Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) - Tratamiento conservador

El éxito de la terapia no radica sólo en la adecuada corrección farmacológica, sino también en el cambio de estilo de vida y hábitos alimentarios del paciente.

Recomendaciones para un determinado estilo de vida para el paciente:

• cambios en la posición del cuerpo durante el sueño;
• cambios en la nutrición;
• abstinencia de fumar;
• abstinencia del abuso de alcohol;
• si es necesario, pérdida de peso;
• rechazo de medicamentos que inducen el desarrollo de ERGE;
• evitar cargas que aumenten la presión intraabdominal, utilizar corsés, vendas y cinturones apretados, levantar pesos superiores a 8-10 kg con ambas manos, trabajos que impliquen inclinar el torso hacia delante, ejercicios físicos que supongan un sobreesfuerzo de los músculos abdominales.

Para restaurar el tono muscular del diafragma, se recomiendan ejercicios especiales que no impliquen doblar el torso.

Evitar una posición estrictamente horizontal durante el sueño ayuda a reducir el número de episodios de reflujo y su duración, ya que la limpieza esofágica se ve favorecida por la gravedad. Se aconseja al paciente elevar la cabecera de la cama. 15 centímetros .

Se recomiendan los siguientes cambios en la dieta:

• Es necesario evitar comer en exceso y picar entre horas por la noche;
• acostarse después de comer;
• después de comer, evite inclinarse hacia adelante y acostarse;
• alimentos ricos en grasas (leche entera, nata, pescado graso, ganso, pato, cerdo, ternera grasa, cordero, pasteles, bollería), bebidas que contienen cafeína (café, té fuerte o cola), chocolate, productos que contienen menta y pimienta (todos ellos reducen el tono del esfínter esofágico inferior);
• frutas cítricas y tomates, frituras, cebollas y ajos, ya que tienen un efecto irritante directo sobre la sensible mucosa esofágica;
• el consumo de mantequilla y margarina es limitado;
• Se recomienda realizar 3-4 comidas al día, una dieta con alto contenido proteico, ya que los alimentos proteicos aumentan el tono del esfínter esofágico inferior;
• última comida: no menos de 3 horas antes de acostarse, después de las comidas caminatas de 30 minutos.
• dormir con la cabecera de la cama elevada; evitar cargas que aumenten la presión intraabdominal: no usar ropa ajustada, cinturones apretados, corsés, no levantar pesos superiores a 8-10 kg con ambas manos, evitar la actividad física asociada a un sobreesfuerzo de los músculos abdominales; dejar de fumar; mantener un peso corporal normal;

Como medida preventiva, es necesario recetar los cócteles sugeridos por G.V. Dibizhevoy durante 2-3 semanas: 0,5 litros de nata o leche fermentada horneada + proteína batida de un huevo + 75 ml. 3 % de tanino. Tomar de 8 a 10 veces al día, varios sorbos con pajita antes y después de las comidas.

Evite tomar medicamentos que reduzcan el tono del esfínter esofágico inferior (anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, sedantes, tranquilizantes, antagonistas del calcio, beta-agonistas, medicamentos que contengan L-dopamina, narcóticos, prostaglandinas, progesterona, teofilina).

En la mayoría de los casos, el tratamiento debe ser ambulatorio. Debe incluir medidas generales y farmacoterapia específica.

Indicaciones de hospitalización

Tratamiento antirreflujo en casos complicados de la enfermedad, así como en caso de ineficacia del tratamiento farmacológico adecuado. Intervención endoscópica o quirúrgica (funduplicatura) en caso de ineficacia del tratamiento farmacológico, ante complicaciones de la esofagitis: estenosis del esófago de Barrett, hemorragia.

Terapia farmacológica

Incluye la administración de procinéticos, agentes antisecretores y antiácidos.

