Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): tratamiento conservador

El éxito de la terapia no radica solo en la corrección adecuada del fármaco, sino también en el cambio del estilo de vida y los hábitos dietéticos del paciente.

Recomendaciones para un paciente de un cierto estilo de vida:

• cambios en la posición del cuerpo durante el sueño;
• cambios en la nutrición;
• abstenerse de fumar;
• abstenerse de abuso de alcohol;
• si es necesario, pérdida de peso;
• rechazo de medicamentos que inducen la aparición de GERD;
• cargas de exclusión aumentan la presión intra-abdominal, que llevaba corsés, vendas y cinturones apretados, levantamiento de pesas más de 8-10 kg en ambas manos, trabajo, junto con una inclinación del cuerpo hacia adelante, el ejercicio físico asociado con el esfuerzo excesivo de los músculos abdominales.

Para restaurar el tono muscular del diafragma, se recomiendan ejercicios especiales que no estén relacionados con el torso del tronco.

La exclusión de una posición estrictamente horizontal durante el sueño puede reducir el número de episodios de reflujo y su duración, ya que la limpieza esofágica aumenta debido a la acción de la gravedad. Se recomienda al paciente levantar la cabecera de la cama15 centímetros.

Se recomiendan los siguientes cambios en la dieta:

• es necesario excluir comer en exceso, "picar" por la noche;
• acostado después de comer;
• después de comer, evite inclinarse hacia adelante y la posición horizontal;
• Los alimentos ricos en grasa (leche entera, crema, pescado graso, ganso, pato, cerdo, carne de res grasos, cordero, pasteles), bebidas que contienen cafeína (café, té fuerte o cola), productos de chocolate que contienen menta y pimienta (todos reducen el tono del esfínter esofágico inferior);
• cítricos y tomates, fritos, cebollas y ajos, ya que tienen un efecto irritante directo sobre la mucosa esofágica sensible;
• consumo limitado de mantequilla, margarina;
• se recomiendan 3-4 comidas al día, una dieta con alto contenido de proteína, ya que los alimentos proteínicos aumentan el tono del esfínter esofágico inferior;
• la última comida, al menos 3 horas antes de acostarse, después de las comidas caminatas de 30 minutos.
• dormir con la cabecera elevada de la cama; elimine las tensiones que aumentan la presión intraabdominal: no use ropa ajustada y cinturones apretados, corsés, no levante pesos de más de 8-10 kg en ambas manos, evite el estrés físico asociado con el sobreesfuerzo de la prensa abdominal; negarse a fumar; mantener un peso corporal normal;

Con un objetivo profiláctico, es necesario durante 2-3 semanas para nombrar cócteles, propuesto por G.V. Dibizhevoy: crema o leche fermentada 0.5 litros + clara de huevo batida + 75 ml. 3% de tanino. Aplicar 8-10 veces al día para unos sorbos a través de la paja antes y después de comer.

Evitar tomar medicamentos reductores inferior tono del esfínter esofágico (anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, sedantes, ansiolíticos, bloqueantes de los canales de calcio, beta-agonistas, los medicamentos que contienen L-dopamina, fármacos, la prostaglandina, progesterona, teofilina).

El tratamiento en la mayoría de los casos debe realizarse de forma ambulatoria. El tratamiento debe incluir intervenciones generales y terapia farmacológica específica.

Indicaciones para hospitalización

Tratamiento antirreflujo en caso de curso complicado de la enfermedad, así como en caso de ineficacia de la medicación adecuada. La realización de una intervención endoscópica o quirúrgica (fundoplicatura) en caso de ineficacia de la terapia con medicamentos, en presencia de complicaciones de la esofagitis: estenosis del esófago de Barrett, sangrado.

Terapia de drogas

Incluye el nombramiento de procinéticos, medicamentos antisecretores y antiácidos.

