Enfermedad de Wilson-Konovalov: tratamiento

El fármaco de elección para el tratamiento de la enfermedad de Wilson-Konovalov es la penicilamina. Se une al cobre y aumenta su excreción diaria en la orina a 1000-3000 μg. El tratamiento comienza con el nombramiento de clorhidrato de penicilamina a una dosis de 1.5 g / día en 4 comidas antes de las comidas. La mejora se desarrolla lentamente; Se necesita al menos 6 meses de ingesta continua del medicamento con esta dosis. Si no mejora, la dosis puede aumentarse a 2 g / día. En el 25% de los pacientes con daño del sistema nervioso central, la condición puede empeorar primero y solo entonces hay signos de mejoría. El anillo de Kaiser-Fleischer disminuye o desaparece. El habla se vuelve más clara, el temblor y la rigidez disminuyen. El estado mental está normalizado. Se restaura la escritura, que es un buen signo de pronóstico. Mejora de los indicadores bioquímicos de la función hepática. Una biopsia muestra una disminución en la actividad de la cirrosis. No se observan mejoras con daño tisular irreversible que se haya desarrollado incluso antes del inicio del tratamiento, o si no se observa el régimen de tratamiento recomendado. Sobre la ineficacia del tratamiento se puede decir que no antes de 2 años con la ingesta regular de dosis óptimas de la droga. Este es el período mínimo necesario para una terapia inicial adecuada.

En la eficacia de dicha terapia es juzgado por la mejora del cuadro clínico, el nivel inferior de cobre libre en el suero por debajo de 1,58 mmol / l (10 ug%) (la cantidad total de cobre en suero menos la cantidad de cobre asociado con ceruloplasmina), y también para reducir el contenido de cobre de tejidos del cuerpo, que se juzga por la disminución en la excreción diaria de la orina a 500 μg o menos. Los datos sobre si el contenido de cobre en el hígado está cayendo a valores normales no son consistentes, pero incluso si esto sucede, es solo después de muchos años de tratamiento. Una determinación precisa del contenido de cobre se dificulta por el hecho de que se distribuye de manera desigual en el hígado. Con resultados positivos de la terapia inicial, la dosis de penicilamina se reduce a 0,75-1 g / día. Para evaluar la estabilidad de la mejora conseguida en los pacientes con una buena respuesta al tratamiento debe ser la determinación regular de cobre libre en el suero y la excreción diaria de cobre en la orina. La interrupción de la penicilamina puede llevar a un agravamiento de la enfermedad con un curso fulminante.

Tratamiento de la enfermedad de Wilson

• La dosis inicial de penicilamina es 1.5 g / día
• Observación del curso clínico, nivel de cobre libre en el suero, nivel de cobre en la orina
• Terapia de apoyo: reducción de la dosis a 0,75-1 g / día

Los efectos secundarios en el tratamiento de la enfermedad de Wilson con penicilamina se observan en aproximadamente el 20% de los pacientes. Pueden aparecer durante las primeras semanas de tratamiento en forma de una reacción alérgica con fiebre y erupciones cutáneas, leucopenia, trombocitopenia y linfadenopatía. Estos fenómenos desaparecen después de la interrupción de la penicilamina. Después de resolver la reacción alérgica, se puede recetar penicilamina en dosis gradualmente crecientes en combinación con prednisolona. Aproximadamente después de 2 semanas, la prednisolona se cancela gradualmente. Además, la penicilamina también puede causar proteinuria y síndrome tipo lupus. Es posible desarrollar una elastosis perforante serpiginosa y la flacidez de la piel (envejecimiento prematuro de la piel). La última complicación depende de la dosis del fármaco que se tome, por lo que no se recomienda el tratamiento a largo plazo con dosis superiores a 1 g / día. Con el desarrollo de efectos secundarios graves o persistentes de la penicilamina, se reemplaza con otro quelante de cobre - trientina.

El número de leucocitos y plaquetas durante los primeros 2 meses de tratamiento con penicilamina se determina 2 veces por semana, luego 1 vez por mes durante 6 meses; más investigación puede realizarse con menos frecuencia. Al mismo tiempo, la proteinuria se examina utilizando el mismo esquema. Las manifestaciones clínicas de la deficiencia de piridoxina en el tratamiento de la penicilamina son teóricamente posibles, pero son extremadamente raras. Cuando se administran dosis grandes de penicilamina, se puede agregar piridoxina al tratamiento.

Si la penicilamina no es posible, use trientina (clorhidrato de tetraetilentetramina), que es menos efectiva que la penicilamina, excreta cobre en la orina, pero tiene un efecto clínico.

La absorción de cobre en el tracto gastrointestinal suprime el zinc, administrado en forma de acetato 50 mg 3 veces al día entre comidas. A pesar de la experiencia acumulada, su efectividad clínica y su importancia en el tratamiento a largo plazo no se han estudiado lo suficiente. Hay efectos secundarios, incluidos trastornos gastrointestinales, pero estos efectos no son tan pronunciados como la penicilamina. Este medicamento debe usarse solo si la ingesta de penicilamina a largo plazo es ineficaz o cuando se refiere a reacciones adversas en una anamnesis cuando se trata con penicilamina y trentin.

Para restablecer la marcha, las habilidades de escritura y la actividad motora general, puede usar la fisioterapia.