Breve descripción de los medicamentos utilizados en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico:

1. Medicamentos antiácidos

Mecanismo de acción: neutralizan el ácido clorhídrico, inactivan la pepsina, adsorben ácidos biliares y lisolicitina, estimulan la secreción de bicarbonatos, tienen un efecto citoprotector, mejoran la limpieza esofágica y la alcalinización del estómago, lo que ayuda a aumentar el tono del esfínter esofágico inferior.

Para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, es recomendable utilizar antiácidos líquidos. Se recomiendan antiácidos no sistémicos, como los que contienen aluminio y magnesio no absorbibles, antiácidos (Maalox, Phosphalugel, Gastal, Rennie), así como antiácidos con sustancias que alivian los síntomas de la flatulencia (Protab, Daigin, Gestid).

De la gran variedad de antiácidos, uno de los más eficaces es Maalox. Se distingue por su variedad de presentaciones, su alta capacidad neutralizante de ácidos, su efecto citoprotector gracias a la unión de ácidos biliares, citotoxinas y lisolecitina, la activación de la síntesis de prostaglandinas y glicoproteínas, la estimulación de la secreción de bicarbonatos y mucopolisacáridos protectores, su prácticamente ausencia de efectos secundarios y su agradable sabor.

Se debe dar preferencia a los antiácidos de tercera generación, como Topalkan y Gaviscon. Contienen óxido de aluminio coloidal, bicarbonato de magnesio, anhidrita silícica hidratada y ácido algínico. Al disolverse, Topalkan forma una suspensión antiácida espumosa que no solo adsorbe el HCl, sino que, al acumularse sobre la capa de alimentos y líquidos y llegar al esófago en caso de reflujo gastroesofágico, ejerce un efecto terapéutico, protegiendo la mucosa esofágica del contenido gástrico agresivo. Topalkan se prescribe en dosis de 2 comprimidos, 3 veces al día, 40 minutos después de las comidas y por la noche.

2. Procinética

La acción farmacológica de estos fármacos consiste en mejorar la motilidad antropilórica, lo que conduce a una evacuación acelerada del contenido gástrico y al aumento del tono del esfínter esofágico inferior, una disminución del número de reflujos gastroesofágicos y del tiempo de contacto del contenido gástrico con la mucosa esofágica, una mejor limpieza esofágica y la eliminación de la evacuación gástrica retardada.

Uno de los primeros fármacos de este grupo es la metoclopramida (Cerucal, Reglan), un bloqueador central del receptor dopaminérgico. Esta metoclopramida aumenta la liberación de acetilcolina en el tracto gastrointestinal (estimula la motilidad gástrica, intestinal y esófago) y bloquea los receptores centrales de dopamina (afecta el centro del vómito y el centro que regula la motilidad gastrointestinal). La metoclopramida aumenta el tono del esfínter esofágico inferior, acelera la evacuación gástrica, tiene un efecto positivo en el aclaramiento esofágico y reduce el reflujo gastroesofágico.

La desventaja de la metoclopramida es su efecto central indeseable (cefalea, insomnio, debilidad, impotencia, ginecomastia, aumento de los trastornos extrapiramidales). Por lo tanto, no puede utilizarse durante un tiempo prolongado.

Un fármaco más eficaz de este grupo es Motilium (domperidona), antagonista de los receptores periféricos de dopamina. Su eficacia como procinético no supera a la de la metoclopramida, pero no penetra la barrera hematoencefálica y prácticamente no presenta efectos secundarios. Motilium se prescribe en dosis de 1 comprimido (10 mg) 3 veces al día, 15-20 minutos antes de las comidas. Como monoterapia, puede utilizarse en pacientes con ERGE de grados I y II. Es importante destacar que la toma de Motilium no puede combinarse con antiácidos, ya que se requiere un entorno ácido para su absorción, ni con anticolinérgicos que neutralicen su efecto. El más eficaz para el tratamiento del ERGE es Prepulsid (cisaprida, Coordinax, Peristil). Es un procinético gastrointestinal sin propiedades antidopaminérgicas. Su mecanismo de acción se basa en efectos colinérgicos indirectos sobre el aparato neuromuscular del tracto gastrointestinal. Prepulsid aumenta el tono del EEI, aumenta la amplitud de las contracciones esofágicas y acelera la evacuación del contenido gástrico. Al mismo tiempo, el fármaco no afecta la secreción gástrica, por lo que se recomienda combinar Prepulsid con fármacos antisecretores para la esofagitis por reflujo.