Breve descripción de los medicamentos utilizados en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico:

1. Preparados antiácidos

Mecanismo de acción: se neutralizó con ácido clorhídrico, inactivar la pepsina, adsorber ácido biliar y lizolitsetin estimular la secreción de bicarbonato, tienen un efecto citoprotector, mejorar esófago purificación y alcalinización gástrico, lo que aumenta el tono del esfínter esofágico inferior.

Para el tratamiento de la enfermedad de reflujo gastroesofágico es mejor utilizar formas líquidas de medicamentos antiácidos. Mejor uso convencionalmente insolubles (no sistémicas) antiácidos tales como los que contienen aluminio no absorbible y antiácidos de magnesio (Maalox, Fosfalyugel, Gastal, Rennie), así como los antiácidos, que contienen sustancias que eliminan si flatulencia mptomy (Protab, Daydzhin, Gestid).

De la gran cantidad de antiácidos uno de los más eficaces es Maalox. Se caracteriza por una variedad de formas, la capacidad más alta de neutralización de ácidos, así como la presencia de acción citoprotectora por los ácidos biliares, citotoxinas de unión, lisolecitina y la activación de la síntesis y glicoproteínas de prostaglandinas, estimulación de la secreción de bicarbonatos y moco de mucopolisacáridos protección casi total ausencia de eventos adversos y sabor agradable.

Se debe dar preferencia antiácidos tales como la generación III Topalkan, Gaviscone. Ellos incluyen: alúmina coloidal, carbonato de magnesio, anhidrita silícico hidratado y ácido algínico. Cuando se disuelve Topalkan forma una suspensión espumosa antiácido que no sólo adsorbe HCI, pero la acumulación de capa sobre la comida y el fluido que entra en el caso y el reflujo gastroesofágico en el esófago, tiene un efecto terapéutico, la prevención de la mucosa esofágica a partir de los contenidos gástricos agresivos. Topalcane designa 2 tabletas 3 veces al día 40 minutos después de las comidas y por la noche.

2. Procinéticos

La acción farmacológica de estos fármacos es para mejorar antropiloricheskoy motilidad, que conduce a una evacuación acelerada del contenido gástrico y aumentando inferior tono del esfínter esofágico, la reducción en la cantidad de reflujo gastroesofágico y tiempo de contacto con la mucosa gástrica del esófago, la mejora de la purificación de esófago y la eliminación de retraso del vaciamiento gástrico.

Uno de los primeros medicamentos de este grupo es el bloqueador de los receptores centrales de dopamina Metoclopramida (Cerukal, Reglan). Se mejora la liberación de acetilcolina en el tracto gastrointestinal (estimula la motilidad del estómago, el intestino delgado o el esófago), el bloqueo de los receptores centrales de dopamina (efecto sobre el centro emético y el centro de regulación de la motilidad gastrointestinal). La metoclopramida aumenta el tono del esfínter esofágico inferior, acelera el vaciado gástrico, tiene un efecto positivo en el aclaramiento esofágico, y reduce el reflujo gastro-esofágico.

La desventaja de la metoclopramida es su efecto central indeseable (dolor de cabeza, insomnio, debilidad, impotencia, ginecomastia, exacerbación de trastornos extrapiramidales). Por lo tanto, no puede ser usado por un largo tiempo.

Una droga más exitosa de este grupo es Motilium (Domperidona), que es un antagonista de los receptores de dopamina periféricos. La efectividad de Motilium como agente procinético no excede la de Metoclopramide, pero el medicamento no penetra la barrera hematoencefálica y prácticamente no tiene efectos secundarios. Motilium se prescribe 1 tableta (10 mg) 3 veces al día durante 15-20 minutos antes de las comidas. Como monoterapia, puede usarse en pacientes con GERD grado I-II. Es importante señalar que el uso de Motilium no se puede combinar a tiempo con el uso de antiácidos, ya que requiere un medio ácido para su absorción, y con fármacos anticolinérgicos que neutralizan el efecto de Motilium. El tratamiento más eficaz para GERD es Prepulsid (Cisapride, Coordix, Peristil). Es un procinético gastrointestinal, desprovisto de propiedades antidopaminérgicas. En el corazón de su mecanismo de acción hay un efecto colinérgico indirecto sobre el aparato neuromuscular del tracto gastrointestinal. Prepulso aumenta el tono del NPS, aumenta la amplitud del esófago y acelera la evacuación del contenido del estómago. Al mismo tiempo, el medicamento no afecta la secreción gástrica, por lo tanto, es mejor combinar Prepulcide con esofagitis por reflujo con medicamentos antisecretores.