Aunque una dieta baja en cobre no es esencial, sin embargo, uno debe abstenerse de comer alimentos con alto contenido de cobre (chocolate, cacahuetes, hongos, hígado, crustáceos).

Principios del tratamiento de la enfermedad de Wilson-Konovalov

Una vez que se establece el diagnóstico, se debe asignar al paciente un medicamento que reduzca el contenido de cobre en el cuerpo. Además, el paciente debe evitar los alimentos con alto contenido de cobre, por ejemplo, carne roja, hígado, chocolate, nueces, champiñones, mariscos y moluscos. Es importante verificar el contenido de cobre en la fuente principal de agua que bebe el paciente. En los primeros meses de tratamiento, los pacientes deben examinarse regularmente para ver los efectos secundarios del medicamento o el empeoramiento de los síntomas a tiempo. Para eliminar el cobre del cuerpo, la D-penicilamina se usa con mayor frecuencia. A menudo se recomienda comenzar el tratamiento con una dosis de 250 mg 4 veces al día. Sin embargo, en el 10-30% de los casos en pacientes con manifestaciones neurológicas desarrolladas en los primeros meses de tratamiento se desarrolla un deterioro. Este deterioro puede deberse al aumento inicial en los niveles séricos de cobre debido a la movilización de reservas de cobre en el hígado y los tejidos periféricos, lo que puede ocasionar daño cerebral adicional. Por lo tanto, es óptimo comenzar el tratamiento con una dosis más baja de D-penicilamina 250 mg 1-2 veces al día bajo el control del cobre libre en el suero y la excreción diaria de cobre en la orina. El medicamento debe tomarse de 30 a 60 minutos antes de las comidas. La excreción diaria de cobre en la orina debe mantenerse a 125 μg. Posteriormente, la dosis de D-penicilamina aumenta a 1 g / día, tan pronto como el nivel de cobre libre en el suero y la excreción diaria de cobre en la orina comienzan a disminuir. Durante el tratamiento, se debe controlar regularmente el contenido de cobre y ceruloplasmina en el suero, así como la excreción diaria de cobre en la orina (para verificar la frecuencia con que se toma el medicamento del paciente). Anualmente, la córnea se examina con una lámpara de hendidura para evaluar la efectividad del tratamiento.

En cuanto a la D-penicilamina caracterizado por una alta incidencia de efectos secundarios durante el primer mes debe ser de 2-3 veces a la semana para llevar a cabo análisis clínicos de recuento de reticulocitos en sangre, la determinación de leucocitos, plaquetas y no menos de 1 veces a la semana - análisis de orina. D-penicilamina puede causar el síndrome de lupus, dermatitis, estomatitis, limfoadenonatiyu, anemia, agranulocitosis y otras complicaciones.

Para eliminar el exceso de cobre del cuerpo, use también el antilyuizit británico, el trietilentetramina (trieno y trieno) y limite la ingesta de cobre en el cuerpo: preparaciones de zinc. Dosatriene es generalmente 1-1.5 g / día. El control durante el tratamiento con trieno se lleva a cabo de la misma manera que cuando se toma D-penicilamina. El medicamento puede causar disfunción renal, depresión de la médula ósea, complicaciones dermatológicas.

El acetato de zinc (150 mg / día) se usa especialmente cuando la D-penicilamina o el trieno no tolera. El acetato de zinc es bien tolerado, rara vez causa efectos secundarios y es eficaz como terapia de mantenimiento, pero no se recomienda para el tratamiento inicial. Sin embargo, el acetato de zinc puede causar irritación estomacal, que a veces lo obliga a abandonar este medicamento. El mecanismo de acción de las preparaciones de zinc asociados con la inducción de la metalotioneína en el hígado, que a su vez forma los pequeños quelatos de intestino con el cobre procedente de la comida o la bilis, la excreción de cobre aumenta con las heces y por lo tanto reduce el grado de succión.

Para el tratamiento inicial de pacientes con trastornos neurológicos o psiquiátricos graves, también se usa tetratiomolibdato, que, a diferencia de la D-penicilamina, no conlleva el riesgo de un aumento de los síntomas. El tetratiomolibdato bloquea la absorción de cobre en el intestino (cuando se toma con alimentos) y, al penetrar en la sangre, forma un complejo no tóxico con cobre, con el que se excreta del cuerpo.

A pesar del tratamiento óptimo, los trastornos neurológicos persisten en muchos pacientes, por ejemplo, disartria, distonía, parkinsonismo, corea o una combinación de ellos. La terapia sintomática en estos casos es la misma que para los trastornos extrapiramidales primarios.

El trasplante de hígado es una forma fulminante con la enfermedad de Wilson (que generalmente conduce a la muerte de los pacientes), la ineficacia de 2-3 meses de tratamiento con pacientes jóvenes penicilamina con cirrosis del hígado con la insuficiencia de células hepática grave o en el desarrollo de la insuficiencia hepática grave después de hemólisis con la auto suspender el tratamiento. La supervivencia al final del primer año después del trasplante de hígado es del 79%. En algunos, pero no en todos los pacientes, la gravedad de los trastornos neurológicos disminuye. El trasplante elimina el defecto metabólico localizado en el hígado. Antes de un trasplante de hígado puede proporcionar tratamiento de la insuficiencia renal usando postdilyutsionnoy y hemofiltración arteriovenosa continua, lo que elimina una gran cantidad de cobre en los complejos con penicilamina.