Se está estudiando el potencial procinético de otros fármacos: Sandostatin, Leuprolide, Botox, así como fármacos que actúan a través de los receptores de serotonina 5-HT ₃ y 5-HT ₄.

3. Fármacos antisecretores

El objetivo de la terapia antisecretora para la ERGE es reducir los efectos dañinos del contenido gástrico ácido sobre la mucosa esofágica. Los bloqueadores de los receptores H2 de histamina y los inhibidores de la bomba de protones se utilizan en el tratamiento de la ERGE.

4. Bloqueadores de los receptores de histamina _H2

Actualmente, hay 5 clases de bloqueadores H2 disponibles _: cimetidina (1.ª generación), ranitidina (2.ª generación), famotidina (3.ª generación), nizatidina (Axid) (4.ª generación) y roxatidina (5.ª generación).

Los fármacos más utilizados pertenecen a los grupos de la ranitidina (Ranisan, Zantac, Ranitin) y la famotidina (Quamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Estos fármacos reducen eficazmente la secreción basal, nocturna, inducida por alimentos y fármacos de ácido clorhídrico en el estómago, e inhiben la secreción de pepsina. Si es posible, se debe dar preferencia a la famotidina, que, debido a su mayor selectividad y menor dosis, actúa durante más tiempo y no presenta los efectos secundarios inherentes a la ranitidina. La famotidina es 40 veces más efectiva que la cimetidina y 8 veces más efectiva que la ranitidina. En una sola dosis de 40 mg, reduce la secreción nocturna en un 94% y la basal en un 95%. Además, la famotidina estimula las propiedades protectoras de la membrana mucosa al aumentar el flujo sanguíneo, la producción de bicarbonato, la síntesis de prostaglandinas y mejorar la reparación epitelial. La duración de acción de 20 mg de famotidina es de 12 horas, y de 40 mg, de 18 horas. La dosis recomendada para el tratamiento de la ERGE es de 40 a 80 mg al día.

5. Inhibidores de la bomba de protones

Los inhibidores de la bomba de protones se consideran actualmente los fármacos antisecretores más potentes. Los fármacos de este grupo prácticamente carecen de efectos secundarios, ya que se encuentran en forma activa únicamente en la célula parietal. Su acción consiste en inhibir la actividad de la Na ⁺ /K ⁺ -ATPasa en las células parietales del estómago y bloquear la etapa final de la secreción de HCl, a la vez que se produce una inhibición casi total de la producción de ácido clorhídrico en el estómago. Actualmente, se conocen cuatro variantes químicas de este grupo de fármacos: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol y rabeprazol. El precursor de los inhibidores de la bomba de protones es el omeprazol, registrado inicialmente como Losek por Astra (Suecia). Una dosis única de 40 mg de omeprazol bloquea completamente la formación de HCl durante 24 horas. El pantoprazol y el lansoprazol se utilizan en dosis de 30 y 40 mg, respectivamente. El medicamento del grupo Rabiprazol Pariet aún no está registrado en nuestro país, se están realizando ensayos clínicos.

El omeprazol (Losec, Losek-maps, Mopral, Zoltum, etc.) a una dosis de 40 mg permite la curación de las erosiones esofágicas en el 85-90% de los pacientes, incluyendo aquellos que no responden al tratamiento con bloqueadores de los receptores H2 de la histamina _. El omeprazol está especialmente indicado para pacientes con ERGE en estadios II-IV. Estudios de control con omeprazol mostraron una atenuación más temprana de los síntomas de ERGE y curaciones más frecuentes en comparación con dosis convencionales o dobles de bloqueadores H2 _, lo que se asocia con un mayor grado de supresión de la producción de ácido.

