Intoxicación por ácido acetilsalicílico

La intoxicación por salicilato puede causar vómitos, tinnitus, confusión, hipertermia, alcalosis respiratoria, acidosis metabólica e insuficiencia multiorgánica. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y se confirma mediante análisis de laboratorio (electrolitos sanguíneos, gases sanguíneos, niveles de salicilato en sangre). El tratamiento incluye carbón activado, diuresis alcalina y hemodiálisis.

La administración aguda de más de 150 mg/kg del fármaco puede causar intoxicación grave. Los comprimidos de salicilato pueden formar bezoares, lo que prolonga la absorción y la intoxicación. La intoxicación crónica puede ocurrir varios días después de tomar dosis terapéuticas altas; es común, en algunos casos no se diagnostica y causa una afección más grave que la sobredosis aguda. La intoxicación crónica es más frecuente en pacientes de edad avanzada.

La forma más concentrada y tóxica de salicilatos es el aceite de gaulteria (salicilato de metilo, un componente de algunos linimentos y soluciones utilizadas en perfumería), cuya ingesta de <5 ml puede matar a un niño.

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Fisiopatología de la intoxicación por ácido acetilsalicílico

Los salicilatos interrumpen la respiración celular al interrumpir la cadena de fosforilación oxidativa. Estimulan el centro respiratorio del bulbo raquídeo, causando alcalosis respiratoria primaria, que a menudo pasa desapercibida en niños pequeños. Simultáneamente, e independientemente de la alcalosis respiratoria, los salicilatos causan acidosis metabólica primaria. Finalmente, cuando los salicilatos abandonan la sangre y entran en las células, donde afectan a las mitocondrias, se desarrolla la acidosis metabólica, la principal alteración del equilibrio ácido-base.

La intoxicación por salicilato también provoca cetosis, fiebre y disminución de los niveles de glucosa en el cerebro, a pesar de la ausencia de hipoglucemia sistémica. La deshidratación se produce debido a la pérdida de líquidos y electrolitos (K, Na) en la orina, así como al aumento de las pérdidas de líquidos respiratorios.

Los salicilatos son ácidos débiles que atraviesan las membranas celulares con relativa facilidad, por lo que son más tóxicos a un pH sanguíneo bajo. La deshidratación, la hipertermia y el uso continuado aumentan la toxicidad de los salicilatos debido a su mayor distribución tisular. La excreción de salicilatos aumenta con el aumento del pH urinario.

Síntomas de intoxicación por ácido acetilsalicílico

En caso de sobredosis aguda, los síntomas iniciales incluyen náuseas, vómitos, tinnitus e hiperventilación. Los síntomas tardíos incluyen hiperactividad, fiebre, confusión y convulsiones. Con el tiempo, puede presentarse rabdomiólisis, insuficiencia renal aguda e insuficiencia respiratoria. La hiperactividad puede progresar rápidamente a letargo; la hiperventilación (con alcalosis respiratoria) progresa a hipoventilación (acidosis respiratoria y metabólica mixta) e insuficiencia respiratoria.

En la sobredosis crónica, los síntomas son inespecíficos y muy variables. Pueden incluir confusión leve, alteraciones del estado mental, fiebre, hipoxia, edema pulmonar no cardiogénico, deshidratación, acidosis láctica e hipotensión arterial.

Diagnóstico de intoxicación por ácido acetilsalicílico

Se debe sospechar intoxicación por salicilato en pacientes con antecedentes de una sobredosis aguda única o múltiples dosis terapéuticas (especialmente en presencia de fiebre y deshidratación), en pacientes con acidosis metabólica inexplicable y en pacientes de edad avanzada con alteración de la consciencia y fiebre inexplicables. Si se sospecha intoxicación, es necesario determinar las concentraciones plasmáticas de salicilato (obtenidas al menos varias horas después de la ingestión), el pH urinario, la gasometría arterial, los electrolitos, la glucosa, la creatinina y la urea.

Si se sospecha rabdomiólisis, también es necesario determinar el nivel de CPK en sangre y la concentración de mioglobina en la orina.

Se sospecha una intoxicación grave por salicilato cuando las concentraciones plasmáticas superan significativamente el rango terapéutico (10-20 mg/dl), especialmente dentro de las 6 horas posteriores a la intoxicación, cuando la absorción del fármaco es prácticamente completa, y en presencia de acidemia y cambios en los gases sanguíneos característicos de la intoxicación por salicilato. Típicamente, en las primeras horas tras la ingestión, los gases sanguíneos indican alcalosis respiratoria, posteriormente, acidosis metabólica compensada o acidosis metabólica/alcalosis respiratoria mixta. Finalmente, generalmente a medida que disminuyen las concentraciones de salicilato, el trastorno ácido-base subyacente se convierte en acidosis metabólica subcompensada o descompensada. A medida que se desarrolla una insuficiencia respiratoria, los gases sanguíneos indican acidosis metabólica y respiratoria mixta, y la radiografía de tórax muestra infiltrados pulmonares difusos. Las concentraciones plasmáticas de glucosa pueden ser normales, elevadas o bajas. Las mediciones repetidas de las concentraciones de salicilato pueden establecer el hecho de la absorción continua; la composición de los gases sanguíneos debe determinarse simultáneamente con este estudio. El aumento de la CPK sérica y la mioglobina urinaria indican rabdomiólisis.

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Tratamiento de la intoxicación por ácido acetilsalicílico

Se debe administrar carbón activado lo antes posible y, si se mantiene el peristaltismo, repetir cada 4 horas hasta que aparezca carbón en las heces.

Tras la corrección de los desequilibrios electrolíticos y la rehidratación, se puede utilizar la diuresis alcalina para aumentar el pH urinario (idealmente > 8). La diuresis alcalina está indicada en pacientes con cualquier síntoma de intoxicación y no debe retrasarse hasta determinar las concentraciones de salicilato. El método es seguro y aumenta exponencialmente la excreción de salicilato. Dado que la hipopotasemia puede interferir con la diuresis alcalina, se administra a los pacientes una solución de infusión compuesta por 1 L de solución de glucosa al 5% o cloruro de sodio al 0,9%, 3 ampollas de NaHCO 50 mEq, 40 mEq de KCl, a una velocidad que supera la velocidad de mantenimiento de las infusiones intravenosas entre 1,5 y 2 veces. ^{Se monitorizan las concentraciones plasmáticas de K+.}

Se deben evitar los fármacos que aumentan las concentraciones urinarias de HCO (acetazolamida), ya que empeoran la acidosis metabólica y disminuyen el pH sanguíneo. Se deben evitar los fármacos que deprimen el centro respiratorio, ya que pueden causar hipoventilación, alcalosis respiratoria y disminución del pH sanguíneo.

La hipertermia puede tratarse con medios físicos, como el enfriamiento externo. Las benzodiazepinas se utilizan para las convulsiones. En pacientes con rabdomiólisis, la diuresis alcalina puede prevenir la insuficiencia renal.

Para acelerar la eliminación de salicilatos en pacientes con deterioro neurológico grave, insuficiencia renal o respiratoria y acidemia a pesar de otras medidas, así como con concentraciones plasmáticas de salicilatos muy elevadas [>100 mg/dL (>7,25 mmol/L) en sobredosis aguda o >60 mg/dL (>4,35 mmol/L) en sobredosis crónica], puede ser necesaria la hemodiálisis.