Se estudia el potencial procinético de varios otros medicamentos: Sandostatin, Leuprolide, Botox, y también medicamentos que actúan a través de los receptores de serotonina 5-HT ₃ y 5-HT ₄.

3. Drogas antisecretoras

El objetivo de la terapia antisecretora de la ERGE es reducir el efecto dañino del contenido ácido gástrico en la mucosa del esófago. En el tratamiento de la ERGE, se usan bloqueadores de los receptores de histamina H2 e inhibidores de la bomba de protones.

4. H ₂ -bloqueantes del receptor de la histamina

Actualmente disponible Clase 5 H ₂ bloqueadores: cimetidina (generación I), ranitidina (II generación), famotidina (generación III), nizatidina (aksid) (IV Generación) y roxatidina (generación V).

Las drogas más ampliamente usadas de los grupos Ranitidin (Ranisan, Zantak, Ranitin) y Famotidine (Kwamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Estos medicamentos reducen eficazmente la secreción basal, nocturna, inducida por los alimentos y la inducida por fármacos del ácido clorhídrico en el estómago, inhiben la secreción de pepsinas. Si es posible, se le debe dar preferencia a Famotidine, que, debido a su mayor selectividad y menor dosificación, actúa por más tiempo y no tiene los efectos secundarios inherentes a la ranitidina. La famotidina es más efectiva que la tsimitidina 40 veces y la ranitidina 8 veces. En una dosis única de 40 mg, reduce la secreción nocturna en un 94%, basal en un 95%. Además, la famotidina estimula las propiedades protectoras de la membrana mucosa, al aumentar el flujo sanguíneo, la producción de bicarbonatos, la síntesis de prostaglandinas y el refuerzo de la reparación epitelial. La duración de la acción de 20 mg de famotidina es de 12 horas, 40 mg es de 18 horas. La dosis recomendada para el tratamiento de la ERGE es de 40 a 80 mg por día.

5. Bloqueadores de bomba de protones

En la actualidad, se considera que los bloqueadores de bomba de protones son los fármacos antisecretores más potentes. Las preparaciones de este grupo están prácticamente desprovistas de efectos secundarios, ya que en su forma activa existen solo en la célula parietal. El efecto de estos fármacos es la inhibición de Na ⁺ / K ⁺ -ATPasa en las células parietales del estómago y el bloqueo de la etapa final de secreción de HCl, con casi el 100% de inhibición de la producción de ácido clorhídrico en el estómago. Actualmente, se conocen cuatro especies químicas de este grupo de medicamentos: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol. El progenitor de los inhibidores de la bomba de protones es Omeprazol, registrado por primera vez como un medicamento Losek por la compañía "Astra" (Suecia). Una dosis única de 40 mg de omeprazol bloquea por completo la formación de HCl durante 24 horas. Pantoprazol y Lansoprazol se usan en dosis de 30 y 40 mg respectivamente. El medicamento del grupo Rabiprazol Pariet en nuestro país aún no se ha registrado, los ensayos clínicos están en curso.

Omeprazol (Losek, Losek-CI, Mopral, Zoltum et al.) A una dosis de 40 mg logra erosiones del esófago de curación en el 85-90% de los pacientes, incluyendo pacientes que no responden a la terapia con bloqueadores de la histamina de H ₂ receptores. Especialmente Omeprazol está indicado en pacientes con GERD II-IV. En estudios de control, el omeprazol se señaló anteriormente los síntomas de ERGE stihanie y curar más frecuente que las dosis tradicionales o duplicado de H ₂ bloqueadores, que se asocia con un mayor grado de supresión de la producción de ácido.

