Enfermedad de Wilson-Conovalov - Tratamiento

El fármaco de elección para el tratamiento de la enfermedad de Wilson-Konovalov es la penicilamina. Esta se une al cobre y aumenta su excreción urinaria diaria a 1000-3000 mcg. El tratamiento comienza con la administración oral de clorhidrato de penicilamina a una dosis de 1,5 g/día en 4 tomas antes de las comidas. La mejoría se desarrolla lentamente; se requieren al menos 6 meses de administración continua del fármaco a esta dosis. Si no hay mejoría, la dosis puede aumentarse a 2 g/día. En el 25% de los pacientes con daño al sistema nervioso central, la condición puede empeorar inicialmente y solo después aparecen signos de mejoría. El anillo de Kayser-Fleischer disminuye o desaparece. El habla se vuelve más clara, el temblor y la rigidez disminuyen. El estado mental se normaliza. La escritura se restablece, lo cual es un buen signo de pronóstico. Los parámetros bioquímicos de la función hepática mejoran. La biopsia revela una disminución en la actividad de la cirrosis. No se observa mejoría en caso de daño tisular irreversible desarrollado antes del inicio del tratamiento, ni si el paciente no cumple con el régimen terapéutico recomendado. La ineficacia del tratamiento no puede considerarse antes de dos años de administración regular de las dosis óptimas del fármaco. Este es el período mínimo necesario para una terapia inicial adecuada.

La eficacia de esta terapia se evalúa mediante la mejoría del cuadro clínico, la disminución del nivel de cobre libre en suero por debajo de 1,58 μmol/l (10 μg%) (cantidad total de cobre en suero menos la cantidad de cobre unido a ceruloplasmina) y la disminución del contenido de cobre en los tejidos corporales, que se evalúa mediante la disminución de su excreción urinaria diaria a 500 μg o menos. Los datos sobre si el contenido de cobre en el hígado disminuye a valores normales son contradictorios, pero incluso si esto ocurre, solo ocurre después de muchos años de tratamiento. La determinación precisa del contenido de cobre es difícil debido a su distribución desigual en el hígado. Si los resultados de la terapia inicial son positivos, la dosis de penicilamina se reduce a 0,75-1 g/día. Para evaluar la sostenibilidad de la mejoría lograda en pacientes con una buena respuesta al tratamiento, es necesario determinar regularmente el nivel de cobre libre en suero y la excreción urinaria diaria de cobre. La interrupción del tratamiento con penicilamina puede provocar una exacerbación de la enfermedad con un curso fulminante.

Tratamiento de la enfermedad de Wilson

• Dosis inicial de penicilamina 1,5 g/día
• Monitorización de la evolución clínica, nivel sérico de cobre libre, nivel urinario de cobre
• Terapia de mantenimiento: reducir la dosis a 0,75-1 g/día

Los efectos secundarios del tratamiento con penicilamina para la enfermedad de Wilson se presentan en aproximadamente el 20% de los pacientes. Pueden manifestarse durante las primeras semanas de tratamiento como una reacción alérgica con fiebre y erupción cutánea, leucopenia, trombocitopenia y linfadenopatía. Estos efectos desaparecen tras suspender la penicilamina. Tras la resolución de la reacción alérgica, se puede reintroducir la penicilamina en dosis gradualmente crecientes en combinación con prednisolona. La prednisolona se suspende gradualmente después de aproximadamente dos semanas. Además, la penicilamina también puede causar proteinuria y un síndrome similar al lupus. Puede desarrollarse elastosis perforante serpiginosa y laxitud cutánea (envejecimiento cutáneo prematuro). Esta última complicación depende de la dosis del fármaco, por lo que no se recomienda el tratamiento a largo plazo con dosis superiores a 1 g/día. Si se presentan efectos secundarios graves o persistentes de la penicilamina, se sustituye por otro quelante del cobre, la trientina.

El recuento de leucocitos y plaquetas se determina dos veces por semana durante los dos primeros meses de tratamiento con penicilamina, y posteriormente una vez al mes durante seis meses; posteriormente, el estudio puede realizarse con menor frecuencia. Simultáneamente, se estudia la proteinuria según el mismo esquema. Las manifestaciones clínicas de deficiencia de piridoxina durante el tratamiento con penicilamina, aunque teóricamente posibles, son extremadamente raras. Si se prescriben dosis altas de penicilamina, se puede añadir piridoxina al tratamiento.

Si el tratamiento con penicilamina no es posible, se utiliza trientina (clorhidrato de tetraetilentetramina), que es menos eficaz que la penicilamina para eliminar el cobre en la orina, pero proporciona un efecto clínico.

La absorción de cobre en el tracto gastrointestinal se ve inhibida por el zinc, administrado en forma de acetato de 50 mg tres veces al día entre las comidas. A pesar de la experiencia acumulada, su eficacia clínica y su utilidad en tratamientos a largo plazo no se han estudiado suficientemente. Es posible que se presenten efectos secundarios, incluyendo trastornos gastrointestinales, pero estos efectos no son tan pronunciados como los de la penicilamina. Este medicamento solo debe utilizarse si el uso prolongado de penicilamina resulta ineficaz o si existen antecedentes de reacciones adversas durante el tratamiento con penicilamina y trientina.

La fisioterapia se puede utilizar para restaurar la marcha, la capacidad de escribir y la actividad motora general.

