Enfermedad de Whipple - Diagnóstico

La enfermedad de Whipple puede sospecharse con base en la historia clínica, las manifestaciones clínicas y los datos de laboratorio, endoscópicos y radiológicos. Las manifestaciones clínicas principales son diarrea, dolor mesogástrico, debilidad creciente, pérdida de peso, poliartritis (o artralgia) y linfadenopatía.

Datos de laboratorio

1. Hemograma completo: anemia (generalmente hipocrómica por deficiencia de hierro, con menor frecuencia hipercrómica, macrocítica, causada por absorción alterada de vitamina B12 ₎; hiperleucocitosis; a veces eosinofilia, con mayor frecuencia trombocitosis; aumento de la VSG.
2. Análisis general de orina: en casos graves de síndrome de malabsorción es posible una ligera proteinuria.
3. Análisis coprológico: polifecalia, esteatorrea; posible aparición de fibras musculares no digeridas, en ocasiones se detecta sangre oculta.
4. Análisis bioquímico de sangre: disminución de los niveles de proteínas totales, albúmina, calcio, hierro, potasio, sodio, protrombina, glucosa (no en todos los pacientes), aumento de los niveles de bilirrubina, aminotransferasas.
5. La función de absorción del intestino delgado se reduce.

Datos instrumentales

• Examen radiográfico. Al examinar el intestino delgado, se determina la dilatación de las asas intestinales, cuyos contornos son toscamente aserrados y los defectos de llenado marginal pueden verse alterados por la hipertrofia de los ganglios linfáticos mesentéricos. Los pliegues de la mucosa del intestino delgado están dilatados y presentan un engrosamiento irregular (patrón de granularidad) debido a la infiltración. La elasticidad de la pared del intestino delgado está significativamente reducida. Con el aumento de los ganglios linfáticos retroperitoneales, es posible la dilatación del ángulo duodenal.
• Ecografía de órganos abdominales. Puede revelar agrandamiento de ganglios linfáticos mesentéricos, parapancreáticos y retroperitoneales.
• Linfografía. Revela cambios inflamatorios inespecíficos en los ganglios linfáticos retroperitoneales, así como signos de estasis linfática subdiafragmática.
• Biopsia de la mucosa del intestino delgado. Actualmente, la biopsia de la mucosa del intestino delgado es el único método que permite confirmar el diagnóstico de la enfermedad de Whipple. La biopsia se realiza durante la endoscopia del intestino delgado en la zona de la unión duodenal. Esta zona del intestino delgado se ve afectada en todos los pacientes, tanto en las etapas tempranas como tardías de la enfermedad. La evidencia histológica de la enfermedad de Whipple son los siguientes signos detectados en las muestras de biopsia:
• Infiltración de la capa propia de la mucosa del intestino delgado por macrófagos grandes PAS-positivos (macrófagos "espumosos"); estos gránulos en los macrófagos se detectan mediante tinción con fucsina brillante. Los macrófagos también pueden detectarse en biopsias de otros órganos: ganglios linfáticos, bazo e hígado.
• Detección en biopsias mediante microscopía electrónica de cuerpos de Whipple similares a bacilos, que son células con forma de bastón (1-2 µm x 0,2 µm) con una membrana tricapa. Se encuentran en el espacio intercelular y también en el interior de los macrófagos. El material PAS positivo de los macrófagos es material lisosomal que contiene bacterias en diversas etapas de destrucción.
• acumulación intra y extracelular de grasa en la mucosa del intestino delgado, así como en los ganglios linfáticos mesentéricos;
• dilatación de los vasos linfáticos.
• FEGDS. Se revelan signos de gastritis crónica y duodenitis.
• Determinación de los niveles hormonales en sangre. En casos graves de síndrome de malabsorción, disminuyen los niveles de cortisol, tiroxina, triyodotironina y hormonas sexuales en sangre.

Diagnóstico diferencial. La tríada clínica de diarrea, pérdida de peso y debilidad progresiva requiere diagnóstico diferencial, principalmente con tumores malignos del tracto gastrointestinal, enfermedad inflamatoria intestinal crónica, esprúe y síndrome de Zollinger-Ellison.

El examen endoscópico y radiológico del tracto gastrointestinal permite descartar cáncer, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa inespecífica. La ausencia de úlceras recurrentes en el tracto gastrointestinal superior, hipersecreción gástrica e hiperacidez, hipergastrinemia y tumores pancreáticos en la ecografía o la tomografía computarizada permite descartar el síndrome de Zollinger-Ellison.

En el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Whipple, también debe descartarse la enfermedad de Addison. Los datos de laboratorio ayudan a establecer el diagnóstico correcto: estudios hormonales, detección de hiperpotasemia en la enfermedad de Addison, signos de engrosamiento de la sangre y ausencia de esteatorrea.

Se debe sospechar la enfermedad de Whipple en pacientes con artralgias o artritis si se presenta diarrea, malabsorción o pérdida de peso inexplicable, especialmente si no se puede determinar el tipo de artritis. En la enfermedad de Whipple, las pruebas de factor reumatoide son negativas o ligeramente positivas. Las pruebas reumáticas son negativas. Los niveles séricos de ácido úrico son normales.

La fiebre suele preceder al desarrollo de manifestaciones intestinales. En caso de fiebre de origen desconocido, también debe tenerse en cuenta la posibilidad de que se desarrolle esta enfermedad.

Los pacientes con enfermedad de Whipple suelen presentar fiebre, linfadenopatía y puede detectarse una formación tumoral en la cavidad abdominal. Por ello, es necesario descartar una enfermedad linfoproliferativa, principalmente linfogranulomatosis.

El diagnóstico final de la enfermedad de Whipple en todos los casos se realiza únicamente sobre la base de un examen histológico de los órganos afectados, principalmente el intestino delgado.