Recientemente, una nueva forma mejorada de la droga "Losek", producida por la compañía "Astra", "Losek-maps" apareció en el mercado de medicamentos. Su ventaja radica en el hecho de que no contiene rellenos alergénicos (lactosa y gelatina), de menor tamaño que la cápsula, cubiertos con un recubrimiento especial para facilitar la deglución. Esta preparación puede disolverse en agua y, si es necesario, usarse en pacientes con sonda nasofaríngea.

En la actualidad, se está desarrollando una nueva clase de fármacos antisecretores que no inhiben el funcionamiento de la bomba de protones, sino que solo interfieren con el movimiento de Na ⁺ / K ⁺ -ATPasa. Representante de este nuevo grupo de medicamentos es ME - 3407.

6. Cytoprotectors.

Misoprostol (Cytotec, Saitotec) es un análogo sintético de PG E2. Tiene un amplio efecto protector contra la mucosa del tracto gastrointestinal:

• reduce la acidez del jugo gástrico (suprime la liberación de ácido clorhídrico y pepsina, reduce la difusión inversa de iones de hidrógeno a través de la mucosa gástrica;
• aumenta la liberación de moco y bicarbonato;
• aumenta las propiedades protectoras del moco;
• mejorar el flujo sanguíneo del esófago

El misoprostol se prescribe 0,2 mg 4 veces al día, generalmente con enfermedad de reflujo gastroesofágico de grado III.

Venter (sucralfato) es una sal de amonio de sacarosa sulfatada (disacárido). Se acelera la curación de la mucosa defectos esofagogastroduodenal erosivos-ulceroso por formación de un complejo químico - una barrera protectora sobre la superficie de erosiones y úlceras e inhibe la acción de la pepsina, y ácidos biliares. Tiene una propiedad astringente. Asigne 1 g 4 veces al día entre comidas. La administración de preparaciones de sucralfato y antiácido debe dividirse en el tiempo.

Cuando la enfermedad de reflujo gastroesofágico, causada por echado en el contenido duodenal esófago (alcalino, vesícula realización reflujo) observa típicamente en colelitiasis, se obtiene un buen efecto cuando se recibe una ácidos biliares ursodesoxicólico no tóxico (Ursofalk) en 250 mg durante la noche, que en este caso se puede combinar con koordinaks. También se justifica el uso de colestiramina (polímero absorbible resina de intercambio aniónico de amonio une a los ácidos biliares con ellas para formar un complejo estable que puede ser de salida de las heces). Aceptado 12-16 g / día.

La observación dinámica de los trastornos secretorios, morfológicos y microcirculatorios revelados en la ERGE confirman los diversos regímenes actualmente propuestos para la corrección de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Los más comunes son (AA Sheptulin):

• un esquema de terapia "gradual", que implica el nombramiento en diferentes etapas de la enfermedad de diferentes fármacos de fuerza y combinaciones. Entonces, en la primera etapa, el lugar principal del tratamiento se da a los cambios en el estilo de vida y, si es necesario, a tomar antiácidos. Si los síntomas clínicos persisten, se prescriben bloqueadores proquinéticos o H ₂ de los receptores de histamina en la segunda etapa del tratamiento . Si tal terapia es ineficaz, entonces en la tercera etapa, se usan inhibidores de la bomba de protones o una combinación de bloqueadores H ₂ y procinéticos (en casos particularmente graves, una combinación de bloqueadores de la bomba de protones y procinéticos);
• el esquema de terapia "gradualmente decreciente" asume desde el principio la designación de inhibidores de la bomba de protones con la posterior transición después de lograr un efecto clínico en la recepción de bloqueadores H ₂ o procinéticos. El uso de dicho esquema se justifica en pacientes con enfermedad grave y cambios erosivos ulcerativos pronunciados en la mucosa del esófago.