Recientemente, se ha comercializado una nueva versión mejorada del medicamento "Losec", "Losec-maps", producido por la empresa "Astra". Su ventaja es que no contiene alérgenos de relleno (lactosa y gelatina), es más pequeño que una cápsula y está recubierto con una cápsula especial para facilitar su deglución. Este medicamento se disuelve en agua y, si es necesario, se administra a pacientes con sonda nasofaríngea.

Actualmente, se está desarrollando una nueva clase de fármacos antisecretores que no inhiben la bomba de protones, sino que únicamente impiden el movimiento de la Na ⁺ /K ⁺ -ATPasa. Un representante de este nuevo grupo de fármacos es el ME-3407.

6. Citoprotectores.

El misoprostol (Cytotec) es un análogo sintético de la PG E2. Tiene un amplio efecto protector sobre la mucosa gastrointestinal:

• reduce la acidez del jugo gástrico (suprime la secreción de ácido clorhídrico y pepsina, reduce la difusión inversa de iones de hidrógeno a través de la mucosa gástrica;
• aumenta la secreción de moco y bicarbonatos;
• aumenta las propiedades protectoras del moco;
• mejorar el flujo sanguíneo en la mucosa esofágica.

El misoprostol se prescribe a dosis de 0,2 mg 4 veces al día, generalmente para la enfermedad por reflujo gastroesofágico en estadio III.

Venter (sucralfato) es una sal de amonio de sacarosa sulfatada (disacárido). Acelera la cicatrización de defectos erosivos y ulcerativos de la mucosa esofagogastroduodenal mediante la formación de un complejo químico (una barrera protectora) en la superficie de las erosiones y úlceras, y previene la acción de la pepsina, el ácido y la bilis. Tiene propiedades astringentes. Se prescribe 1 g 4 veces al día entre las comidas. La administración de sucralfato y antiácidos debe espaciarse.

En el reflujo gastroesofágico causado por el reflujo del contenido duodenal hacia el esófago (variante alcalina, reflujo biliar), que suele observarse en la colelitiasis, se obtiene un buen efecto tomando ácido biliar ursodesoxicólico no tóxico (Ursofalk) 250 mg por la noche, que en este caso se combina con Koordinax. También se justifica el uso de colestiramina (una resina de intercambio aniónico de amonio, un polímero no absorbible, que se une a los ácidos biliares, formando un complejo fuerte con ellos y se excreta con las heces). Se administra en dosis de 12 a 16 g/día.

La observación dinámica de los trastornos secretores, morfológicos y microcirculatorios detectados en la ERGE confirma los diversos regímenes propuestos actualmente para la corrección farmacológica de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Los más comunes son (AA Sheptulin):

• Un esquema terapéutico progresivo, que implica la prescripción de fármacos y combinaciones de diferentes potencias en las diferentes etapas de la enfermedad. Así, en la primera etapa, el tratamiento se centra principalmente en cambios en el estilo de vida y, si es necesario, en la toma de antiácidos. Si los síntomas clínicos persisten, se prescriben procinéticos o bloqueadores de los receptores de histamina H2 en la segunda etapa _. Si esta terapia no es eficaz, en la tercera etapa se utilizan inhibidores de la bomba de protones o una combinación de bloqueadores H2 y procinéticos ₍ en casos particularmente graves, una combinación de bloqueadores de la bomba de protones y procinéticos).
• El esquema de terapia de "descenso gradual" implica la administración inicial de inhibidores de la bomba de protones, seguida de una transición a bloqueadores H2 o procinéticos tras alcanzar el efecto clínico _. El uso de este esquema está justificado en pacientes con enfermedad grave y cambios erosivos y ulcerativos pronunciados en la mucosa esofágica.

