Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) - Diagnóstico

Los principales métodos diagnósticos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico son la radiografía esofágica, la esofagoscopia, la gammagrafía con tecnecio radiactivo, la manometría de los esfínteres esofágicos y la monitorización diaria del pH intraesofágico. La monitorización prolongada del pH intraesofágico es de gran utilidad en las formas atípicas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (para verificar dolor torácico no cardíaco, tos crónica y sospecha de aspiración pulmonar de contenido gástrico); en caso de refractariedad al tratamiento; y en la preparación del paciente para la cirugía antirreflujo.

Métodos de diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico

Métodos de investigación	Posibilidades del método
Monitorización del pH del tercio inferior del esófago durante 24 horas.	Determina el número y la duración de los episodios de pH<4 y >7 en el esófago, su relación con los síntomas subjetivos, la ingesta de alimentos, la postura corporal, el tabaquismo y la medicación. Permite la selección individualizada del tratamiento y la monitorización de la eficacia de los fármacos.
Examen de rayos X del esófago.	Detecta hernias esofágicas, erosiones, úlceras, estenosis esofágicas.
Examen endoscópico del esófago.	Revela cambios inflamatorios en el esófago, erosiones, úlceras, estenosis esofágicas, esófago de Barrett.
Gammagrafía esofágica con tecnecio radiactivo (10 ml de clara de huevo con Tc11, el paciente traga cada 20 segundos y se toma una imagen en halocámara cada segundo durante 4 minutos).	Permite evaluar el aclaramiento esofágico (un retraso isotópico de más de 10 minutos indica una desaceleración del aclaramiento esofágico).
Estudio manométrico de los esfínteres esofágicos.	Permite detectar cambios en el tono de los esfínteres esofágicos. Norma según DeMeester: Presión basal del EEI 14,3-34,5 mmHg. La longitud total del EEI no es inferior a 4 cm. La longitud de la porción abdominal del esfínter esofágico inferior no es inferior a 2 cm.

Los métodos adicionales incluyen la bilimetría y la prueba de omeprazol, la prueba de Bernstein, la prueba de Stepenko, la prueba de reflujo ácido estándar, el estudio del aclaramiento esofágico, la prueba del azul de metileno, el estudio de la actividad intraesofágica proteolítica utilizando el método de VN Gorshkov y la realización de pruebas de función pulmonar después de la perfusión intraesofágica de ácido clorhídrico.

Al realizar una radiografía para detectar el reflujo gastroesofágico, el paciente debe ingerir una suspensión de contraste con sulfato de bario, tras lo cual se le examina en posición horizontal o en Trendelenburg. Se utilizan diversas técnicas metodológicas adicionales para aumentar la presión intraabdominal (Valsalva y Müller, Weinstein, etc.). En presencia de reflujo gastroesofágico, el bario vuelve a entrar en el esófago. A menudo, se detectan signos de esofagitis durante la fluoroscopia: expansión de la luz esofágica, reestructuración del relieve de la mucosa esofágica, irregularidad de los contornos y debilitamiento del peristaltismo. La radiografía es especialmente útil para detectar una hernia de la abertura esofágica del diafragma.

El diagnóstico de hernia de la abertura esofágica del diafragma incluye signos directos e indirectos. Un signo directo es la detección de un saco herniario en el mediastino, cuyos principales síntomas radiológicos son: acumulación de medio de contraste en el esófago por encima del diafragma con un nivel de bario horizontal, presencia de una amplia comunicación entre la porción supradiafragmática del esófago y el estómago, presencia de pliegues característicos de la mucosa gástrica en la zona de la unión esofágica-gástrica, desplazamiento parcial o total del cardias anatómico por encima de la abertura diafragmática. Los signos indirectos incluyen: ausencia o reducción de la burbuja de gas en el estómago, su detección por encima del diafragma, suavizado del ángulo de His, disposición en abanico de los pliegues de la mucosa gástrica en la abertura esofágica del diafragma (3-4 pliegues), alargamiento o acortamiento del esófago torácico. En casos dudosos, es aconsejable utilizar la farmacorradiografía - hipotensión artificial con atropina, que permite detectar incluso pequeños casos de ERGE.

Métodos de diagnóstico adicionales para la enfermedad por reflujo gastroesofágico

La presencia de reflujo gastroesofágico se puede determinar mediante un sondaje con azul de metileno. Se introduce un colorante en el estómago del paciente a través de una sonda gástrica delgada (3 gotas de una solución de azul de metileno al 2% por 300 ml de agua hervida). A continuación, se lava la sonda con solución salina, se tira ligeramente proximal al cardias y se aspira el contenido del esófago con una jeringa. La prueba se considera positiva si el contenido del esófago se colorea de azul.