Variantes de la terapia farmacológica teniendo en cuenta la etapa de desarrollo de ERGE (P.Ya. Grigoriev):

1. Cuando el reflujo gastroesofágico sin esofagitis 10 días prescritos dentro Motilium cisaprida o 10 mg tres veces al día en combinación con antiácidos para 15 ml después de 1 hora después de las comidas, tres veces al día y cuarto de tiempo antes de acostarse.
2. Cuando la esofagitis por reflujo i-ésimo de gravedad - designado interiores H ₂ bloqueadores: 6 semanas - ranitidina 150 mg 2 veces al día o 20 mg de famotidina 2 veces al día (para cada mañana recepción de drogas y por la noche en un intervalo de 12 horas). Después de 6 semanas, si hay una remisión, se suspende el tratamiento con medicamentos.
3. Con esofagitis por reflujo II grado de gravedad: durante 6 semanas, se debe indicar Ranitidina 300 mg 2 veces al día o famotidina 40 mg 2 veces al día u Omeprazol 20 mg después del almuerzo (14-15 horas). Después de 6 semanas, el tratamiento con medicamentos se detiene si hay una remisión.
4. Cuando la esofagitis por reflujo III-ésimo severidad - 4 semanas prescrito dentro de omeprazol 20 mg 2 veces al día, mañana y tarde, con intervalos opcionales de 12 horas, y aún más en la ausencia de síntomas continuar recibiendo omeprazol 20 mg por día, u otro inhibidor de la bomba de protones 30 mg dos veces al día durante hasta 8 semanas, luego continúe recibiendo bloqueadores del receptor H ₂ para la histamina en una dosis media de mantenimiento durante un año.
5. Cuando la esofagitis por reflujo IV-ésimo severidad - 8 semanas prescritas dentro de omeprazol 20 mg 2 veces al día, mañana y tarde, con intervalos opcionales de 12 horas o de otro inhibidor de la bomba de protones y 30 mg 2 veces al día, y sobre la aparición de remisiones pasar a una ingesta permanente de H ₂ -bloqueantes de la histamina. Terapias adicionales formas refractarias de GERD incluyen sucralfato (Venter, Sukratgel) y 1 g 4 veces al día 30 minutos antes de la comida durante 1 mes.

G. Tytgat recomendó adherirse a las siguientes reglas en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico:

• una enfermedad leve (reflujo-esofagitis 0-1 grado) requiere un régimen de vida especial y, si es necesario, el uso de antiácidos o bloqueadores de receptores H ₂;
• en gravedad media (esofagitis por reflujo II grado) junto con constante observancia del régimen especial de la dieta y la vida requiere el uso prolongado de H bloqueadores ₂ receptores en combinación con un inhibidor procinéticos o la bomba de protones;
• En la enfermedad grave (esofagitis por reflujo grado III), se prescribe una combinación de bloqueadores de los receptores H ₂ e inhibidores de la bomba de protones o altas dosis de bloqueadores de los receptores H ₂ y procinéticos;
• la ausencia del efecto del tratamiento conservador o formas complicadas de esofagitis por reflujo son indicaciones para el tratamiento quirúrgico.

Dado que una de las principales causas de relajaciones del esfínter esofágico inferior espontáneos frecuentes es aumentar el nivel de neuroticismo en pacientes con ERGE, parece prueba relevante para evaluar el perfil de personalidad y corrección de violaciónes. Para evaluar el perfil de personalidad en pacientes con detectado a pH medición de la enfermedad por reflujo gastroesofágico patológico llevamos a cabo pruebas psicológicas usando modificaciones informáticas cuestionario Eysenck, Shmisheka, el MMPI, Spielberger, pruebas de color de Luscher que revela la dependencia de la naturaleza y gravedad del reflujo gastroesofágico en las características individuales de la persona y, por lo tanto, con esto en mente, el desarrollo de un régimen de tratamiento eficaz. Esto hace que sea posible lograr no sólo una reducción en el tiempo de tratamiento, sino también mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes. Junto con la terapia estándar de acuerdo con el tipo identificado de la ansiedad o los pacientes depresivos asignado identidad Eglonil 50 mg 3 veces al día o Grandaxinum 50 mg 2 veces al día, teralen 25 mg 2 veces al día, lo que mejora el pronóstico de la enfermedad.

Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en mujeres embarazadas

Se encontró que el principal síntoma de ERGE - acidez estomacal - se produce en 30-50% de las mujeres embarazadas. La mayoría (52%) de las mujeres embarazadas experimentan acidez en el primer trimestre. La patogenia de la ERGE se asocia con hipotensión de NPS en condiciones basales, aumento de la presión intraabdominal y retraso en la función de evacuación del estómago. El diagnóstico de la enfermedad se basa en datos clínicos. La realización (si es necesario) examen endoscópico se considera seguro. En el tratamiento de particular importancia es el cambio en el estilo de vida. En la siguiente etapa, se agregan las preparaciones antiácidas "no absorbibles" (Maalox, Phosphalugel, Sucralfate, etc.). Dado que el sucralfato (Venter) puede causar estreñimiento, el uso de Maalox está más justificado. En el caso del tratamiento refractario, pueden usarse bloqueadores H _ { _2} tales como Ranitidina o Famotidina.

El uso de Nizatidine durante el embarazo no se muestra, ya que en el experimento el fármaco exhibió propiedades teratogénicas. En vista de los datos experimentales, el uso de omeprazol, metoclopramida y cisaprida también es indeseable, aunque hay informes aislados de su uso exitoso durante el embarazo.

Tratamiento antirretroviral de la enfermedad por reflujo gastroesofágico

Actualmente, hay varias opciones para el tratamiento anti-recaída de GERD (terapia permanente):

• Bloqueadores de H ₂ en una dosis diaria completa de dos tiempos (Ranitidina 150 mg dos veces al día, Famotidina 20 mg dos veces al día, Nizatidina 150 mg dos veces al día).
• Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol (Losek) 20 mg por la mañana con el estómago vacío.
• Procinéticos de admisión: Cisaprida (Coordix) o Motilium en una dosis media en comparación con la dosis utilizada en el período de exacerbación.
• Tratamiento a largo plazo con antiácidos no absorbibles (Maalox, Fosfalugel, etc.).

El fármaco antirretroviral más eficaz es omeprazol 20 mg por la mañana con el estómago vacío (el 88% de los pacientes permanece en remisión durante 6 meses de tratamiento). Cuando se comparan la ranitidina y el placebo, este indicador es, respectivamente, del 13 y el 11%, lo que pone en tela de juicio la conveniencia del uso prolongado de ranitidina para el tratamiento anti-recaída de la ERGE.

El análisis retrospectivo del uso prolongado de dosis bajas de suspensión permanente Maalox, 10 ml 4 veces al día (108 meq capacidad ácido neutralizante) en 196 pacientes con ERGE estadio II mostró un suficientemente alto efecto de un anticuerpo anti-mode. Después de 6 meses de terapia permanente, la remisión persistió en el 82% de los pacientes. Ninguno de los pacientes tuvo efectos secundarios que causaron la interrupción del tratamiento prolongado. No se obtienen datos sobre la presencia de deficiencia de fósforo en el cuerpo.

Los expertos estadounidenses estimaron que una terapia antirreflujo completa de cinco años les cuesta a los pacientes más de $ 6,000. Al mismo tiempo, cuando se detiene la ingesta de incluso las drogas más efectivas y sus combinaciones, no hay remisión a largo plazo. Según autores extranjeros, la recaída de los síntomas de ERGE ocurre en el 50% de los pacientes después de 6 meses, después de la finalización del tratamiento antirreflujo, y en el 87-90% en 12 meses. Existe una opinión entre los cirujanos de que el tratamiento quirúrgico adecuado de la ERGE es efectivo y económicamente viable.

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