamato mediante el bloqueo de los receptores NMDA. Las pruebas de selegilina, un inhibidor selectivo de la MAO de tipo B y alfa-tocoferol, un agente antioxidante que desintoxica los radicales libres, no han confirmado su capacidad de desacelerar la progresión de la enfermedad. Actualmente, se están probando otros fármacos antioxidantes, ya que la vitamina E no penetra lo suficiente en el cerebro.
Disminuir la pérdida de terminales dopaminérgicas con la ayuda de la terapia preventiva permitirá un alargamiento considerable del tiempo durante el cual el paciente responde bien a la terapia sintomática. En los últimos años, utilizando métodos de imágenes funcionales del cerebro (PET, SPECT) demostraron que en pacientes que reciben los agonistas del receptor de dopamina (tales como ropinirol, o pramipexol), la tasa de pérdida de marcadores de terminales dopaminérgicos en el cuerpo estriado más baja que durante la terapia con levodopa, pero se necesitan estudios adicionales para confirmar esta conclusión y determinar su importancia clínica.