También se utiliza una prueba estándar de reflujo ácido para detectar el reflujo gastroesofágico. Se inyectan 300 ml de ácido clorhídrico 0,1 M en el estómago del paciente y se registra el pH con una sonda ubicada 5 cm por encima del esfínter esofágico inferior, mientras se realizan maniobras para aumentar la presión intraabdominal: respiración profunda, tos, maniobras de Müller y Valsalva en cuatro posiciones (acostado boca arriba, sobre el lado derecho e izquierdo, y con la cabeza inclinada 20°). La prueba es positiva si se registra una disminución del pH esofágico en al menos tres posiciones.

Durante la prueba de perfusión ácida o prueba de Bernstein y Baker, el paciente se encuentra sentado. Se inserta la sonda por la nariz hasta la parte media del esófago (a 30 cm de las alas nasales). Se administran 15 ml de ácido clorhídrico 0,1 M a una velocidad de 100 a 200 gotas por minuto. La prueba se considera positiva si se presenta acidez y dolor torácico, que remiten tras la administración de una solución salina. Para mayor fiabilidad, la prueba se repite dos veces. La sensibilidad y la especificidad de esta prueba rondan el 80 %.

Más fisiológica es la prueba de Stepenko, en la que en lugar de ácido clorhídrico se inyecta al paciente su propio jugo gástrico.

Investigación de laboratorio

No existen signos de laboratorio patognomónicos para la ERGE.

Pruebas de laboratorio recomendadas: hemograma completo, tipo sanguíneo, factor Rh.

Investigación instrumental

Estudios instrumentales obligatorios

Soltero:

• Esofagogastroduodenoscopia: permite diferenciar entre la enfermedad por reflujo no erosiva y la esofagitis por reflujo, para identificar la presencia de complicaciones;
• biopsia de la mucosa esofágica en casos complicados de ERGE: úlceras, estenosis, esófago de Barrett;
• Examen radiográfico del tórax, esófago y estómago.

Investigaciones realizadas en dinámica:

• esofagogastroduodenoscopia (puede no realizarse en caso de enfermedad por reflujo no erosiva);
• biopsia de la mucosa esofágica en casos complicados de ERGE: úlceras, estenosis, esófago de Barrett;

Métodos adicionales de investigación instrumental y de laboratorio

Soltero:

• pHmetría intraesofágica de 24 horas: aumento del tiempo total de reflujo (pH menor de 4,0, mayor del 5 % durante el día) y de la duración del episodio de reflujo (más de 5 min). El método permite evaluar el pH en el esófago y el estómago, así como la eficacia de los fármacos; su utilidad es especialmente alta en presencia de manifestaciones extraesofágicas y ausencia de efecto del tratamiento.
• La manometría intraesofágica se realiza para evaluar el funcionamiento del esfínter gastrointestinal inferior (EEI) y la función motora del esófago.
• El examen de ultrasonido de los órganos abdominales, en caso de ERGE sin cambios, se realiza para identificar patología concomitante de los órganos abdominales.
• Examen electrocardiográfico, bicicleta ergométrica: se utiliza para el diagnóstico diferencial con la enfermedad cardíaca coronaria, no se detectan cambios en la ERGE.
• Prueba de inhibidores de la bomba de protones: alivio de los síntomas clínicos (acidez estomacal) al tomar inhibidores de la bomba de protones.

Diagnóstico diferencial

Con un cuadro clínico típico de la enfermedad, el diagnóstico diferencial no suele ser difícil. Ante la presencia de síntomas extraesofágicos, debe diferenciarse de la cardiopatía isquémica y la patología broncopulmonar (asma bronquial, etc.). Para el diagnóstico diferencial de la enfermedad por reflujo gastroesofágico con esofagitis de otra etiología, se realiza un examen histológico de las biopsias.

Indicaciones de consulta con otros especialistas

Se debe derivar al paciente a consulta con especialistas si el diagnóstico es incierto, si presenta síntomas atípicos o extraesofágicos, o si se sospechan complicaciones (estenosis esofágica, úlcera esofágica, hemorragia, esófago de Barrett). Podría ser necesaria una consulta con un cardiólogo (por ejemplo, si presenta dolor torácico que no cede con inhibidores de la bomba de protones), un neumólogo o un otorrinolaringólogo.

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