Aunque una dieta baja en cobre no es esencial, debes evitar los alimentos con alto contenido de cobre (chocolate, maní, hongos, hígado, mariscos).

Principios del tratamiento de la enfermedad de Wilson-Konovalov

Una vez realizado el diagnóstico, se le debe recetar al paciente un medicamento para reducir el cobre. Además, el paciente debe evitar alimentos ricos en cobre, como carnes rojas, hígado, chocolate, nueces, hongos y mariscos. Es importante verificar el contenido de cobre de la fuente principal de agua del paciente. Los pacientes deben ser monitoreados regularmente durante los primeros meses de tratamiento para detectar efectos secundarios del medicamento o empeoramiento de los síntomas. La D-penicilamina se usa con mayor frecuencia para eliminar el cobre del cuerpo. El tratamiento a menudo se inicia con una dosis de 250 mg cuatro veces al día. Sin embargo, en el 10-30% de los casos, los pacientes que desarrollan manifestaciones neurológicas experimentan un deterioro en los primeros meses de tratamiento. Este deterioro puede deberse a un aumento inicial en los niveles séricos de cobre debido a la movilización de las reservas de cobre en el hígado y los tejidos periféricos, lo que puede conducir a un daño cerebral adicional. Por lo tanto, es mejor comenzar el tratamiento con una dosis más baja de D-penicilamina (250 mg, 1 o 2 veces al día) bajo control del contenido de cobre libre en suero y la excreción diaria de cobre en orina. El medicamento debe tomarse 30-60 minutos antes de las comidas. La excreción diaria de cobre en orina debe mantenerse en un nivel de 125 mcg. Posteriormente, la dosis de D-penicilamina se aumenta a 1 g/día, tan pronto como el nivel de cobre libre en suero y la excreción diaria de cobre en orina comiencen a disminuir. Durante el tratamiento, el contenido de cobre y ceruloplasmina en suero, así como la excreción diaria de cobre en orina (para verificar la regularidad de la ingesta del medicamento por parte del paciente), deben monitorearse regularmente. Se realiza un examen anual de la córnea con lámpara de hendidura para evaluar la efectividad del tratamiento.

Dado que la D-penicilamina se caracteriza por una alta frecuencia de efectos secundarios, es necesario realizar análisis de sangre clínicos de 2 a 3 veces por semana durante el primer mes, incluyendo recuento de reticulocitos, leucocitos y plaquetas, y al menos una vez por semana, análisis de orina. La D-penicilamina puede causar síndrome lúpico, dermatitis, estomatitis, linfadenopatía, trombocitopenia, agranulocitosis y otras complicaciones.

Para eliminar el exceso de cobre del organismo, también se utilizan antilewisita británica y trietilentetramina (trieno, trientina), y para limitar la ingesta de cobre, se utilizan preparados de zinc. La dosis de trieno suele ser de 1 a 1,5 g/día. El seguimiento durante el tratamiento con trieno se realiza de la misma forma que con la D-penicilamina. Este fármaco puede causar disfunción renal, supresión de la médula ósea y complicaciones dermatológicas.

El acetato de zinc (150 mg/día) se utiliza con especial frecuencia en casos de intolerancia a la D-penicilamina o al trieno. El acetato de zinc es bien tolerado, rara vez causa efectos secundarios y es eficaz como terapia de mantenimiento, pero no se recomienda para el tratamiento inicial. Sin embargo, el acetato de zinc puede causar irritación gástrica, lo que en ocasiones obliga a suspender este fármaco. El mecanismo de acción de los preparados de zinc se asocia con la inducción de metalotioneína en el hígado, que, a su vez, forma quelatos con el cobre en el intestino delgado, procedente de los alimentos o la bilis, lo que aumenta la excreción de cobre en las heces y, por lo tanto, reduce su grado de absorción.

El tetratiomolibdato también se utiliza para el tratamiento inicial de pacientes con trastornos neurológicos o mentales graves. A diferencia de la D-penicilamina, no conlleva el riesgo de agravar los síntomas. El tetratiomolibdato bloquea la absorción de cobre en el intestino (cuando se ingiere con alimentos) y, al penetrar en la sangre, forma un complejo no tóxico con el cobre, con el que se excreta.

A pesar del tratamiento óptimo, muchos pacientes aún presentan trastornos neurológicos, como disartria, distonía, parkinsonismo, corea o una combinación de estos. El tratamiento sintomático en estos casos es el mismo que para los trastornos extrapiramidales primarios.

El trasplante de hígado está indicado en la forma fulminante de la enfermedad de Wilson (que suele ser mortal), en caso de ineficacia del tratamiento con penicilamina durante 2-3 meses en pacientes jóvenes con cirrosis hepática e insuficiencia hepatocelular grave, o en caso de desarrollo de insuficiencia hepática grave con hemólisis tras la interrupción espontánea del tratamiento. La supervivencia al cabo del primer año tras el trasplante de hígado es del 79 %. En algunos pacientes, aunque no en todos, disminuye la gravedad de los trastornos neurológicos. El trasplante elimina el defecto metabólico localizado en el hígado. Antes del trasplante de hígado, la insuficiencia renal puede tratarse con posdilución y hemofiltración arteriovenosa continua, que elimina grandes cantidades de cobre en complejos con penicilamina.