Opciones de terapia farmacológica teniendo en cuenta la etapa de desarrollo de la ERGE (P.Ya. Grigoriev):

1. En caso de reflujo gastroesofágico sin esofagitis, se prescribe Motilium o Cisaprida por vía oral durante 10 días, 10 mg 3 veces al día en combinación con antiácidos, 15 ml 1 hora después de las comidas, 3 veces al día y la 4ª vez antes de acostarse.
2. En caso de esofagitis por reflujo de primer grado de gravedad, se prescriben bloqueantes H2 por vía oral _: durante 6 semanas: 150 mg de ranitidina 2 veces al día o 20 mg de famotidina 2 veces al día (cada fármaco se administra por la mañana y por la noche con un intervalo de 12 horas). Tras 6 semanas, si se produce remisión, se suspende el tratamiento farmacológico.
3. Para la esofagitis por reflujo de segundo grado de gravedad, se prescribe ranitidina 300 mg 2 veces al día, famotidina 40 mg 2 veces al día u omeprazol 20 mg después del almuerzo (entre las 14:00 y las 15:00) durante 6 semanas. Después de 6 semanas, se suspende el tratamiento farmacológico si se ha producido la remisión.
4. En la esofagitis por reflujo de grado III se prescribe omeprazol 20 mg por vía oral durante 4 semanas, 2 veces al día, por la mañana y por la noche con un intervalo obligatorio de 12 horas, y luego, en ausencia de síntomas, se continúa tomando omeprazol 20 mg al día u otro inhibidor de la bomba de protones 30 mg 2 veces al día durante hasta 8 semanas, después de lo cual se pasa a tomar bloqueadores de los receptores de histamina H2 _en una dosis de mantenimiento de media dosis durante un año.
5. En caso de esofagitis por reflujo de grado IV, se prescribe omeprazol 20 mg por vía oral durante 8 semanas, 2 veces al día, por la mañana y por la noche, con un intervalo obligatorio de 12 horas, u otro inhibidor de la bomba de protones, 30 mg 2 veces al día. Al alcanzar la remisión, se cambia a la administración permanente de bloqueadores H2- _histamina. Otras opciones terapéuticas para las formas refractarias de ERGE incluyen sucralfato (Venter, Sukratgel), 1 g 4 veces al día, 30 minutos antes de las comidas, durante 1 mes.

G. Tytgat recomendó adherirse a las siguientes reglas en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico:

• una enfermedad leve (esofagitis por reflujo grado 0-1) requiere un estilo de vida especial y, si es necesario, tomar antiácidos o bloqueadores de los receptores _H2;
• en un grado moderado de gravedad (esofagitis por reflujo grado II), junto con la adherencia constante a un estilo de vida y una dieta especiales, es necesario el uso a largo plazo de bloqueadores de los receptores H2 _en combinación con procinéticos o inhibidores de la bomba de protones;
• en casos graves (esofagitis por reflujo de grado III), se prescribe una combinación de bloqueadores de los receptores H2 _e inhibidores de la bomba de protones o dosis altas de bloqueadores de los receptores H2 _y procinéticos;
• La falta de efecto del tratamiento conservador o las formas complicadas de esofagitis por reflujo son indicaciones de tratamiento quirúrgico.

Considerando que una de las principales razones que conducen al aumento de la relajación espontánea del esfínter esofágico inferior es el aumento del neuroticismo en pacientes con ERGE, las pruebas para evaluar el perfil de personalidad y corregir los trastornos identificados resultan sumamente relevantes. Para evaluar el perfil de personalidad en pacientes con reflujo gastroesofágico patológico identificado mediante pHmetría, realizamos pruebas psicológicas utilizando una modificación informática de los cuestionarios de Eysenck, Shmishek, MMPI, Spielberger y la prueba de color de Luscher. Esto nos permite identificar la dependencia de la naturaleza y la gravedad del reflujo gastroesofágico con los rasgos de personalidad individuales y, en consecuencia, desarrollar regímenes de tratamiento eficaces. De esta manera, es posible lograr no solo una reducción en la duración del tratamiento, sino también una mejora significativa en la calidad de vida de los pacientes. Además de la terapia estándar, dependiendo del tipo de personalidad ansiosa o depresiva identificada, a los pacientes se les prescribe Eglonil 50 mg 3 veces al día o Grandaxin 50 mg 2 veces al día, Teralen 25 mg 2 veces al día, lo que mejora el pronóstico de la enfermedad.

Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en mujeres embarazadas

Se ha establecido que el síntoma principal de la ERGE, la acidez estomacal, se presenta en el 30-50% de las mujeres embarazadas. La mayoría (52%) experimenta acidez estomacal durante el primer trimestre. La patogénesis de la ERGE se asocia con hipotensión del esfínter esofágico inferior (EEI) en condiciones basales, aumento de la presión intraabdominal y lentitud en la evacuación gástrica. El diagnóstico de la enfermedad se basa en datos clínicos. La endoscopia (si es necesaria) se considera segura. Los cambios en el estilo de vida son de especial importancia en el tratamiento. En la siguiente etapa, se añaden antiácidos no absorbibles (Maalox, Phosphalugel, sucralfato, etc.). Dado que el sucralfato (Venter) puede causar estreñimiento, el uso de Maalox está más justificado. En caso de refractariedad al tratamiento, se pueden _utilizar bloqueadores H2 como la ranitidina o la famotidina.

El uso de nizatidina durante el embarazo no está indicado, ya que en el experimento mostró propiedades teratogénicas. Según los datos experimentales, el uso de omeprazol, metoclopramida y cisaprida tampoco es recomendable, aunque existen informes aislados de su uso exitoso durante el embarazo.

Tratamiento antirrecaída de la enfermedad por reflujo gastroesofágico

Actualmente, existen varias opciones para el tratamiento anti-recaída de la ERGE (terapia permanente):

• _Bloqueadores H2 en dosis diaria completa dos veces al día (Ranitidina 150 mg 2 veces al día, Famotidina 20 mg 2 veces al día, Nizatidina 150 mg 2 veces al día).
• Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol (Losec) 20 mg por la mañana en ayunas.
• Tomar procinéticos: Cisaprida (Coordinax) o Motilium en la mitad de la dosis en comparación con la dosis utilizada durante el período de exacerbación.
• Tratamiento a largo plazo con antiácidos no absorbibles (Maalox, Phosphalugel, etc.).

El fármaco antirrecaída más eficaz es el omeprazol 20 mg por la mañana en ayunas (el 88 % de los pacientes mantienen la remisión durante 6 meses de tratamiento). Al comparar la ranitidina con el placebo, esta cifra es del 13 % y el 11 %, respectivamente, lo que pone en duda la conveniencia del uso a largo plazo de la ranitidina para el tratamiento antirrecaída de la ERGE.

Un análisis retrospectivo del uso permanente prolongado de pequeñas dosis de suspensión de Maalox (10 ml, 4 veces al día) (capacidad de neutralización de ácido: 108 mEq) en 196 pacientes con ERGE en estadio II mostró un efecto antirrecaída bastante alto. Tras 6 meses de tratamiento permanente, la remisión se mantuvo en el 82 % de los pacientes. Ningún paciente experimentó efectos secundarios que obligaran a suspender el tratamiento prolongado. No se obtuvieron datos sobre la presencia de deficiencia de fósforo.

Especialistas estadounidenses han calculado que un tratamiento antirreflujo completo de cinco años cuesta a los pacientes más de 6.000 dólares. Al mismo tiempo, incluso al suspender los medicamentos más eficaces y sus combinaciones, no se produce una remisión a largo plazo. Según autores extranjeros, la recaída de los síntomas de ERGE se produce en el 50% de los pacientes a los 6 meses de suspender el tratamiento antirreflujo, y en el 87-90% a los 12 meses. Existe la opinión generalizada entre los cirujanos de que el tratamiento quirúrgico adecuado de la ERGE es eficaz y rentable.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]